 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диагностические показания1. Необходимость длительного и частого 2. Необходимость рентгенологического исследования полостей сердца для измерения давления. 3. Необходимость рентгенологического исследования проходимости и установления типа ветвления сосудов (лёгочных артерий, подвздошных, полых, почечных и печёночных вен). 4. Установление необходимости дальнейшего инструментального исследования. Лечебные показания
1. Необходимость в длительной многокомпонентной инфузионной терапии. 2. Необходимость в многократной внутривенной инфузии лекарственных средств при недоступности периферических вен (обширные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.). 3. Введение препаратов, вызывающих раздражение стенки периферических вен (например, гипохлорита натрия). 4. Необходимость парентерального питания. 5. Необходимость постоянного биохимического контроля. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Синдром верхней полой вены (нарушение • Синдром Педжета—Шреттера (острый тром- боз подключичной вены). • Нарушения свёртывающей системы крови. • Локальные воспалительные процессы в мес- тах катетеризации вены. • Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой лёгких. • Двусторонний пневмоторакс. • Травмы в области ключиц. Первые пять пунктов считают противопоказанием для катетеризации только подключичной вены. ТЕХНИКА Этапы канюлирования магистральных вен • Пункция магистральной вены из выбранной точки (рис. 4-26). • Снятие шприца.
Рис. 4-26. Доступы при катетеризации подключичной вены. 1 — Иоффа (1965), 2— Моргана-Харкинса (1972), 3 — Аубаниака (1952), Уилсона и соавт. (1962), 4 — Тофил-да (1969), 5 — Джеймса-Майера (1973), 6 — Хаапаниеми-Слетиса (1974). (Из: Роузен М. Чрескожная катетеризация центральных вен. — М., 1986.) • Введение в просвет иглы лески-проводника. • Извлечение иглы. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены Существует два оперативных доступа пунк-ционной катетеризации v. subclavia. Точка Аубаниака — подключичный доступ. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу (рис. 4-27). Медицинская сестра обрабатывает 5% раствором йода переднюю и боковую поверхности шеи, надплечье, подмышечную впадину, переднебоковую поверхность грудной клетки на стороне операции до уровня соска молочной железы. Затем йод смывают спиртом. Врач располагается у головного конца стола. Техника • Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вво- дят 0,5% раствор новокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть
Рис. 4-27. Схема чрескожной пункции подключичной вены по Сельдингеру. а— пункция вены, б— введение проводника через иглу в вену, в — извлечение иглы по проводнику из вены, г — введение катетера по проводнику в вену, д — извлечение проводника из катетера, е — инфузия раствора через катетер в вену. (Из: Неотложная хирургическая помощь при травмах / Под ред. Б.Д. Комарова. — М., 1984.) ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина. Иглу извлекают. • Толстой острой иглой (например, иглой Дюфо), ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1—1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают. • В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7—10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направле- нии. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие. • В иглу лёгкими вворачивающими движения- ми до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха. • Катетер соединяют с инфузионной систе После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый гепариновый замок), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений. Точка Иоффа — надключичный доступ. Положение больного и врача, как при подключичном доступе. Техника. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
Особенности чрескожной пункционной катетеризации подключичной вены у детей У детей младшего возраста рекомендован подключичный доступ по Моргану—Харкинсу. Пункцию производят и у новорождённых. Предпочтительна левая сторона; можно выполнять пункцию и справа. Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вдоль туловища. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Под позвоночный столб подкладывают свёрнутое полотенце, чтобы увеличить пространство между ключицей и I ребром за счёт приподнимания области ключицы. Положение оперирующего стоя со стороны пункции. Анатомические ориентиры — середина нижнего края ключицы, яремная вырезка (вместо этих ориентиров можно использовать треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Проводить катетеризацию следует в условиях операционной. Новорождённого иммобилизуют и принимают меры для профилактики избыточных потерь тепла. Место пункции — непосредственно под серединой ключицы. Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже по направлению к голове. Затем шприц с иглой поворачивают кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вену. Иглу вводят позади ключицы параллельно фронтальной плоскости тела. В шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение. Если кровь в шприце не появилась, иглу осторожно извлекают до подкожной жировой клетчатки и только после этого попытку венепункции повторяют несколько в ином направлении. Во время удаления шприца в нём поддерживают небольшое разрежение, потому что конец иглы может при этом попасть в вену. После введения катетера для определения его расположения и исключения пневмоторакса выполняют рентгенографию. Детям до 3 лет пункцию лучше делать под наркозом, а старше — под местной анестезией. Побочные явления и возможные осложнения • При длительном пребывании катетера в вене на нём возможно образование тромбов, которые либо сами отрываются, либо «сцеживаются» с катетера при его извлечении. Это часто вызывает микроэмболию ветвей лёгочной артерии с соответствующей клиникой. • В месте травматизации стенки вены иглой и катетером всегда бывают явления тромбофлебита. • Ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры приводит к развитию пневмоторакса. • При ошибочной пункции и катетеризации плевральной полости инфузионные лекарственные вещества поступают в большом количестве в плевральную полость, что ухудшает состояние больного, так как инфузи-онная терапия не проводится, а введённый в плевральную полость раствор сдавливает лёгкое. • Если ошибочно пунктируют подключичную артерию, образуется гематома, сдавливающая соседние органы. • При использовании чрезмерно длинного ка- тетера его конец может достигать лёгочной артерии или травмировать стенку сердца вплоть до её прободения, это может сопровождаться внезапно возникающими болями за грудиной, появлением экстрасистол, шума, соответствующих изменений на ЭКГ и рентгенограмме. В качестве экстренной помощи необходимо удалить катетер. • Во время извлечения катетера его часть мо- жет отломиться и стать эмболом. • При отсутствии герметичности между каню- лей катетера и инфузионной системой или выпадении заглушки происходит засасывание воздуха. Чаще всего такая эмболия бывает массивной и имеет неблагоприятный исход. Пункционная катетеризация бедренной вены Катетеризация бедренной вены по Даффи Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжёлыми осложнениями, поэтому её следует применять только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лёжа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, приподнимают паховую область, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Положение оперирующего со стороны пункции лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Бед-
ренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации (рис. 4-28). Вена расположена медиальнее артерии. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии. Место пункции у взрослых - на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Остриё иглы помещают в место пункции на коже (1), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения 1 в положение 2). Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20-30° (из положения 2 в положение 3) и вводят иглу Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см. После попадания в вену вводят катетер. Пункцию у детей производят у медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Метод катетеризации тот же, что и у взрослых, только шприц с иглой располагают под меньшим углом (10-15°) к поверхности кожи, так как вена у детей находится более поверхностно. Катетеризация бедренной вены по Хону и Ламберу Данный способ - модификация методики катетеризации Сельдынгера по проводнику Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лежа на спине Под ягодицы подкладывают подушку чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Место пункции - медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребёнка приблизительно на 2 см ниже паховой связки). Остриё иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой немного разворачивают кнаружи. После этого шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15°. Для определения момента попадания в вену в шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение. Через иглу в вену вводят нейлоновую нить или проводник. Место пункции на коже с помощью кончика скальпеля расширяют на 1-2 мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно пройти через кожу Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоновую нить (или проводник) и нить вместе с катетером вводят на необходимое расстояние Нить (или проводник) удаляют. Положение катетера контролируют при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2049 | Нарушение авторских прав |
