АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Костную пластику широко применяют в ортопедии и травматологии. Это одно из эф­фективных хирургических вмешательств, при­меняемых для исправления врождённых или приобретённых дефектов костей. Оно даёт хо­рошие результаты при лечении ложных суста­вов и замедленной консолидации переломов.

Показания. Костную пластику применяют при артродезе, стабилизирующих операциях на позвоночнике, замедленной консолидации пе­реломов, псевдоартрозе и др.

В клинической практике костный транс­плантат играет роль биологического стимуля­тора и «строительного» биологического мате­риала, а также выполняет механическую функцию, стабилизируя костные фрагменты. Существуют три основных способа костной пластики: аутопластика, гомопластика и гете­ропластика. При аутопластике материал берут у больного, а при гомопластике пересаживают кость, взятую у неинфицированного трупа, с предварительным консервированием транс­плантата. Гетеропластику осуществляют кост­ными штифтами, взятыми у крупного рогато­го скота. В костно-суставной хирургии придерживаются принципа компонентной пла­стики. Он базируется на установленном факте различной роли отдельных тканевых компонен­тов, отличающихся друг от друга по характеру пересаживаемых тканей, их судьбе и назначе­нию. В этом отношении компонентная плас­тика сходна с компонентной гемотрансфузи-ей, характеризующейся дифференцированным и целенаправленным применением каждого из компонентов крови. В настоящее время изу­чены и используются в клинической практике следующие компоненты скелета.

• Минерализованная (нативная) компактная кость, применяемая в виде ауто- и алло-трансплантата; наиболее прочный из био­логических пластических материалов.

• Для замещения полостей и дефектов исполь-

зуют фрагменты компактной кости в виде «щебёнки» или «вязанки хвороста», стимули­рующие образование кости путём индукции остеогенеза. С помощью трансплантации этого материала в костный дефект удаётся добиться полного восстановления кости на протяже­нии без каких-либо других мероприятий.

• Деминерализованный матрикс компактной

кости представляет собой нежизнеспособ-

ный денатурированный биологический ма­териал. Его использование с целью стаби­лизации или фиксации поражённых отде­лов скелета малоэффективно по причине его гибкости и эластичности.

• Губчатая кость (спонгиоза) в чистом виде

представляет собой освобождённый от кос­тного мозга материал — наиболее ценное пластическое средство аллогенного проис­хождения. Аутотрансплантацию спонгиозы целесообразно осуществлять вместе с кост­ным мозгом — дополнительным источником остеогенеза, а аллотрансплантацию — толь­ко в виде чистой спонгиозы, освобождён­ной от костного мозга, носителя антигенов.

• Суставной хрящ — один из немногих ткане­вых компонентов, допускающих аллотранс­плантацию в жизнеспособном состоянии. Его пересадка заканчивается истинным прижив­лением и сохранением в организме реципи­ента без реакции отторжения транспланта­та. Хрящ устойчив к инфекции, доступен консервации и пластичен.

• Костный мозг — один из основных источни-

ков остеогенеза. Аллотрансплантация костного мозга при костно-пластических операциях нецелесообразна, так как при консервирова­нии он быстро погибает, превращаясь в не-кротический жировой детрит, препятствую­щий ассимиляции трансплантата.

• Надкостница так же, как и костный мозг,

обладает собственной способностью к осте-огенезу. В свободных периостальных транс­плантатах остеогенез проявляется слабо, а при пересадке васкуляризированного пери­оста выражен хорошо. Поэтому чаще выпол­няют аутотрансплантацию периоста на пи­тающей сосудистой ножке или пересадку свободных лоскутов надкостницы, крово­снабжение которых восстанавливается бла­годаря микрохирургическим операциям — микроанастомозированию кровеносных со­судов. Первый из указанных способов пред­почтительнее, так как он проще и эффек­тивнее.

Различают следующие способы костной пла­стики.

• Декортикация.

• Костная пластика «скользящим» трансплан-

татом (операция Хахутова—Олъби).

• Интрамедуллярная костная пластика.

• Пересадка кости на питающей ножке (опе­рация Чаклина).

Пластика по типу «вязанки хвороста» по спо­собу Волкова, по способу Фемистера и по способу Гана —Кондивилла —Хантингтона.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА «СКОЛЬЗЯЩИМ» ТРАНСПЛАНТАТОМ ПО СПОСОБУ ХАХУТОВА-ОЛЬБИ

ДЕКОРТИКАЦИЯ

Декортикация — наиболее простой и дос­тупный метод экстрамедуллярной аутопласти­ки, направленный на сохранение как самого камбиального слоя надкостницы, так и его свя­зи с подлежащей костью.

Показание. Замедленная консолидация пе­реломов.

Техника. Послойно рассекают мягкие тка­ни до кости. Надкостницу рассекают Т- или Н-образно и не отслаивают. С помощью ост­рого долота отделяют её вместе с тонкими кор­тикальными пластинками. Затем костные пла­стинки вновь прикладывают вместе с надкостницей к кости и накладывают швы на мягкие ткани (рис. 4-85).

Делают продольный разрез и поднадкост-нично выделяют кость. Концы фрагментов кости выделяют из окружающих тканей и ос­вежают долотом или кусачками. На фрагмен­тах кости острым остеотомом или электропи­лой формируют два пластинчатых трансплантата: длинный (12-15 см) — на боль­шом фрагменте и короткий — на меньшем. Затем длинный трансплантат сдвигают на ме­сто короткого трансплантата, перекрывая зону ложного сустава. В оставшуюся часть дефекта укладывают короткий трансплантат. Костные пластинки укрепляют хромированным кетгу­том или костными штифтами (рис. 4-86).

Рис. 4-86. Костная пластика «скользящим» транспланта­том по способу Xaxymoea-Ольби. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Рис. 4-85. Декортикация. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Костно-надкостничные пластинки, сохраня­ющие связь с надкостницей и мягкими тканя­ми, — источник образования кости, способ­ствующий формированию костной мозоли. Декортикацию часто сочетают с одним из ви­дов устойчивого остеосинтеза.

Этот метод, несмотря на создание металло­конструкций для остеосинтеза, применяют довольно часто, особенно у детей и подрост­ков. Суть метода состоит во введении костно­го трансплантата в костномозговые каналы костных отломков. Раньше с этой целью ис­пользовали аутотрансплантат, теперь чаще — аллотрансплантат.

Техника. Разъединив фрагменты, трансплан­тат сначала почти полностью внедряют в кос-

тномозговой канал более длинного фрагмен­та. Затем выступающий конец трансплантата погружают в канал подведённого под углом другого фрагмента и располагают сопоставлен­ные костные отломки по оси конечности. С помощью секвестральных щипцов частично перемещают трансплантат в костномозговой канал короткого фрагмента кости (рис. 4-87).

фиксацию и создаёт наилучшие условия для регенерации кости. Такая операция даёт хоро­шие результаты не только при ложном суста­ве, но и при значительном дефекте кости.

При проведении операции необходимо со­блюдение двух требований.

1. Тщательная обработка отломков костей: под-надкостничное обнажение их концов, вскры­тие и расширение костномозговых каналов.

2. Восстановление оси конечности. Техника. Трансплантат для интрамедуллярного

введения забирают с периостом и эндостом. Его размер складывается из длины дефекта кости и длины участков, предназначенных для внедре­ния в глубину костномозгового канала на не­сколько сантиметров. В пределах этих участков периост соскабливают. Рядом с первым транс-

Рис. 4-87. Интрамедуллярная костная пластика. (Из: Мов-шович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М„ 1994.)

Преимущество интрамедуллярной костной пластики — отсутствие необходимости в по­вторной операции для удаления фиксаторов. Однако недостаточная прочность трансплан­тата вынуждает после операции долго осуще­ствлять гипсовую иммобилизацию конечнос­ти. Поскольку интрамедуллярный костный трансплантат мало влияет на репаративную регенерацию, применение этого метода при ложном суставе неэффективно.

ИНТРА-ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ЧАКЛИНУ

В 1932 г. В.Д. Чаклин предложил метод внут­ренней и наружной фиксации костных отлом­ков (интра-экстрамедуллярный метод), в ко­тором основным биологическим фактором регенерации кости выступает наружный транс­плантат, в то время как внутренний играет фиксирующую роль. Этот метод обеспечивает

Рис. 4-88. Интра-экстрамедуллярная костная пластика по Чаплину. (Из: Мовшович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

плантатом берут второй, более тонкий, для ук­ладки снаружи (экстрамедуллярный трансплан­тат). Экстрамедуллярный трансплантат берут с эндостом и губчатой тканью (рис. 4-88). Безнад­костничную часть интрамедуллярного транс­плантата вводят в костномозговой канал од­ного из отломков, а затем второй его свободный конец внедряют в костномозговой канал вто­рого отломка, при этом важно сохранить пра­вильное направление оси конечности. После этого долотом с каждого отломка на протяже­нии не менее 5 см сбивают тонкий кортикаль­ный слой. В это ложе укладывают тонкий ко-стно-надкостничный аутотрансплантат, которому придают исключительное значение как стимулятору образования костной мозоли. Важно, чтобы эндост интрамедуллярного трансплантата соприкасался с внутренней по­верхностью наружного трансплантата. Наруж­ную костную пластинку фиксируют циркуляр­ными кетгутовыми швами.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ТИПУ «ВЯЗАНКИ ХВОРОСТА» ПО ВОЛКОВУ

М.В. Волков при наличии костного дефекта предложил способ костной пластики несколь­кими пластинками аллотрансплантатов по типу «вязанки хвороста».

Техника. В соответствии с размером и фор­мой костного дефекта готовят несколько (5—8) пластин аллокости с таким расчётом, чтобы

Рис. 4-90. Костная пластика по Фемистеру. (Из: Юмашев Г.Ю. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

Рис. 4-89. Костная пластика по типу «вязанки хвороста» по Волкову. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

после введения в костномозговой канал эти пластины углубились на 3—6 см. Ввести их нужно плотно, до заклинивания. Такие же пла­стины укладывают вокруг кости и крепко свя­зывают кетгутовыми нитями. Пластины долж­ны плотно прилегать друг к другу (рис. 4-89). Вокруг трансплантатов плотно ушивают окру­жающие мышцы. Операцию заканчивают на­ложением гипсовой повязки.

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ФЕМИСТЕРУ

Показания. Замеленная консолидация пере­лома и образование ложного сустава.

Техника. Обнажают область ложного суста­ва. Рубцы и надкостницу рассекают вместе, поднадкостнично освобождают место перело­ма, в промежуток между рубцово-поднадкост-ничной тканью и обработанным кортикальным

слоем укладывают костную губчатую пластин­ку или «щебёнку», взятую из крыла подвздош­ной кости (рис. 4-90).

ОПЕРАЦИЯ ГАНА-КОНДИВИЛЛА-ХАНТИНГТОНА

Показания. Дефекты большеберцовой кости Раньше наиболее распространёнными опе­рациями для ликвидации дефекта большебер­цовой кости были операция Гана и её моди­фикации. Применение свободной костной пластики при этой патологии обычно регла­ментируется большими втянутыми рубцами, поэтому прибегали к ней крайне редко. Прин­цип операции Гана состоит в перенесении опорной функции голени на малоберцовую кость. Первоначально автор предложил пере­мешать лишь проксимальный конец малобер­цовой кости (после её остеотомии ниже голов­ки) и внедрять его в верхний фрагмент больше-берцовой кости. Кондивилл дополнил операцию перемещением дистального конца малоберцовой кости (после надлодыжечной ос­теотомии) в нижний фрагмент большеберцо­вой, а Хантингтон разделил операцию на два этапа.

• Первый этап — двумя разрезами в верхнем

отделе голени по передней и наружной по­верхностям обнажают верхние концы боль-шеберцовой и малоберцовой костей. Дела­ют остеотомию последней и перемещают конец кости позади группы мышц к боль-шеберцовой кости, с которой её соединяют, погрузив в метафиз и скрепив винтами или (как предлагали первоначально) проволокой (рис. 4-91). Накладывают циркулярную гип­совую повязку.

• Второй этап производят после сращения отлом-

ков в проксимальном отделе. Этот этап анало-

Рис. 4-91. Операция Гана-Кондивилла-Хантингтона.