АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глубокие флегмоны стопы

При глубоких флегмонах наибольшую опас­ность представляют флегмоны, локализован­ные в срединном подапоневротическом про­странстве, так как они имеют тенденцию распространяться в глубокое заднее клетчаточ-ное пространство голени. Использование сре­динного разреза не обеспечивает полного дре-

нирования гнойного очага, так как происхо­дит смыкание краёв разреза плотного подо­швенного апоневроза, что приводит к наруше­нию оттока гноя. Вскрытие подошвенных флегмон проводят в основном боковыми раз­резами по Делорму, которые располагаются по медиальному или по латеральному краю свода стопы, в зависимости от того, где более выра­жены явления отёка (рис. 4-161).

Рис. 4-161. Вскрытие глубоких флегмон подошвы, а —

линии разрезов, применяемых при вскрытии глубоких флег­мон подошвы по Делорму; б — медиальный разрез подошвы и голени (по Войно-Ясенецкому): 1 — икроножная мышца, 2 — камбаловидная мышца, 3 — задняя большеберцовая мышца, 4 — медиальная лодыжка, 5 — задние большебер-цовые артерия, вены и нерв, 6 — подошвенные артерия и вены, 7 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы, 8 — подошвенный апоневроз. (Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)

Для вскрытия глубоких флегмон стопы Де-лорм предложил проводить разрезы по линии проекции медиальной и латеральной апонев-ротических перегородок. Для их определения проводят поперечную линию (пяточную) на уровне заднего края медиальной лодыжки, т.е. на 4—5 см кпереди от заднего края пят­ки (см. рис. 4-161).

Для вскрытия латерального канала разрез производят от середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому про­межутку. Как правило, вначале проводят внутренний разрез по линии, проведённой

от середины расстояния медиальной части пяточной линии к первому межпальцевому промежутку. При данном разрезе необходимо остерегаться повреждения внутреннего подо­швенного нерва {п. plantaris medialis).

Осложнения глубоких флегмон стопы

В тех случаях, когда по ходу паравазальной клетчатки, окружающей наружную артерию подошвы {a. plantaris lateralis) и её анастомоз с тыльной артерией стопы {a. dorsalis pedis), гной проникает на тыл стопы, гнойный затёк вскры­вают отдельным разрезом на тыле стопы.

Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасци-альное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, медиального лодыжечно-го канала и глубокого фасциального ложа го­лени (см. рис. 4-161). Разрез продолжают кза­ди по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и ведут кверху до границы средней и нижней трети голени. Послойно рассекают кожу, подошвенный апо­невроз, расслаивают волокна короткого сги­бателя пальцев, вскрывают лодыжковый канал (canalis malleolaris) и у нижнего края канала пересекают мышцу, отводящую большой па­лец {т. adductor hallucis). Отслаивают сухожиль­ную часть камбаловидной мышцы (т. soleus) и по ходу сосудисто-нервного пучка рассека­ют глубокий листок фасции голени, проникая в глубокое фасциальное ложе голени. Попыт­ки ограничиться вскрытием флегмоны глубо­кого подапоневротического пространства по­дошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскры­тию лодыжкового канала {canalis malleolaris), приводят к некрозу сухожилий сгибателей сто­пы в нём вследствие гнойного воспаления си­новиальных влагалищ. Гнойную рану дрени­руют.

При распространении гнойных затёков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскрывают, продолжая этот разрез кверху. Удалив гной и обследовав полость паль­цем, определяют необходимость наложения контрапертуры через разрез, проведённый по наружному краю апоневроза подошвы соответ­ственно латеральному краю срединного подо­швенного пространства.

Костные нагноения были известны ещё в глубокой древности и упоминаются в сочине­ниях Гиппократа, Целъса, Галена и др. Термин «остеомиелит» был предложен в 1831 г. Рейно.

Остеомиелит означает воспаление костного мозга, однако в настоящее время этот термин трактуется значительно шире и применяется для обозначения гнойного поражения всех составных частей кости: периоста, компактной кости и кос­тного мозга. Чаще всего заболевание распростра­няется гематогенным путём, а возбудителем ос­теомиелита является золотистый стафилококк.

При остеомиелите существуют два взаимно противоположных процесса со стороны кости: некроз костной ткани с образованием секвес­тров и процессы репарации костной ткани вок­руг секвестров.

Секвестры бывают кортикальные, централь­ные, тотальные и концевые. Любой из пере­численных видов секвестров может быть зак­лючен в секвестральной костной капсуле, которая образуется со стороны сохранившей­ся надкостницы. Секвестральная капсула, кро­ме секвестров, содержит ещё и гной. Лечение гнойного остеомиелита может быть только оперативным, и вопрос стоит только о харак­тере самой операции (рис. 4-162).

Если это дети до 12—14 лет, то у них опера­ция может ограничиться наложением многочис­ленных микроостеоперфораций для декомпрес­сии костномозгового канала и внутриочагового введения антибиотиков.

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ

У больных старше 12—14 лет операции вы­бора при хроническом гематогенном остеоми­елите — трепанация кости и секвестрэктомия.

Секвестрэктомия была предложена впервые в 1919 г. американским хирургом В. Орром.

Техника. Операцию большей частью произ­водят под жгутом, наложенным на больную конечность. Кость обнажают согласно проек­ции остеомиелитического процесса на всём протяжении участка поражения. С надкостни­цей обращаются очень бережно, причём рас­секают её продольно и сдвигают распатором Фарабёфа в стороны насколько это необходи­мо для операции. Остеотомом сбивают пере­днюю стенку секвестральной коробки. Секве­стры удаляют кюреткой или секвестральными щипцами. Очень важно, чтобы не было кар­манов и слепых разветвлений полости. Со сте­нок полости ложкой Фолъкманна тщательно удаляют грануляции до появления кровоточа­щей костной ткани. Необходимо предохранять от повреждения эпифиз и ростковую зону. Желательно, чтобы форма костной полости приближалась к ладьевидной, в последующем это улучшает условия её пломбирования или пластики. При секвестрэктомии необходимо помнить о возможности возникновения в пос­леоперационном периоде такого осложнения, как патологический перелом в области трепа­нации кости.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2467 | Нарушение авторских прав