АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Прочитайте:
  1. A- Самое верхнее, дистальное и нефорсированное положение суставных головок нижней челюсти в суставных ямках
  2. A- Язычных буграх премоляров и моляров нижней челюсти
  3. E) перелома конечностей
  4. I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  5. II. Органосохраняющие операции
  6. III. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии.
  7. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
  8. IX. Операции при острой эмпиеме плевры и
  9. S: Из слияния селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен образуется ### вена
  10. S: Исходное положение сегментов конечностей ребенка при выявлении симптома

ФЛЕГМОНЫ ПОДДЕЛЬТОВИДНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Флегмоны подделътовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дель­товидной мышцы (т. dehoideus). Следует по­мнить, что разрезы по заднему краю дельтовид­ной мышцы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва {п. axillaris).

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из под-дельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) и т.д.

Флегмону переднего фасциального ложа вскрывают кпереди от внутренней и наружной


межмышечных перегородок, через ложе дву­главой мышцы, где наиболее часто локализу­ется флегмона. При локализации абсцесса в околокостной клетчатке необходимо произве­сти расслоение мышцы до кости (рис. 4-120).

Рис. 4-120. Типичные разрезы при гнойных заболевани­ях верхних конечностей, а — передняя поверхность: 1 — переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 — доступ при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 — доступ при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флег­монах. 4 — разрезы по Канавеллу для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 — доступ по Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны,

6 — разрез при флегмоне латерального фасциального ложа,

7 — разрезы при флегмоне локтевого сосудистого влагали­ща, 8 — проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проек­ция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии; б — задняя поверхность: 1 — доступ к верхней трети локтевой и лучевой костей, 2 — доступ к верхней и средней трети зад­ней поверхности лучевой кости, 3,4 — разрезы для вскры­тия флегмон заднего фасциального ложа, 5 — разрез при тыльной межкостно-межмышечной флегмоне. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия.— М., 1996.)

Флегмоны и абсцессы заднего фасциально­го ложа, локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учиты­вая топографию лучевого нерва. При локали­зации флегмоны в нижнем отделе применяют задний доступ через трёхглавую мышцу. В вер­хней трети плеча заднюю флегмону вскрыва­ют разрезом, проведённым соответственно



 


 


проекции наружной плечевой борозды начи­ная его над дельтовидной мышцей. В нижней трети плеча заднюю флегмону вскрывают сре­динным разрезом, который начинают на гра­нице нижней и средней трети плеча и продол­жают до горизонтальной линии, проведённой на 3—4 см выше локтевого отростка.

ФЛЕГМОНА ЛОКТЕВОЙ ЯМКИ

Флегмону локтевой ямки, которая чаще бывает вторичной, вскрывают срединным раз­резом.

ФЛЕГМОНЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В области предплечья флегмоны чаще ло­кализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств и их сообщения с клетчаточными пространствами кисти и плеча различают следующие флегмо­ны предплечья.

1. Флегмоны переднего фасциального ложа:
поверхностная субфасциальная флегмона,
расположенная между собственной фасци­
ей предплечья и поверхностными сгибате­
лями; межмышечная ладонная флегмона
предплечья (флегмона средней клетчаточной
щели); флегмона пространства Пирогова—
Парона;
ладонная межкостно-мышечная
флегмона.

2. Флегмона заднего фасциального ложа: меж­
мышечная флегмона разгибателей предпле­
чья; тыльная межкостно-мышечная флегмо­
на; флегмона наружного фасциального ложа.
Межмышечная ладонная флегмона предпле­
чья распространяется по ходу клетчаточной
щели, расположенной между поверхностным
и глубоким сгибателями пальцев и сгибателя­
ми большого пальца, и по клетчатке, окружа­
ющей срединный нерв, распространяется вверх
до места деления плечевой артерии в локтевой
ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо
в заднее фасциальное ложе. Флегмона может
быть вторичной при распространении гноя из
срединного ладонного пространства по ходу
срединного нерва или из локтевой ямки по ходу
срединного нерва и межкостных сосудов или
фасциального сосудистого влагалища плечевой
артерии. Ладонная межкостно-мышечная флег-


мона по ходу межкостной артерии может рас­пространяться на тыл предплечья — в тыль­ное межкостно-мышечное клетчаточное про­странство.

В зависимости от локализации гнойного очага избирают тот вид разреза, который обес­печит возможность эвакуации гноя и дрени­рования клетчаточных пространств. Продоль­ные разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков.

Межмышечную ладонную флегмону вскры­вают разрезом по средней линии предплечья между лучевым сгибателем запястья (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцей {т. palmaris longus). Мышцы раздвигают в сто­роны и проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обсле­дуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затёков. Гнойный затёк мо­жет распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через меж­мышечный промежуток между глубоким сги­бателем пальцев и сгибателями большого паль­ца. При наличии глубокого затёка следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателя­ми предплечья.

При вскрытии флегмоны пространства Пи­рогова—Парона применяют разрезы по Кака­веллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который на­чинают на 1,5—2 см выше шиловидного отро­стка и, избегая повреждения сосудисто-нервно­го пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см про­водят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не по­вреждая сосудисто-нервный пучок, прони­кают в пространство Пирогова—Парона. Дре­нажную трубку проводят в поперечном направлении.

Срединный разрез по Войно-Ясенецкому обеспечивает максимально полное вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны. Недостатком этого доступа являет­ся то. что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмо­ны; кроме того, один разрез не всегда обеспе­чивает хорошие условия дренирования, необ-



 


 


ходимо наложение контрапертуры. Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путём и обеспе­чивает хорошие условия дренирования. Разре­зы проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов Канавелла при вскрытии флегмоны пространства Пиро-гова—Парона) с последующим проникновени­ем в межкостно-мышечную щель.

При тщательном обследовании клетчаточ-ного пространства можно выявить гнойные затёки. Наиболее опасны затёки на тыл пред­плечья в тыльное межкостно-мышечное про­странство или затёки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.

Заднеюю (тыльную) межкостно-мышечную флегмону вскрывают по средней линии разги-бательной поверхности предплечья в средней трети.

Флегмону латеральной паравазальной клет­чатки (по ходу лучевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекционной линии лучевой артерии.

Флегмону медиальной паравазальной клет­чатки (по ходу локтевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции локте­вой артерии. Проникают в локтевой канал че­рез промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают за­тёки и дренируют.

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

Локализация флегмон кисти и пути распро­странения гнойных процессов представлены на рис. 4-121, 4-122.

Флегмоны тыльной поверхности кисти

Флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (подсухожильные), вскрывают линейными раз­резами в месте наиболее выраженной припух­лости, гиперемии и флюктуации. Линия раз­реза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, для того чтобы не возникло сращений кожи со скользящим ап­паратом кисти. В противном случае рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей, значи­тельно ограничат их функцию.


Рис. 4-121. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти (а) и возможные пути распростране­ния процесса при комиссуральной флегмоне (б), а: 1 —

подкожная флегмона, 2 — ладонная надсухожильная флег­мона, 3— подсухожильная флегмона, 4 — флегмона возвы­шения I пальца, 5— флегмона возвышения V пальца, 6 — подкожная флегмона тыла кисти, 7 — подфасциальная флег­мона тыла кисти; б: 1 — в подладонный апоневроз, 2, 4 — в срединное ладонное пространство, 3 — в область возвыше­ния V пальца, 5 — по ходу червеобразных мышц, 6 — по ходу сосудов пальцев, 7 — в подкожную клетчатку. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти. В зависимости от локализации воспалитель­ного процесса предложено несколько видов опе­ративного вмешательства (см. рис. 4-122, 4-124).

Флегмоны срединного ладонного пространства

Поверхностные флегмоны срединного ла­донного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по её средней ли­нии. Рассекают кожу и апоневроз. Некротизи-рованный апоневроз необходимо иссечь в пре­делах здоровых тканей.



 



Рис. 4-122. Пути распространения процесса при мозольном абсцессе (поперечный срез). 1 — в

межкостную щель, 2 — в срединное ладонное про­странство, 3 — в сухожильные влагалища, 4 — в клет­чатку тыла кисти, 5 — мозольный абсцесс. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)


Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ла­донного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреж­дения ладонных артериальных дуг. При необ­ходимости можно прибегнуть к перевязке со­судов кетгутом.

Метод Излена

Дистальные межпальцевые разрезы при флег­монах срединного ладонного пространства ре­комендует применять Излен (рис. 4-123, а, б).

Недостаток дистальных разрезов заключает­ся в отсутствии достаточных условий для отто­ка гнойного отделяемого, особенно при лока­лизации некротического очага в проксимальной части ладони.

Метод Войно-Ясенецкого

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскры­вать флегмоны срединного ладонного про­странства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глу­бокое срединное пространство и с целью ре­визии — на тыльную сторону первого межпя­стного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

Метод Канавелла

А. Канавелл предложил два способа вскрытия флегмон срединного ладонного пространства в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса (см. рис. 4-123, а).

Линейный разрез длиной 3—4 см рекомен­дуют проводить на уровне головок пястных


Рис. 4-123. Разрезы, применяемые для вскрытия флег­мон ладони, флегмоны возвышения I пальца и средин­ного ладонного пространства, а: 1 — разрез по Излену, 2 — по Канавеллу, 3, 4 — по Войно-Ясенецкому; б: 1 — раз­рез по Излену, 2 — по Пику (пунктиром обозначена проек­ция пространства на коже ладони); в: разрез по Канавеллу (пунктиром обозначен разрез для вскрытия флегмоны, рас­пространившейся на предплечье). (Из: Гостищев В.К. Опе­ративная гнойная хирургия. — М., 1996.)



 


 


костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При не­обходимости параллельно первому проводят второй разрез для достижения лучшего дрени­рования.

При тяжёлых флегмонах срединного ладон­ного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы, автор рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном про­странстве, но и эвакуировать гной из простран­ства Пирогова-Парона после рассечения ладон­ной поперечной связки запястья.

Флегмоны возвышения V пальца

Флегмоны фасциально-клетчаточного про­странства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскры­вать линейным разрезом в месте наиболее выра­женной флюктуации и гиперемии. После опо­рожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать (рис. 4-124).

Рис. 4-124. Разрезы, применяемые для вскрытия (а) и дренирования (б) флегмон возвышений I и V пальцев.

(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Флегмоны возвышения I пальца

При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться поврежде­ния ветви срединного нерва, пересечение ко­торой значительно ограничит функцию кисти.

Излен рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3—4 см, проходящий по первой


межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проника­ют по межкостной мышце в пространство воз­вышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функциональ­но выгодном положении с некоторым отведе­нием I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отгра­ничивающей возвышение I пальца от средин­ной части ладони. Протяжённость разреза за­висит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно ниж­няя граница разреза не доходит на 2—3 см до дистальной поперечной кожной складки запя­стья. После рассечения кожи и клетчатки даль­нейшие манипуляции осуществляют тупым пу­тём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

U-образная флегмона кисти

При U-образной флегмоне кисти с проры­вом гноя в пространство Пирогова-Парона дре­нируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона (рис. 4-125).

Рис. 4-125. Проточно-промывное дренирование при U-об­разной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона. а — места разрезов, б —дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев и пространства Пи­рогова-Парона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)



 


 


Комиссуральные флегмоны

Воспалительный процесс возникает и лока­лизуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответству­ющих межкостных промежутков. Разрез дли­ной около 2—3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать до­полнительный разрез в соседнем комиссураль-ном пространстве (рис. 4-126).


При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в про­ксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можно вскры­вать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у осно­вания пальца в соответствующем комиссураль-ном пространстве (рис. 4-128).

Рис. 4-128. Разрезы для вскрытия и дренирования мо­зольного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гной­ная хирургия. — М., 1996.)


 


Рис. 4-126. Вскрытие (а) и дренирование (б) комиссураль-ной флегмоны кисти. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

В случаях распространения воспалительно­го процесса через комиссуральные простран­ства на тыльную поверхность кисти необходи­мо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки (рис. 4-127).

Рис. 4-127. Дренирование комиссуральной флегмоны на тыльной поверхности кисти. (Из: Гостищев В.К. Опера­тивная гнойная хирургия. — М. 1996.)


ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Хирургические и функциональные особенности анатомии кисти

Развитие и клиническое течение панари­ция в значительной степени определяются анатомическими и функциональными особен­ностями пальцев кисти. Ладонная поверхность кисти содержит больше подкожной жировой клетчатки, чем тыльная. На ладонной повер­хности кисти отсутствует подкожная фасция, а соединительнотканные перемычки, идущие в перпендикулярном направлении от сосоч-кового слоя кожи вглубь, образуют здесь мно­гочисленные ячейки. В области ногтевой фа­ланги они вплетаются в надкостницу, в области средней и основной фаланг — в стен­ку сухожильного влагалища, а на ладони — в ладонный апоневроз. Вертикальные стенки образуют существенное препятствие для рас­пространения гнойного процесса по плоско­сти, но создают благоприятные условия для



 


 


проникновения инфекции вглубь: в поднад-костничное пространство и костное вещество фаланги. В области межфаланговых складок подкожная клетчатка теряет ячеистость и об­разует сплошной тяж, срастающийся с кожей, что препятствует переходу воспалительного процесса с одной фаланги на другую.

На тыльной поверхности пальцев подкож­ная клетчатка развита, служит защитным сло­ем для глубжележащих сухожилий, сосудов и нервов. Соединительнотканные волокна рас­положены в ней параллельно поверхности кожи и не препятствуют распространению отёка в этой плоскости.

На коже кисти имеется множество линий и складок, расположенных преимущественно в поперечном направлении. Поперечные кожные складки ладонной и тыльной поверхностей кисти заканчиваются в так называемых нейт­ральных линиях, где кожный покров при сги­бании и разгибании пальцев не подвергается действию растягивающих сил «нейтральных» линий (рис. 4-129).


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 6375 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)