 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙФЛЕГМОНЫ ПОДДЕЛЬТОВИДНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА Флегмоны подделътовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы (т. dehoideus). Следует помнить, что разрезы по заднему краю дельтовидной мышцы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва {п. axillaris). ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из под-дельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) и т.д. Флегмону переднего фасциального ложа вскрывают кпереди от внутренней и наружной межмышечных перегородок, через ложе двуглавой мышцы, где наиболее часто локализуется флегмона. При локализации абсцесса в околокостной клетчатке необходимо произвести расслоение мышцы до кости (рис. 4-120).
Рис. 4-120. Типичные разрезы при гнойных заболеваниях верхних конечностей, а — передняя поверхность: 1 — переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 — доступ при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 — доступ при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах. 4 — разрезы по Канавеллу для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 — доступ по Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны, 6 — разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 — разрезы при флегмоне локтевого сосудистого влагалища, 8 — проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проекция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии; б — задняя поверхность: 1 — доступ к верхней трети локтевой и лучевой костей, 2 — доступ к верхней и средней трети задней поверхности лучевой кости, 3,4 — разрезы для вскрытия флегмон заднего фасциального ложа, 5 — разрез при тыльной межкостно-межмышечной флегмоне. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия.— М., 1996.) Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа, локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая топографию лучевого нерва. При локализации флегмоны в нижнем отделе применяют задний доступ через трёхглавую мышцу. В верхней трети плеча заднюю флегмону вскрывают разрезом, проведённым соответственно
проекции наружной плечевой борозды начиная его над дельтовидной мышцей. В нижней трети плеча заднюю флегмону вскрывают срединным разрезом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча и продолжают до горизонтальной линии, проведённой на 3—4 см выше локтевого отростка. ФЛЕГМОНА ЛОКТЕВОЙ ЯМКИ Флегмону локтевой ямки, которая чаще бывает вторичной, вскрывают срединным разрезом. ФЛЕГМОНЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ В области предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств и их сообщения с клетчаточными пространствами кисти и плеча различают следующие флегмоны предплечья. 1. Флегмоны переднего фасциального ложа: 2. Флегмона заднего фасциального ложа: меж мона по ходу межкостной артерии может распространяться на тыл предплечья — в тыльное межкостно-мышечное клетчаточное пространство. В зависимости от локализации гнойного очага избирают тот вид разреза, который обеспечит возможность эвакуации гноя и дренирования клетчаточных пространств. Продольные разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков. Межмышечную ладонную флегмону вскрывают разрезом по средней линии предплечья между лучевым сгибателем запястья (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцей {т. palmaris longus). Мышцы раздвигают в стороны и проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затёков. Гнойный затёк может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При наличии глубокого затёка следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья. При вскрытии флегмоны пространства Пирогова—Парона применяют разрезы по Какавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который начинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона. Аналогичный разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении. Срединный разрез по Войно-Ясенецкому обеспечивает максимально полное вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны. Недостатком этого доступа является то. что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дренирования, необ-
ходимо наложение контрапертуры. Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путём и обеспечивает хорошие условия дренирования. Разрезы проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов Канавелла при вскрытии флегмоны пространства Пиро-гова—Парона) с последующим проникновением в межкостно-мышечную щель. При тщательном обследовании клетчаточ-ного пространства можно выявить гнойные затёки. Наиболее опасны затёки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или затёки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов. Заднеюю (тыльную) межкостно-мышечную флегмону вскрывают по средней линии разги-бательной поверхности предплечья в средней трети. Флегмону латеральной паравазальной клетчатки (по ходу лучевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекционной линии лучевой артерии. Флегмону медиальной паравазальной клетчатки (по ходу локтевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции локтевой артерии. Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затёки и дренируют. ФЛЕГМОНЫ КИСТИ Локализация флегмон кисти и пути распространения гнойных процессов представлены на рис. 4-121, 4-122. Флегмоны тыльной поверхности кисти Флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (подсухожильные), вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, для того чтобы не возникло сращений кожи со скользящим аппаратом кисти. В противном случае рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей, значительно ограничат их функцию.
Рис. 4-121. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти (а) и возможные пути распространения процесса при комиссуральной флегмоне (б), а: 1 — подкожная флегмона, 2 — ладонная надсухожильная флегмона, 3— подсухожильная флегмона, 4 — флегмона возвышения I пальца, 5— флегмона возвышения V пальца, 6 — подкожная флегмона тыла кисти, 7 — подфасциальная флегмона тыла кисти; б: 1 — в подладонный апоневроз, 2, 4 — в срединное ладонное пространство, 3 — в область возвышения V пальца, 5 — по ходу червеобразных мышц, 6 — по ходу сосудов пальцев, 7 — в подкожную клетчатку. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти. В зависимости от локализации воспалительного процесса предложено несколько видов оперативного вмешательства (см. рис. 4-122, 4-124). Флегмоны срединного ладонного пространства Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по её средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Некротизи-рованный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.
Рис. 4-122. Пути распространения процесса при мозольном абсцессе (поперечный срез). 1 — в межкостную щель, 2 — в срединное ладонное пространство, 3 — в сухожильные влагалища, 4 — в клетчатку тыла кисти, 5 — мозольный абсцесс. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При необходимости можно прибегнуть к перевязке сосудов кетгутом. Метод Излена Дистальные межпальцевые разрезы при флегмонах срединного ладонного пространства рекомендует применять Излен (рис. 4-123, а, б). Недостаток дистальных разрезов заключается в отсутствии достаточных условий для оттока гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони. Метод Войно-Ясенецкого В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскрывать флегмоны срединного ладонного пространства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глубокое срединное пространство и с целью ревизии — на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы. Метод Канавелла А. Канавелл предложил два способа вскрытия флегмон срединного ладонного пространства в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса (см. рис. 4-123, а). Линейный разрез длиной 3—4 см рекомендуют проводить на уровне головок пястных
Рис. 4-123. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон ладони, флегмоны возвышения I пальца и срединного ладонного пространства, а: 1 — разрез по Излену, 2 — по Канавеллу, 3, 4 — по Войно-Ясенецкому; б: 1 — разрез по Излену, 2 — по Пику (пунктиром обозначена проекция пространства на коже ладони); в: разрез по Канавеллу (пунктиром обозначен разрез для вскрытия флегмоны, распространившейся на предплечье). (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости параллельно первому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования. При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы, автор рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова-Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья. Флегмоны возвышения V пальца Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать (рис. 4-124).
Рис. 4-124. Разрезы, применяемые для вскрытия (а) и дренирования (б) флегмон возвышений I и V пальцев. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) Флегмоны возвышения I пальца При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. Излен рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3—4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца. По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение I пальца от срединной части ладони. Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2—3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы. U-образная флегмона кисти При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона (рис. 4-125).
Рис. 4-125. Проточно-промывное дренирование при U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона. а — места разрезов, б —дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев и пространства Пирогова-Парона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Комиссуральные флегмоны Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков. Разрез длиной около 2—3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссураль-ном пространстве (рис. 4-126).
При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки. Комиссуральные флегмоны можно вскрывать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссураль-ном пространстве (рис. 4-128).
Рис. 4-128. Разрезы для вскрытия и дренирования мозольного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Рис. 4-126. Вскрытие (а) и дренирование (б) комиссураль-ной флегмоны кисти. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки (рис. 4-127).
Рис. 4-127. Дренирование комиссуральной флегмоны на тыльной поверхности кисти. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М. 1996.) ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Хирургические и функциональные особенности анатомии кисти Развитие и клиническое течение панариция в значительной степени определяются анатомическими и функциональными особенностями пальцев кисти. Ладонная поверхность кисти содержит больше подкожной жировой клетчатки, чем тыльная. На ладонной поверхности кисти отсутствует подкожная фасция, а соединительнотканные перемычки, идущие в перпендикулярном направлении от сосоч-кового слоя кожи вглубь, образуют здесь многочисленные ячейки. В области ногтевой фаланги они вплетаются в надкостницу, в области средней и основной фаланг — в стенку сухожильного влагалища, а на ладони — в ладонный апоневроз. Вертикальные стенки образуют существенное препятствие для распространения гнойного процесса по плоскости, но создают благоприятные условия для
проникновения инфекции вглубь: в поднад-костничное пространство и костное вещество фаланги. В области межфаланговых складок подкожная клетчатка теряет ячеистость и образует сплошной тяж, срастающийся с кожей, что препятствует переходу воспалительного процесса с одной фаланги на другую. На тыльной поверхности пальцев подкожная клетчатка развита, служит защитным слоем для глубжележащих сухожилий, сосудов и нервов. Соединительнотканные волокна расположены в ней параллельно поверхности кожи и не препятствуют распространению отёка в этой плоскости. На коже кисти имеется множество линий и складок, расположенных преимущественно в поперечном направлении. Поперечные кожные складки ладонной и тыльной поверхностей кисти заканчиваются в так называемых нейтральных линиях, где кожный покров при сгибании и разгибании пальцев не подвергается действию растягивающих сил «нейтральных» линий (рис. 4-129). Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 6386 | Нарушение авторских прав |
