АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРУПНЫЙ ПЛОД

Крупным является плод массой при рождении 4000 г и более (до 5000 г). При массе более 5000 г плод называется гигантским. В нашей стране крупный плод встречается в 8—10 % всех родов. Гигантские плоды встреча­ются редко (1 на 3000—5000 родов).

Высокая частота рождения крупных детей может быть генетически обу­словлена, а также связана с чрезмерным потреблением углеводов. Нередко наблюдается неоднократное рождение крупных детей у одной и той же женщины.

Крупные дети могут быть при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни.

Особенно большая масса плода наблюдается при сахарном диабете у матери, что определяется нарушением обмена веществ у плода.

Диагностика крупного плода базируется на особенностях анамнеза и данных объективного обследования.

Собирая анамнез, выясняют рост и телосложение мужа, массу пациент­ки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих родах. Выясняют, не страдает ли пациентка сахарным диабетом, эндокринными нарушениями.

При объективном обследовании отмечается увеличенная окружность живота (свыше 100 см) и высота дна матки над лоном (более 40 см). Особенно точным "признаком" эти величины являются в отсутствие выра­женных отеков и ожирения. Размер головки при пальпации обычно бывает большим, чем в норме. Уточнить наличие крупного плода возможно при УЗИ, которое позволяет определить его размеры и рассчитать предполагае­мую массу тела. Важными показателями фетометрии являются бипариеталь-ный размер головки, окружность головки и живота, длина бедренной кости плода, которые находятся выше индивидуальных нормальных колебаний

соответствующего гестационного возраста. Антенатальная диагностика крупного плода при УЗИ возможна начиная с середины III триместра. Для крупного плода характерно также увеличение толщины плаценты (см. Ан­тенатальная диагностика состояния плода).

Течение беременности при крупном плоде, как правило, существенно не отличается от таковой при меньшей массе. Но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появляться одышка.

Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и воз­никновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевре­менным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.

При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.

После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки.

В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связан­ные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотони­ческие кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.

Профилактику крупного плода осуществить трудно. Профилактика осложнений для матери и плода при крупных его размерах заключается в тщательной оценке акушерской ситуации. В случаях наличия дополнитель­ных осложнений (сужение размеров таза, тазовые предлежания плода, по­жилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмирован-• ных детей) показано плановое кесарево сечение.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо свое­временно выявить несоразмерность таза и головки.

17.4. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ

Дистоция плечиков (shoulder dystocia) — осложнение второго периода родов, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика за симфизом или вколачивание (вклинивание) в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или находится под мысом, в результате чего дальнейшее продвижение плода по родовым путям матери прекращается.

Несмотря на то что головка плода родилась и ребенок делает попытки сделать вдох, его грудная клетка сильно сдавлена стенками родового канала и легкие не могут расправиться. Плацентарный кровоток нарушается вслед­ствие уменьшения объема матки, иногда за счет сдавления пуповины, и плод может погибнуть от гипоксии в течение короткого времени.

У матерей при дистоции плечиков чаще, чем в популяции, наблюдаются разрывы шейки матки, влагалища, промежности, гипотонические маточные кровотечения, послеродовые гнойно-септические заболевания.

При дистоции плечиков отмечается высокая заболеваемость и смерт­ность новорожденных. Среди травм плода могут быть переломы плеча или ключицы, повреждения шейного отдела позвоночника, растяжение продол-

говатого мозга, повреждения шейных нервных корешков и т.д. При обсле­довании детей в возрасте от 5 до 10 лет, у которых при рождении отмечалась дистоция плечиков, неврологические нарушения были отмечены примерно у каждого четвертого ребенка.

В отечественной литературе термин "дистоция плечиков" не использу­ется, а идентифицируется с "затрудненным выведением плечиков", но это разные понятия. Затрудненное выведение плечиков предполагает манипуля­ции при вколачивании плечиков в полость таза.

Первое место среди предрасполагающих факторов дистоции плечиков занимает крупный плод (масса плода 4000 г и более).

При макросомии плода его масса обычно соответствует размеру головки, но не всегда размеры плечиков соответствуют размеру головки, и поэтому предсказать дистоцию плечиков крайне сложно.

Факторы, предрасполагающие к дистоции плечиков, разделяют на: а) наблюдаемые во время беременности и б) проявляющиеся во время родов.

К дородовым факторам относят ожирение, сахарный диабет и его скры­тые формы, переношенную беременность, при которых часто наблюдается макросомия и как следствие — дистоция плечиков. Определенную роль иг­рает узкий таз, даже при нормальных размерах плода; уродства плода в виде анэнцефалии и микроцефалии, опухоли грудной клетки плода и др.

Факторами, которые могут привести к дистоции плечиков в родах, являются: 1) вторичная слабость родовой деятельности; 2) использование окситоцина (простагландинов) с целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности; 3) наложение полостных щипцов или вакуум-экстрактора в родах; 4) неправильное оказание ручного пособия в родах. Указанное деле­ние в определенной степени условно.

Дистоцию плечиков в родах следует дифференцировать от других состо­яний, которые приводят к задержке продвижения плечиков после рождения головки плода. К ним относятся: абсолютная и относительная короткая пуповина, значительное увеличение размера туловища за счет опухоли, анасарка, опухоли шеи, сцепленные и сросшиеся близнецы.

Проводя обследование во время беременности, следует стремиться за­ранее определить возможность развития дистоции плечиков в родах и при значительной угрозе развития в интересах матери и плода родоразрешить путем кесарева сечения. Если решено вести роды через естественные родо­вые пути, то необходимо наличие: 1) опытного специалиста, владеющего приемами оказания пособия при дистоции плечиков; 2) опытного анесте­зиолога; 3) опытного неонатолога, владеющего методами реанимации.

При дистоции плечиков опасны слишком активные повороты головки при выведении плечиков и особенно тракции за головку, так как это приводит к повреждению позвоночных артерий и у новорожденного нередко наблюдается нарушение дыхания. Даже незначительные повреждения стен­ки позвоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробази-лярного кровотока и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или развитию паралича у новорожденного.

Очень важно, чтобы время от рождения головки плода и до рождения плечевого пояса и туловища было минимальным, но тракции за головку и ротация плечевого пояса должны быть бережными, чтобы не нанести трав­мы плоду.

При дистоции плечиков производится большая медиолатеральная эпи-зиотомия и адекватная анестезия (пудендальная).

После рождения головки необходимо своевременно освободить нос и рот плода от содержимого, а затем бережно извлечь плечики.

Весьма эффективным является ручное выведение задней ручки плода, после чего легко извлекается переднее плечико.

Из методов, позволяющих уменьшить биакромиальный размер, выделя­ют метод устранения дистоции плечиков путем перелома передней или задней ключицы. Он имеет мало сторонников, но его применение допусти­мо, если другие методы неэффективны.

Симфизиотомия как метод лечения дистоции плечиков в настоящее время также имеет своих сторонников, прежде всего в слаборазвитых стра­нах, где проведение операции допускается, если плод живой и другие методы неэффективны.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав