 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОСТЕОСИНТЕЗОстеосинтез — оперативное соединение отломков кости. Сопоставление отломков и удер- жание их в нормальном положении в большинстве случаев обеспечивают консервативными способами лечения переломов — гипсовой повязкой, лонгетой или скелетным вытяжением. В настоящее время оперативная ортопедия и травматология немыслимы без применения различных металлических и других внутренних фиксаторов и конструкций, а также аппаратов, обеспечивающих надёжное удержание отломков костей в заданном положении. Условно эти конструкции можно разделить на три группы: интрамедуллярные фиксаторы, накостные конструкции и компрессионно-дистрак-ционные аппараты. В 1892 г. английский хирург Лейн, а в 1902 г. бельгийский хирург А. Ламботт применили для соединения костных отломков (т.е. для остеосинтеза) металлические пластинки и винты. Способы соединения костных фрагментов в пределах перелома называют костным швом. Для соединения отломков кости можно использовать толстый кетгут, шёлк, проволоку, металлические пластинки с винтами, штифты из нержавеющего металла, костные трансплантаты и аппарат для компрессионного остеосинтеза. Виды остеосинтеза на примере переломов бедра представлены на рис. 4-92. В настоящее время обычно используют три способа соединения костей. 1. Накостный (экстрамедуллярный). 2. Внутрикостный (интрамедуллярный). 3. Компрессионно-дистракционный (с помощью аппаратов).
Рис. 4-92. Виды остеосинтеза при переломах бедра. 1 — скрепление фрагментов с помощью «русского замка» Склифософско- го, 2 — скрепление фрагментов проволокой или шёлковыми нитями (по Роджерсу), 3 — введение аутотрансплантата (гомотранс-плантата) в костномозговой канал (по Виммеру-Турнеру), 4 — остеосинтез по Чаклину, 5 — остеосинтез металлическим гвоздём, введённым в костномозговой канал. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И. Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.)
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Накостные, или экстрамедуллярные, способы, относящиеся к наиболее старым, включают (рис. 4-93): • фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлёй; • фиксацию отломков при помощи винтов (шурупов) и металлических пластинок Лэна. Современные конструкции для накостного ос-теосинтеза позволяют получить стабильное скрепление костных фрагментов и вести послеоперационный период без внешней иммобилизации. Техника. Для проведения накостного остео-синтеза обнажают фрагменты кости на протя- жении. Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов. Укладывают пластинку и прижимают её к кости костодержателем. Поочередно просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластинку винтами сначала лишь к одному фрагменту. Затем с помощью специального приспособления создают компрессию фрагментов и привинчивают пластинку к другому фрагменту (рис. 4-94). После этого компрессирующее устройство удаляют. После компрессионного накостного остеосинтеза нет необходимости в гипсовой иммобилизации.
Рис. 4-93. Накостные фиксаторы, а — ригидная пластинка, б — фигурные пластинки, в — пластинка Каплана-Антонова, г— гвоздь с накладкой. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
Рис. 4-94. Накостный остеосинтез бедренной кости пластинкой Лэна (а) и компрессионный остеосинтез (б). (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.) •2—1089
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В последнее время появились комбинированные (металлополимерные и полимерные) фиксаторы. При интрамедуллярном остеосин-тезе стремятся получить стабильное соединение костных отломков, освобождающее больного от послеоперационной гипсовой иммобилизации. Однако при ортопедических операциях это не всегда удаётся, так как часто приходится сочетать интрамедуллярный остео-синтез с экстрамедуллярной костной пластикой, обычно сопровождающейся дополнительной внешней фиксацией конечности. Интрамедуллярные фиксаторы отличаются по форме, длине и конструктивным параметрам. Это зависит от назначения фиксатора и возлагаемой на него роли. По форме и назначению их можно разделить на фиксаторы в виде штифта или винта, компрессионные и некомпрессионные фиксаторы. По форме сечения различают трёхлопастные, круглые, трёхгранные полые, штыковидные и уплощённые штифты. Все эти конструкции после сращения кости подлежат удалению, т.е. требуется ещё одна операция, в большинстве случаев достаточно простая, но иногда переходящая в серьезное вмешательство. Это послужило основанием для разработки штифтов, со временем подвергающихся рассасыванию с выведением продуктов распада из организма естественным путём. Эти штифты применяют в клинической практике, однако после такого остеосинтеза необходима гипсовая иммобилизация. Принцип интраме-дуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксатором, введённым в костномозговой канал. Проще всего это осуществить при операции на бедренной (через область большого вертела) и локтевой (через локтевой отросток) костях. На других костях для проведения фиксатора приходится производить в кости боковую перфорацию и через отверстие вводить не ригидный, а упругий фиксатор типа штифта Богданова или (при межвертельных и подвертель-ных переломах) Эндера. Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал металлических штифтов, прочно фиксирующих костные отломки (рис. 4-95). Техника. Разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав их концы, подбирают штифт соответствующих диаметра и длины. Затем ретроградным путём в
Рис. 4-95. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем при переломе бедра в средней трети, а— сопоставление отломков крючками, б — введение штифта через отверстие в вертельной ямке, в — стержень проведён в проксимальный и дистальный отломки бедра. (Из: Островерхое Т.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)
костномозговой канат проксимального отломка (примером служит остеосинтез бедра) вводят металлический проводник и перфорируют им большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и. установив на него штифт, забивают последний в проксимальный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивают и в дисталь-ный отломок. Чаще при остеосинтезе бедра штифт вводят ретроградно, т.е. сначала его забивают в проксимальный фрагмент снизу вверх (его конец выходит в мягкие ткани выше большого вертела), а после сопоставления отломков забивают его в обратном направлении в дистальный фрагмент. Большинство фиксаторов создаёт устойчивое соединение фрагментов костей за счёт соответствия диаметров фиксатора и костномозгового канала, т.е. плотного прилегания штифта к стенкам канала. Недостаток такого остеосинтеза — необходимость проведения двух операций: введения штифта и его извлечения после консолидации перелома. ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Если произошёл закрытый перелом, при невозможности одномоментного сопоставления отломков или иммобилизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Суть чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц, проведённых через кость и закреплённых в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены. Кроме того, этот метод позволяет менять положение костных отломков по отношению к оси кости. Таким путём можно ускорить заживление, удлинить конечность, устранить те или иные деформации. Главное преимущество этого метода — отсутствие необходимости дополнительной иммобилизации конечности. В настоящее время наиболее широко применяют серийно выпускаемые аппараты Или-зарова, Волкова—Оганесяна и Калнберза (см. рис. 4-79, 4-80). Действие аппарата Илизарова основано на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических кольцах. Действие ап- парата Волкова-Оганесяна основано на Х-образ-ном проведении спиц с закреплением в дугах. Для репозиции и фиксации костных отломков аппарат снабжён специальным репонирующим устройством, позволяющим в процессе компрессии или дистракции направленно изменять положение отломков. Монтаж компрессионно-дистракционного аппарата складывается из двух этапов — чрескостного проведения спиц и закрепления их в кольцах или дугах. При использовании кольцевых аппаратов добавляется ещё один элемент — установка соединительных стержней. При монтаже аппарата производят три основных действия. 1. Проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости. 2. Закрепление спицы в кольцах, обычно монтируют от двух до четырёх колец. 3. Установка соединительных стержней. Спицы должны быть хорошо и правильно заточены, чтобы при вращении они легко проникали через кортикальный слой кости, даже если он склерозирован. Нужно помнить, что при вращении спицы выделяется большое количество тепла, поэтому несоблюдение правильной методики процедуры приводит к образованию кольцевых некрозов с их последующим секвестрированием. Если нет электродрели с малым числом оборотов, проведение спицы осуществляют с периодическими остановками. Во избежание повреждения сосудов и нервов спицу нужно вводить с той стороны, где расположены крупные сосудисто-нервные пучки. Поскольку при совершении сгибательных и разгибательных движений в суставах соответствующие мышцы то удлиняются, то укорачиваются, для обеспечения свободы движений при проведении спиц нужно придерживаться следующих правил. • При проведении спицы через мышцы сги- бательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную — согнута. • При проведении спиц перед проколом кожи её следует максимально сдвинуть в направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата. Наложение этих аппаратов позволяет почти сразу после операции активно пользоваться конечностью.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3206 | Нарушение авторских прав |
