АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомия ногтя

Ногти относят к придаткам кожи, они по­крывают с тыльной стороны дистальные фа­ланги пальцев кисти. Наружная поверхность ногтевых пластинок гладкая, а внутренняя не­ровная из-за наличия продольно расположен­ных «гребешков» (роговых выступов), череду­ющихся с бороздками. Благодаря наличию роговых выступов и бороздок ногтевая плас­тинка плотно прилегает к ложу ногтя. В ногте различают тело, корень и четыре края: свобод­ный, скрытый и два латеральных (рис. 4-141, 4-142).

Паронихий — воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей. В большинстве случаев при паронихий гнойный экссудат скап-

Рис. 4-141. Схема анатомии ногтевой пластинки. 1 — кожа пальца, 2 — задний ногтевой валик, 3 — ногтевая кожица, 4 — луночка, 5 — тело ногтя (ногтевая пластинка), 6 — жёл­тая линия, 7 — свободный край, 8 — ногтевая бороздка, 9 — среднее поле, 10 — боковой ногтевой валик. (Из: Попов В.А., Воробьёв В.В. Панариций. — М., 1986.)

ливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию (рис. 4-143). Обращает на себя внимание нависание пора­жённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой (см. рис. 4-143, а). В некоторых случаях при глубоком паронихий гной прони­кает под ногтевую пластинку, отслаивая пос­леднюю в боковой или проксимальной части (см. рис. 4-143, б). При этом гнойный экссу­дат просвечивается через отслоённый край ногтя. Подрытый гноем край ногтевой плас­тинки теряет связь с ногтевым ложем. Даль­нейшее скопление гноя под ногтевой пластин­кой отслаивает её на всём протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

В зависимости от локализации гнойного очага при паронихий применяются клиновид­ные. П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Если гной распространился под ногтевую пластинку не на всём протяжении, а только в боковом или дистальном отделе, одновремен­но со вскрытием паронихия необходимо резе­цировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удале­ние ногтевой пластинки оставляет незащищён­ным ногтевое ложе.

Подногтевой панариций

Подногтевой панариций представляет собой скопление экссудата под ногтевой пластинкой, когда фиксация её к ложу утрачивается и она остаётся прочной лишь в проксимальном от­деле у матрикса (рис. 4-144).

Рис. 4-142. Схема сагиттального распи­ла ногтевой пластинки. 1 — свободный край ногтя, 2 — корень ногтя, 3 — эпони-хий, 4— паронихий субэпидермальный, 5 — паронихий в толще околоногтевого валика. (Из: Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений ки­сти.—Л., 1978.)

Основным симптомом является пульсирую­щая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Пол­ная секвестрация или удаление ногтевой плас­тинки оперативным путём создают необходи­мые предпосылки к выздоровлению.

Рис. 4-144. Скопление гноя при подногтевом панари­ции. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

При локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться ре­зекцией ногтевой пластинки (рис. 4-145).

Лишь при полном отслоении гноем ногте­вой пластинки необходимо удалить последнюю для полного дренирования гнойного очага.

При формировании гнойника под централь­ной частью ногтевой пластинки, как это бы­вает при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необхо­димо трепанировать ногтевую пластинку не­посредственно над скоплением гноя. Для это­го лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ног­тевой пластинки до вскрытия гнойного очага (рис. 4-146).

Отверстие расширяют до размеров гнойни­ка, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги.

При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдают при нагное­нии вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроко­нечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя (рис. 4-147).

Для удаления ногтя используют остроконеч­ные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаля­ют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки (рис. 4-148).

При тотальном поражении ногтевого вали­ка показана операция Какавелла (рис. 4-149).

Рис. 4-145. Операции при паронихии. а, б,

в — разрезы при паронихии, г — при эпонихии, д— при паронихии, распространившемся под ногтевую пластинку. (Из: Гостищев В.К. Опера­тивная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-146. Трепанация ногтевой пластинки при подног-тевом панариции. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гной­ная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-147. Клиновидная резекция ногтевой пластинки при подногтевом панариции. 1,2 — этапы операции. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-148. Удаление ногтевой пластинки при подногте­вом панариции. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Сухожильный панариций

Сухожильный панариций, как правило, по­ражает глубжерасположенные ткани и прежде всего сухожильные влагалища и сухожилия сги­бателей пальцев (рис. 4-150). Сухожилия раз­гибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Напряжённое, флюктуирующее сухо­жильное влагалище характерно для острого тендовагинита. Поражённый палец находится в состоянии лёгкого сгибания и имеет вид со­сиски. Пальпация пуговчатым зондом по ли­нии проекции сухожилий сгибателей вызыва­ет резкую болезненность. Уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция вла­галища: получение гноя свидетельствует о гной­ном тендовагините.

При вскрытии сухожильного влагалища лик­видируется напряжение тканей и создаются условия для благоприятного разрешения вос­палительного процесса. Однако не следует то­ропиться с иссечением набухшего сухожилия. Необходимо дождаться появления чёткой де­маркации, так как сократившийся проксималь­ный конец сухожилия после его пересечения может служить источником распространения инфекции на кисть.

При гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведёт к прогрессированию воспали­тельного процесса, сдавлению брыжейки су­хожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах и их некрозом. Поздно проведённое вмешательство приведёт к ликвидации воспалительного очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозв­ратно утрачена. Только ранним вскрытием су­хожильного влагалища можно предупредить омертвение сухожилия.

При сухожильных панарициях предложено много доступов, которые отличаются видом рассечения тканей, протяжённостью и лока­лизацией (рис. 4-151).

Рис. 4-149. Операция Канавелла. 1 — разрез кожи, 2, 3 — иссечение основания ногтя и ногтевого ва­лика, 4 — окончательный вид ногтя после операции. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирур--ия. — М., 1996.)

Рис. 4-150. Скопление гноя при сухожильном панариции.

(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия.— М., 1996.)

Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов.

Р. Клапп применял парные боковые разре­зы всех трёх фаланг пальцев и два парных раз­реза в дистальных отделах ладони.

Л.Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничить­ся двумя линейно-боковыми разрезами основ­ной фаланги и линейным разрезом в дисталь-ной части ладони.

Для лечения сухожильных панарициев пред­ложено множество разрезов по средней линии пальца на всём его протяжении, однако они оказались малоэффективными.

А. Канавелл предлагает при гнойном тен-довагините вскрывать сухожильное влагали-

Рис. 4-151. Типичные разрезы при сухожильном панари­ции. На II пальце кисти — по Клаппу, на III — по Рыжих-Фиш-ману, на IV — по Канавеллу, на V — по Гартлю. (Из: Гости­щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ще разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг. Для ревизии и дренирования слепо заканчиваю­щихся сухожильных влагалищ II—IV паль­цев автор рекомендует продолжить разрез на ладонь.

При любом методе вскрытия сухожильного влагалища после рассечения кожи и клетчат­ки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, ко­торое рассекают по длине кожного разреза (рис. 4-152).

Рис. 4-152. Вскрытие (а) и дренирование (б) синовиального влагалища. (Из: Гости­щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с воз­можностью распространения процесса на предплечье.

При гнойном тендобурсите лучевой синови­альной сумки её дистальный конец вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковы-ми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиаль­ной сумки вскрывают в нижней части пред­плечья (рис. 4-153).

Рис. 4-153. Разрезы при гнойном тендобурсите лучевой и локтевой сумок, а — по Фишману, б — по Канавеллу. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Разрез начинают на 2 см выше шиловидно­го отростка лучевой кости и ведут по передне-боковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клет­чатки и фасции сухожилие плечелучевой мыш­цы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок — кнутри. Обнажают наруж­ный край длинного сгибателя большого паль­ца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова—Парона, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчи­вают наложением контрапертуры с последую­щим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью проводят разрез длиной 6 см в дисталь-ной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Зах­ватив инструментом дренажную трубку, из­влекают её по образовавшемуся каналу, оста-

вив концы дренажа с обеих сторон предпле­чья. При отсутствии гноя в пространстве Пи­рогова—Парона следует нащупать пальцем сле­пой конец лучевой сумки и вскрыть её. После операции конечность иммобилизуют гипсо­вой лонгетой.

При гнойном тендобурсите локтевой синови­альной сумки сухожильное влагалище в его ди-стальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскры­вают разрезом кожи и клетчатки по всей дли­не наружного края возвышения V пальца с перевязкой и пересечением в некоторых слу­чаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раз­двигают тупыми крючками и находят напря­жённую синовиальную сумку, её вскрыва­ют, освобождают от гноя, рану дренируют. Л.Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пи­рогова—Парона с целью предотвращения скоп­ления гноя.

Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локте­вой кости и ведут по выступающему краю лок­тевой кости вверх на 8—10 см. После рассече­ния фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локте­вой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или за­жимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, анало­гичным предыдущему.

При тендовагините I пальца лучевую сино­виальную сумку вскрывают по Канавеллу по локтевой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продол­жают до проксимального конца возвышения I пальца. При гнойных затёках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лу­чевой стороны на уровне нижней трети пред­плечья.

При гнойных тендовагинитах V пальца ди­стальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным боковым разрезом по ладонной поверхности средней и основной фаланг. Область возвышения V пальца вскры­вают на всём протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова—Парона разрез может быть продолжен на предплечье. Так называе-

мую перекрёстную флегмону, которая пред­ставляет собой одновременно воспаление лок­тевой и лучевой синовиальных сумок, вскры­вают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожильных вла­галищ и синовиальных сумок.

Костный панариций

Костный панариций относится к числу се­рьёзных видов гнойного воспаления кисти и, как правило, развивается при переходе пато­логического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булаво­видную форму (рис. 4-154).

На рентгенограммах пальца, сделанных в 1-ю неделю заболевания, не удаётся выявить чёт­ких признаков деструкции кости. Рентгеноло­гические изменения кости определяются лишь к концу 2-й—началу 3-й недели. Это обстоя­тельство не должно служить основанием для промедления с повторным радикальным вме­шательством, во время которого необходимо провести тщательную ревизию кости и устра­нить все ткани, поддерживающие воспалитель­ный процесс.

При локализации воспалительного процес­са в области ногтевой фаланги чаще всего при­меняют дугообразные разрезы. При вовлече­нии в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы.

После рассечения кожи с клетчаткой и опо­рожнения гнойно-некротической полости про­водят тщательную ревизию фаланги. В зави­симости от характера поражения, наличия секвестрации (краевая, центральная или то-

тальная) выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или, в запу­щенном случае, — полное удаление поражён­ной фаланги.

Особо бережно нужно относиться к I паль­цу. При резекции фаланги необходимо стре­миться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При цент­ральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание пора­жённой кости острой ложечкой.

Суставной панариций

Суставной панариций — заболевание, ко­торое возникает после ранения межфаланго-вых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы по­крыты лишь тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу легко прони­кает в суставную щель (рис. 4-155).

Воспалённый сустав приобретает веретено­образную форму, тыльные межфаланговые бо­розды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом сус­таве.

При суставных панарициях на тыльной по­верхности пальца проводят два боковых па­раллельных разреза, которыми вскрывают сум­ку сустава с двух сторон и дренируют её (рис. 4-156).

В зависимости от степени вовлечения в про­цесс хрящевой и костной тканей их экономно резецируют. В послеоперационном периоде

Рис. 4-154. Скопление гноя при костном панариции. (Из:

Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия.- IVL 1996.)

Рис. 4-155. Скопление гноя при суставном панариции. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-156. Дренирование при суставном панариции.

Прямая (а) и боковая (б) проекции. (Из: Гостищее В.К. Опе­ративная гнойная хирургия. — М., 1996.)

обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых вос­палительных явлений.

Пандактилит

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых вынуждены при­бегать к его ампутации (рис. 4-157).

Причиной его возникновения является уз­кий и длинный раневой канал, который мо­жет образоваться при травме, нанесённой тон­ким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается», для развития внедрившейся в ткани пальца инфек­ции создаются благоприятные условия. Зна­чительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактили-та. По-видимому, в этих случаях имеет значе­ние хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования.

Даже при отсутствии подвижности в суста­вах I пальца сохраняется его важнейшая фун­кция —противопоставление другим пальцам кисти, но и экзартикуляцию II—V пальцев сле­дует делать лишь тогда, когда не остаётся на­дежды даже на их минимальную функциональ­ную пригодность.

Рис. 4-157. Скопление гноя при пандактилите. (Из: Гос­тищее В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей способ­ствуют успешному лечению пандактилита.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКЕ

Гнойные затёки и межмышечные флегмо­ны на задней поверхности бедра, находящиеся в ложе сгибателей, вскрывают продольными разрезами по латеральному краю двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) или по ходу полусухожильной мышцы {т. semitendinosus). Клетчаточное пространство, в котором нахо­дится седалищный нерв, обычно вскрывают в стороне от линии проекции нерва.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

При флегмоне переднего фасциального ложа голени, локализованной в паравазальной клет­чатке, разрез проводят по передней поверхно­сти средней трети голени на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тупо продви­гаются вглубь между передней большеберцо­вой мышцей и длинным разгибателем паль­цев. Здесь расположена паравазальная клетчатка, окружающая передний сосудисто-нервный пучок голени. Вскрыв гнойник и уда­лив гной, проводят дренирование.

При обследовании полости гнойника следу­ет осмотреть межкостную перегородку, исклю­чить возможность затёков гноя в глубокое зад-

13—1089

нее фасциальное ложе голени. Если через есте­ственные отверстия или через разрушенную гноем межкостную мембрану поступает гной, вскрывают и дренируют заднее фасциальное ложе голени. Разрез проходит по заднемедиаль-ному краю камбаловидной мышцы (т. soleus).

При межмышечной флегмоне трёхглавой мышцы, локализованной между камбаловид­ной и икроножной мышцами, разрез проводят в верхней трети задней поверхности голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку⁷, повер­хностную фасцию голени, расслаивают икро­ножную мышцу {т. gastrocnemius), проникают в полость гнойника, удаляют гной и дрениру­ют очаг.

Флегмоны глубокого заднего фасциального пространства голени вскрывают разрезом, проведённым в верхней или нижней половине голени. Для вскрытия флегмоны в верхней половине разрез кожи длиной 8—10 см прово­дят по внутренней поверхности голени на 2 см от внутреннего края большеберцовой кости. Для этого послойно рассекают кожу, подкож­ную клетчатку и поверхностный листок фас­ции голени. Внутреннюю головку икроножной мышцы {т. gastrocnemius) отодвигают кзади и по длиннику рассекают камбаловидную мыш­цу {т. soleus). Вначале рассекают её мышеч­ную часть, в глубине — сухожильную перемыч­ку, затем — вновь мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени, кото­рая представляет собой заднюю стенку глубо­кого фасциального пространства голени. Ос­торожно рассекают фасцию, удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходи­мости накладывают противоотверстия с учё­том локализации сосудов и нервов голени.

Флегмону, локализованную в нижней поло­вине голени, вскрывают разрезом по внутрен­ней поверхности голени, отступив на 1 см от внутреннего края большеберцовой кости. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку, поверхнос­тный листок фасции голени и обнажают сухо­жилие камбаловидной мышцы, которое оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глубо­кий листок фасции голени, который осторожно рассекают, и вскрывают глубокую флегмону.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ СТОПЫ

На тыле стопы кожно-фасциальные абсцес­сы и флегмоны локализованы в подкожной клет­чатке, расположенной между поверхностной и собственной фасциями стопы. Тыльные субфас-циальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2377 | Нарушение авторских прав