АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Наследственные заболевания (нарушение генетического аппарата) и врож­денные пороки развития (без нарушения генетического аппарата) занимают 2—3-е место среди всех причин перинатальной смертности. Известно более 2500 нозологических форм наследственных заболеваний, которые поражают все органы, системы организма и нарушают его функции. Тяжелая наслед­ственная патология, вызывающая гибель или инвалидизацию ребенка, встречается в 1—2 % случаев.

Для большинства наследственных заболеваний, как правило, отсутствует эффективная терапия, поэтому важная роль принадлежит профилактике этой патологии, которую осуществляют с помощью медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики, определения гетерозиготного носительства и преклинической диагностики.

Существуют следующие группы наследственных заболеваний: много­факторные, моногенные и хромосомные.

Самая большая группа заболеваний, выявляемых при медико-генетичес­ком консультировании, — это многофакторные, или полигенные, заболевания. Они обусловлены взаимодействием нескольких генов и факторов окружаю­щей среды. В одних случаях превалирует наследственный, в других — сре-довой компонент.

Среди факторов окружающей среды, которые могут оказать неблагопри­ятное воздействие на плод, особенно в I триместре беременности, следует выделить различные химические соединения, ионизирующую радиацию,

лекарственные препараты (антибластические, некоторые антибиотики и др.), вирусные заболевания (например, краснуха).

Генетическую опасность ионизирующей радиации для человека оценить очень трудно, поэтому все манипуляции, при которых происходит облучение гонад, нужно проводить по строгим показаниям. Особенно нежелательны такие исследования, как урография, гистеросальпингография в самые ран­ние сроки беременности. После приема цитостатических препаратов необ­ходимо предохранение от беременности в течение 3 мес.

Генетический риск повторного появления многофакторной патологии обычно не превышает 5 %. К таким заболеваниям относятся изолированные пороки развития (например, анэнцефалия, различные грыжи и расщелины, пороки сердца), некоторые формы шизофрении, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.

Вторая группа — моногенные заболевания обусловлены патологией одно­го гена. Известны 3 типа моногенных заболеваний: с аутосомно-доминант-ным, аутосомно-рецессивным типом наследования и заболевания, сцеплен­ные с полом.

Заболевания с аутосомно-доминантньш типом наследования характеризу­ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; наличием патоло­гии у одного из родителей; передачей заболевания из поколения в поколе­ние, т.е. по вертикали в 50 % случаев.

К этим заболеваниям относятся ахондроплазия, синдром Марфана, син­дром Элерса—Данлоса, нейрофиброматоз и др. Как правило, эти заболева­ния жизненно не опасны, имеют высокую проявляемость (пенетрантность), четкий тип наследования.

Диагноз и прогноз для потомства не вызывают особых трудностей. Оценка степени риска усложняется, если болезнь не прослеживается в родословной, а появляется спорадически. В этом случае она возникает впервые в семье вследствие изменений (мутации) в половых клетках одного из родителей, прогноз для потомства при последующих беременностях обычно благоприятный. Рождение ребенка с ахондроплазией у фенотипи-чески здоровых родителей не грозит повторением этого заболевания у пос­ледующих детей.

Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования характеризу­ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; отсутствием болез­ни у родителей (они, как правило, являются гетерозиготными носителями патологического гена); передачей заболевания от здоровых родителей детям, т.е. по горизонтали в 25 % случаев; увеличением частоты их при кровнород­ственных браках. Эти заболевания имеют тяжелое течение и высокую ле­тальность. Примерами подобных заболеваний являются многочисленные энзимопатии, фенилкетонурия, врожденная гиперплазия коры надпочечни­ков (адреногенитальный синдром), гипотиреоз, муковисцидоз; некоторые наследственные заболевания кожи (буллезный эпидермолиз, ихтиозиформ-ная эритродермия) и др.

При заболеваниях, сцепленных с полом, обычно поражаются лица муж­ского пола; мать является гетерозиготной носительницей патологического гена; заболевание передается 50 % сыновей; все дочери больного отца будут гетерозиготными носительницами.

Примерами заболевания этого типа являются гемофилия, миопатия Дюшенна, агаммаглобулинемия и др.

Третью группу наследственных заболеваний представляют хромосомные болезни. Для них характерно наличие множественных врожденных пороков развития; нарушение функции органов и систем, в первую очередь нервной и эндокринной; отставание в умственном развитии. Клиническими симп­томами хромосомных заболеваний могут явиться аменорея и бесплодие. Заболевания, обусловленные численным изменением хромосом, возникают случайно и при последующих беременностях повторяются очень редко. Их возникновению способствуют те же факторы, которые обусловливают многофакторную патологию. Наиболее распространенными заболеваниями этой группы являются болезнь Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом), синдром Патау (трисомия по 13-й паре хромосом), синдром Эдвардса (три­сомия по 18-й паре хромосом), синдром Шерешевского—Тернера (моносо-мия X), синдром Клайнфелтера (кариотип 47, XXY) и др. Четко установлено влияние возраста матери на рождение ребенка с болезнью Дауна. Для молодых женщин (до 35 лет) популяционный риск составляет 1:700. Для женщин в возрасте 35—40 лет он увеличивается до 1:300 — 1:100, а после 40 лет —до 1:100— 1:40.

Кроме количественных, возможны структурные изменения хромосом, которые характеризуются потерей (делецией) или перемещением (трансло­кацией) части или целой хромосомы на другую. Эти формы хромосомных заболеваний в основном имеют наследственный характер. Вероятность рож­дения больного ребенка в таких семьях составляет 2—20 % и зависит от характера перестройки, пола и возраста носителя.

Медико-генетическое консультирование — один из видов специализиро­ванной помощи населению, направленной главным образом на выявление генетического риска и предупреждение появления в семье больных с на­следственной патологией.

Основные задачи медико-генетического консультирования:

1) установление точного диагноза наследственного заболевания;

2) определение типа наследования заболевания в данной семье;

3) расчет риска повторения болезни в семье;

4) определение наиболее эффективного способа профилактики.

Генетический риск — это вероятность появления определенной наслед­ственной патологии у обратившегося за консультацией или у его потомков. Он определяется путем расчетов, основанных на анализе генетических за­кономерностей, или с помощью эмпирических данных. Возможность рас­считать генетический риск зависит в основном от точности диагноза и полноты генеалогических данных.

Генетический риск до 5 % оценивается как низкий и не считается противопоказанием к деторождению в данной семье. Риск от 6 до 20 % принято считать средним. В этом случае рекомендации относительно плани­рования дальнейших беременностей зависят от тяжести медицинских и соци­альных последствий конкретного наследственного заболевания и от возмож­ности проведения пренатальной диагностики. Риск более 20 % считается высоким, и в отсутствие методов пренатальной диагностики соответствую­щей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендуется.

Основные показания к направлению супружеских пар на медико-гене­тическое консультирование:

1) рождение ребенка с наследственными заболеваниями или пороками
развития;

2) наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследст­
венного заболевания или порока развития;

3) кровнородственный брак;

4) возраст матери старше 35 лет;

5) неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды в ранние
сроки беременности;

6) наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождения, первич­
ной аменореи, первичного бесплодия супругов;

7) угроза прерывания беременности с ранних сроков;

8) прием лекарственных препаратов в ранние сроки беременности.

В зависимости от характера заболевания при консультировании исполь­зуют различные методы обследования больного и его родственников, основ­ными из которых являются клинико-генеалогический, цитогенетический, биохимический, иммунологический, молекулярно-генетический (ДНК-ана­лиз), методы пренатальной диагностики.

Клинико-генеалогический метод, или метод сбора и анализа родословной, дает необходимую информацию для постановки диагноза или установления этиологической природы заболевания. Одной из основных задач генеалоги­ческого метода является установление наследственного характера заболева­ния с последующим уточнением его формы и типа передачи.

Цитогенетический метод позволяет непосредственно изучить весь хро­
мосомный набор человека (кариотип). Определение кариотипа показано
детям с множественными пороками развития или умственной отсталостью
их родителей; женщинам, страдающим невынашиванием беременности,
имеющим в анамнезе мертворожденных или умерших от неясных причин
детей в раннем возрасте; лицам с первичной аменореей или нарушением
половой дифференцировки. i

Внедрение методов пренатальной диагностики значительно повысило эффективность медико-генетического консультирования и позволило перей­ти от вероятностного к однозначному прогнозу здоровья потомства. При­меняют две группы методов пренатальной диагностики — неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики (ультразвуковое ис­следование в I и II триместрах, определение альфа-фетопротеина, хориони-ческого гонадотропина и неконъюгированного эстриола в сыворотке крови матери во II триместре беременности, выявление внутриутробного инфици­рования) являются скринирующими, т.е. они могут быть использованы при обследовании всех беременных.

К инвазивным методам пренатальной диагностики относятся амниоцен-тез, биопсия хориона (или плаценты), кордоцентез (получение крови плода из сосудов пуповины) и биопсия кожи плода. С их помощью получают клетки плода для цитогенетического, биохимического, молекулярно-генети-ческого и других видов анализа.

Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое ис­следование (УЗИ). Существует четкая зависимость между характером порока и сроком его выявления с помощью УЗИ. Ряд пороков развития можно диагностировать в конце I — начале II триместра беременности. К таким порокам развития относятся анэнцефалия, голопрозэнцефалия, экзэнцефа-

лия, лимфангиомы шеи, омфалоцеле, гастрошизис, неразделившиеся плоды, амелии, ахондрогенез, черепно-мозговые и спинномозговые грыжи, поли-кистоз почек, несовершенный остеогенез и др. Точность диагностики этих пороков развития к концу II триместра беременности приближается к 100 %. Точность диагностики врожденных пороков плода в популяции составляет 87 %, в группе повышенного риска — 90 %.

Отсутствие эхографического изображения врожденного порока развития при первом или повторном УЗИ еще не исключает его появления в более поздние сроки. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены проведением исследования до появления видимых анатомических измене­ний, наличием небольших пороков развития (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей).

Для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода необходима четкая организация ультразвукового скрининга: его необходимо проводить всем беременным не менее 3 раз в течение беременности (в 10—12, 20—22 и 30—32 нед), а по показаниям (анамнез или подозрение на порок развития) чаще (через 3—4 нед) и с тщательным исследованием всех органов и систем плода.

Определение альфа-фетопротеина и других маркеров в сыворотке крови женщины производится на 16—20-й неделе беременности.

Повышение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови бере­менных дает возможность выделить среди них женщин с риском развития порока нервной системы плода (расщелины спинного мозга, анэнцефалия). В дальнейшем диагноз уточняется с помощью УЗИ и определения альфа-фетопротеина в амниотической жидкости.

Установлена связь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и болезнью Дауна у плода. Низкий уровень альфа-фетопротеина в сочетании с увеличением содержания хорионического гонадотропина и уменьшением уровня эстриола является показанием к проведению амниоцентеза или кордоцентеза с последующим определением кариотипа плода.

В ранние сроки беременности для пренатальной диагностики применя­ется биопсия хориона. Оптимальным для выполнения этой процедуры яв­ляется срок 8—11 нед беременности. Получение ткани хориона показано в следующих случаях:

1) изменение кариотипа у одного из родителей;

2) возраст матери старше 35 лет;

3) наличие в семье ребенка с хромосомной патологией, сцепленными
с полом заболеваниями, нарушениями обмена веществ, гемоглоби-
нопатиями.

Иногда в качестве диагностического материала используют ткань плацен­ты, полученную с помощью плацентоцентеза во II триместре беременности. Показания к проведению плацентоцентеза те же, что и к биопсии хориона.

Амниоцентез во II триместре беременности как метод пренатальной диагностики получил наиболее широкое распространение. В настоящее время применяется практически только трансабдоминальный метод. Опти­мальным для его проведения является срок 17—20 нед беременности. При исследовании амниотической жидкости можно определить кариотип плода, уровень содержания различных ферментов, гормонов, альфа-фетопроте-

ин; провести анализ ДНК и, таким образом, диагностировать хромосомную патологию плода, некоторые аутосомно-рецессивные и наследуемые сцеп­ленные с полом заболевания, пороки развития ЦНС. В ряде случаев амни-оцентез можно провести в I триместре беременности для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников и хромосомной патологии.

Основным методом получения крови плода является кордоцентез (пунк­ция сосудов пуповины). Его можно проводить в амбулаторных условиях начиная с 17 нед беременности. Исследуя кровь плода, можно диагности­ровать наследственные иммунодефицитные состояния, болезни крови, внут­риутробное инфицирование плода, метаболические нарушения. В течение 3—4 нед можно определить кариотип плода.

Во II триместре беременности возможно проведение биопсии кожи плода. Биопсию кожи плода и последующее морфологическое исследование проводят с целью пренатальной диагностики некоторых заболеваний кожи, в первую очередь с аутосомно-рецессивным типом наследования, в частнос­ти летального буллезного эпидермолиза, ихтиозиформной эритродермии Брока. Помимо перечисленных, существуют другие инвазивные методы пренатальной диагностики, такие как фетоамниография и фетоскопия. Ранее их использо­вали для выявления некоторых пороков развития и получения крови и кожи плода во II триместре беременности. В настоящее время они практически не применяются, поскольку имеются более информативные и менее опасные методики. Вместе с тем следует отметить, что существует так называемая методика эмбриоскопии, применяемая в I триместре беременности. Для ее проведения используется специальная гибкая волоконная оптика.

В табл. 29.1 суммированы данные о возможности пренатальной диагнос­тики наследственной патологии.

Таблица 29.1. Пренатальная диагностика патологии плода

Продолжение таблицы 29.1

С применением современных технологий, позволяющих уточнить диа­гноз у плода, появилась возможность проведения внутриутробного лечения с помощью лекарственных препаратов, назначаемых беременной, или путем непосредственного их введения плоду. Кроме того, возможна и так назы­ваемая внутриматочная хирургия плода (пунктирование, шунтирование) при наличии такой патологии, как гидронефроз, гидроторакс, асцит, некоторые формы гидроцефалии.

Но главной остается профилактика наследственной патологии:

1) медико-генетическое консультирование;

2) диагностика гетерозиготных состояний у родителей;

3) пренатальная диагностика;

4) преклиническая диагностика;

5) проверка на мутагенность и гигиеническая регламентация;

6) диспансеризация;

7) пропаганда медико-генетических знаний.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

По определению экспертов ВОЗ (1970), термином "планирование семьи" называют те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов: избежать нежелательной беременности; произвести на свет желанных детей; регули­ровать интервал между беременностями; контролировать выбор времени

деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье. Для этой цели используются санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи; обеспечение противо­зачаточными средствами; просвещение по вопросам семьи и брака, а также организация соответствующих служб и мероприятий, таких как генетические консультации.

Одним из важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность семье иметь желанных детей.

В соответствии с медико-биологической точкой зрения на планирование семьи последнее способствует снижению младенческой смертности, укреп­лению здоровья матери и ребенка.

Чрезвычайно важное значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя предоставление ин­формации о вреде раннего начала половой жизни, риске наступления бере­менности, особенностях исходов родов и абортов, а также обеспечение контрацептивными средствами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа по планированию семьи с подростками при­водит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению за­болеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.

Современные методы контрацепции включают в себя барьерные, хими­ческие, биологические, внутриматочные, гормональные и хирургические.

Барьерные методы. Являются традиционными и наиболее древними. Появление более эффективных методов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило популярность барьерных методов.

Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к их использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции.

Различают женские (немедикаментозные и медикаментозные барьерные средства) и мужские барьерные средства.

Принцип действия барьерных контрацептивов заключается в блокиро­вании проникновения спермы в шеечную слизь.

Преимущества барьерных методов контрацепции:

— применяются и действуют только местно, не вызывая системных
изменений;

— небольшое число побочных эффектов;

— в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся
половым путем;

— практически не имеют противопоказаний к применению;

— не требуют привлечения высококвалифицированного медицинского
персонала.

Показания к применению:

— противопоказания к использованию оральных контрацептивов (ОК.)
и внутриматочных средств (ВМС);

— во время лактации, поскольку не влияют ни на количество, ни на
качество молока;

—в случае необходимости приема лекарственных средств, не сочетаю­
щихся с ОК. или снижающих их эффективность;

—после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период,
благоприятный для новой беременности;

—в качестве временного средства перед производством стерилизации
мужчины или женщины.

Недостатки барьерных методов:

—менее эффективны, чем большинство ОК и ВМС;

—у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллер­
гии на резину, латекс или полиуретан;

—для успешного применения требуется постоянное внимание;

—применение требует выполнения определенных манипуляций на ге­
ниталиях;

—большая часть барьерных контрацептивов применяется во время по­
лового акта или непосредственно перед ним.

Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании со спермицидами.

Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал шейку матки. Диафрагмы бывают разных размеров: от 50 до 150 мм. Нерожавшим жен­щинам обычно подходит влагалищная диафрагма размером 60—65 мм, а рожавшие женщины пользуются влагалищной диафрагмой 70—75 мм. После родов размер диафрагмы должен быть подобран снова.

Женщина, выбравшая диафрагму в качестве метода контрацепции, должна быть проинструктирована врачом. Врач знакомит ее с анатомией таза и половых органов для того, чтобы женщина представляла расположе­ние диафрагмы по отношению к шейке матки и самой матке.

После этого производят осмотр женщины и подбирают диафрагму по размеру и типу. Затем женщина вводит диафрагму; для этого двумя пальцами правой руки женщина, сидя на корточках или лежа на спине, вводит во влагалище диафрагму (левой рукой женщина разводит половые губы) в сжатом виде кверху и продвигает ее по задней стенке влагалища, пока не достигнет заднего свода влагалища. После этого часть края, которая прохо­дила последней, подталкивают кверху до соприкосновения с нижним краем лобковой кости. После введения диафрагмы женщина должна пальпаторно проверить расположение диафрагмы, покрывающей шейку матки. Извлекать влагалищную диафрагму следует указательным пальцем путем подтягивания вниз за передний край, при возникших трудностях следует потужиться. После извлечения диафрагмы ее необходимо вымыть горячей водой с мы­лом, вытереть и поместить на 20 мин в 50—70 % раствор спирта.

Преимущества влагалищной диафрагмы заключаются в простоте приме­нения, возможности многократного использования, безвредности и в зна­чительной степени защите от инфекций, передаваемых половым путем.

Противопоказания к применению — эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, аномалии развития гени­талий, опущение стенок влагалища и матки.

Могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

— инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на
уретру;

— возникновение воспалительных процессов в местах контакта диа­
фрагмы со стенками влагалища.

Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 жен­щин, использующих этот метод в течение года регулярно и правильно, и 10 беременностей в год на 100 женщин, не прошедших консультирование.

Шеечные колпачки. В настоящее время существует 3 типа цервикальных колпачков, изготовляемых из латексной резины.

Цервикальный колпачок Прентифа — глубокий мягкий резиновый кол­пачок с твердым ободком и выемкой для усиления присоса. Своим ободком плотно насаживается возле соединения шейки и влагалищных сводов. Раз­меры колпачка Прентифа — 22, 25, 28, 31 мм (диаметр наружного ободка).

Колпачок Вимуля имеет форму колокола, его открытый конец шире, чем тело колпачка. Устанавливается непосредственно над шейкой матки, однако его открытый конец закрывает и часть влагалищного свода. Колпа­чок изготавливают диаметром 42, 48 и 52 мм.

Колпачок Думса, или сводчатый колпачок, имеет конфигурацию плос­кого купола и напоминает диафрагму с той лишь разницей, что он изготав­ливается из более плотного материала и в его ободке отсутствует пружина. Колпачок выпускается размером от 50 до 75 мм. Установленный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Соответствующий тип и размер шеечного колпачка определяются во время осмотра по форме и размеру шейки матки. Введение его через вход во влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой — за счет наклона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпачок, на его внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат. После того как медицинский работник установил женщине колпачок, он должен ей объяснить, как проверить правильность установки средства и закрыта ли им шейка матки. Затем женщина извлекает колпачок и повторно его вводит, а медицинский работник проверяет, правильно ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок находился во влагалище более 4 ч.

Презерватив. Это единственное противозачаточное средство, применяе­мое мужчинами. Презерватив (кондом) представляет собой мешотчатое об­разование из толстой эластичной резины толщиной менее 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Длина презерватива 10 см, ширина 2,5 см.

Скрученный кондом надевают на половой член, находящийся в состо­янии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью.

Теоретическая эффективность составляет 3 беременности на 100 жен­щин в год, клиническая эффективность равна 15—20 беременностей на 100 женщин в год.

Недостатки и побочные эффекты презерватива заключаются в возмож­ном снижении сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; в необходимости применения презерватива в определенной стадии полового

акта; в возможном появлении аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива.

Но имеются и преимущества презерватива, так как он прост в употреб­лении. Верно то, что презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции.

Химические средства контрацепции. Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд.

Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, тающих свечей, пенящихся свечей и таблеток.

Можно также применять после полового акта спринцевания растворами (оказывающими спермицидное действие) уксусной, борной или молочной кислот, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцева­ние спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контра­цепции.

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки, вследствие чего ни один сперматозоид не может избежать контакта со спермицидным ингредиентом.

Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мем­брану сперматозоидов. Это нононсилон-9, менфегол, октооктинол и хлорид бензалкониум.

Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, кол­пачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10—15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида.

Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин в год.

Биологический (ритмический, или календарный) метод. Основан на пери­одическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни.

В настоящее время применяют 4 метода выявления периода овуляции: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный и метод исследования цервикальной слизи.

Календарный (ритмический) метод. Основан на том, что овуляция раз­вивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщи­ны (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).

Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Эффективность календарного метода составляет 14,4—47 беременностей на 100 женщин в год.

Температурный метод. Основан на определении времени подъема ба-зальной температуры путем ежедневного ее измерения. Фертильным счита-

ется период от начала менструального цикла до подъема базальной темпе­ратуры в течение 3 последовательных дней.

Несмотря на то что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают его распространенность, эффективность метода составляет 0,3—6,6 случая беременности на 100 жен­щин в год.

Симптотермальный метод сочетает в себе элементы календарного, цер-викального и температурного с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

При половых сношениях только после овуляции частота беременностей составляет 2 на 100 женщин в год, а при половых сношениях до и после овуляции частота беременностей возрастает до 12 на 100 женщин в год.

Внутриматочные средства. Внутриматочная контрацепция заключается во введении в матку инородного тела — внутриматочного средства (ВМС). Начиная с 1960 г. благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы ВМС стали применяться достаточно широко для контрацепции.

Механизм контрацептивного действия ВМС сложный и многофактор­ный. Под влиянием ВМС происходят травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона в ранних стадиях имплантации. ВМС усиливает сокра­щения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попа­дает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист. Кроме того, лейкоцитарная инфильтрация сопровождается уве­личением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз спер­матозоидов. Под влиянием ВМС происходит изменение содержания фер­ментов в эндометрии, что неблагоприятно воздействует на процессы имп­лантации. Добавление меди и серебра к ВМС усиливает спермато-токсичес-кий эффект.

Все изложенное приводит к довольно надежному (91—98 %) предупреж­дению наступления беременности.

В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам. Различают 3 поколения ВМС: к первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС, ко второму — медьсодержащие ВМС, к третье­му — гормонсодержащие средства.

Абсолютными противопоказаниями к использованию ВМС являются острые и подострые воспалительные процессы в гениталиях; подтвержден­ная или предполагаемая беременность; злокачественные новообразования гениталий. К относительным противопоказаниям относятся аномалии раз­вития половой системы; миома матки; гиперпластические процессы в эн­дометрии; гиперполименорея; фоновые и воспалительные заболевания шейки матки; анемия и другие заболевания крови.

ВМС обычно вводят на 4—6-й день менструального цикла, когда цер-викальный канал приоткрыт и облегчается проведение процедуры. В этот период с большей вероятностью исключается наличие беременности. ВМС

может быть введено непосредственно пос­ле аборта и в послеродовом периоде, но при этом наблюдается относительно вы­сокая частота экспульсий в течение пер­вых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед после родов.

Методика введения ВМС заключается в следующем: в асептических условиях обнажают зеркалами шейку матки, обра­батывают ее дезинфицирующим раство­ром и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу. Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда. С по­мощью проводника вводят ВМС в по­лость матки (рис. 29.1). Подрезают нити ВМС до длины 2—3 см. Снимают пулевые щипцы и обрабатывают шейку матки дез­инфицирующим раствором. В правильном положении ВМС можно убедиться с по­мощью УЗИ.

Первый врачебный осмотр производят через 3—5 дней после введения, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо дру­гого контрацептива. Повторные осмотры желательно производить каждые 3 мес.

Осложнения при применении ВМС — экспульсий; кровотечения; вос­палительные заболевания; "врастание" петли в толщу стенки матки, перфо­рация матки относится к наиболее редким (1:5000).

Гормональная контрацепция. Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов — эстроге­нов и прогестерона, а также их производных. В настоящее время синтези­ровано более 300 разновидностей гормональных контрацептивов.

История развития гормональной контрацепции насчитывает более 40 лет. В се­редине 50-х годов были созданы первые гормональные противозачаточные препара­ты. В 1960 г. появился первый эстроген-гестагенный контрацептив "Эновид".

В конце 60-х годов было доказано, что наиболее серьезные побочные явления данного метода контрацепции связаны с эстрогенным компонентом оральных про­тивозачаточных средств.

В 1973 г. появились гормональные контрацептивы, содержащие только прогес-тины — мини-пили, которые широко используют женщины, кормящие грудью; кроме того, мини-пили применяются при наличии противопоказаний к применению эстрогенов. Почти в это же время появились инъекционные контрацептивы.

Одним из основных направлений в развитии гормональной контрацепции за прошедшие годы стало уменьшение количества сначала эстрогенного, а затем и гестагенного компонентов во вновь синтезируемых препаратах. Изменилась также и фармакология гормональных контрацептивов: в качестве эстрогенного компонента чаще всего в составе новых препаратов используется этинилэстрадиол, в качестве гестагенного — левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, которые прояв­ляют биологическую активность на уровне рецепторов без предварительных метабо­лических превращений и оказывают сильное гестагенное действие на эндометрий. Такое изменение структуры гормональных контрацептивов обеспечивает сохранение

высокого противозачаточного эффекта в условиях значительного снижения их дози­ровки, что способствует хорошей переносимости препаратов и уменьшает их побоч­ное действие.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

1) комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся
на моно- и многофазные (двух- и трехфазные);

2) прогестинсодержащие контрацептивы (гестагенная контрацепция)
(мини-пили, пролонгированные инъекционные препараты, имплан-
ты);

3) посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов,
гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после
незащищенного полового акта.

Согласно данным литературы, контрацептивное действие оральных пре­паратов может осуществляться на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз—яичники—матка—маточные трубы. Этот механизм включает в себя следующее: 1) временное подавление гонадотропной функции гипофи­за посредством торможения выработки рилизинг-гормонов, что ведет к подавлению овуляции и наступлению временной стерильности; 2) торможе­ние функции яичников, в результате чего происходит неполноценная ову­ляция и развивается функционально малоактивное желтое тело, неспособ­ное выполнять функцию протектора беременности; 3) замедление пери­стальтики маточных труб и соответственно прохождения по ним яйцеклетки. Установлено также влияние этих препаратов на эндометрий, который пре­терпевает ранние секреторные изменения. Эндометрий как бы переходит в состояние "гландулярной регрессии", что делает его непригодным для имп­лантации яйцеклетки. Отсутствие циклических изменений в цервикальной слизи во вторую фазу цикла делает ее высоковязкой, ухудшает процесс пенетрации сперматозоидов.

Несмотря на усовершенствование способов гормональной контрацеп­ции, необходим индивидуальный подбор гормонального препарата с учетом показаний и противопоказаний, частоты и особенностей побочных реакций, наличия у женщины гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, ее возраста, состояния репродуктивной системы, особенностей половой жизни и сексуальных отношений.

Абсолютные противопоказания к применению гормональных контра­цептивов — тромбофлебит в прошлом и настоящем или тромбоэмболичес-кие осложнения, сосудистые нарушения ЦНС или поражение коронарных сосудов сердца, злокачественные опухоли, беременность или подозрение на беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острые заболевания печени.

К относительным противопоказаниям относятся те, которые могут уве­личить опасность, связанную с приемом гормональных контрацептивов для конкретной пациентки.

К. относительным противопоказаниям относятся курение, возраст жен­щины 35 лет и старше, артериальная гипертензия или гипертензия в анам­незе при беременности, ожирение, варикозное расширение вен, случаи семейного тромбоза в анамнезе, эпилепсия, сахарный диабет, приступы

депрессии в анамнезе, олигоменорея или аменорея у нерожавших женщин, хронический холецистит или гепатит.

Комбинированные монофазные эстроген-геста-генные препараты. В их состав входят эстрогены и гестагены в различных соотношениях.

Наиболее известны в нашей стране комбинированные эстроген-геста-генные препараты с постоянной дозой гормональных компонентов в каждой таблетке, отличающиеся друг от друга различным соотношением эстроген-ного и гестагенного компонентов и их структурой.

В монофазные эстроген-гестагенные препараты, такие как бисекурин, овидон, регивидон (Венгрия), диане-35, микрогинон, минизистон, фемоден (Германия), минулет, цилест (США), демулен (Англия), марвелон (Голлан­дия), входит постоянная доза эстрогенных и гестагенных компонентов, содержащихся в одной таблетке; препарат принимается в течение всего периода индуцированного менструального цикла. До настоящего времени монофазные препараты являются наиболее распространенным методом гор­мональной контрацепции. Высокая надежность препаратов этой группы и выраженное лечебное действие при целом ряде гинекологических заболева­ний являются большим преимуществом перед препаратами других типов.

Препарат назначают с 1-го или 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время. После перерыва в 7 дней вновь начинают прием таблеток по той же схеме. Таким образом, устанавливается ритм: 3 нед приема, 1 нед перерыва.

Многофазные (двух- и трехфазные) эстроген-геста­генные препараты. Переменное содержание стероидов в двух- и трех­фазных контрацептивах позволило почти на 40 % снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при при­менении аналогичных монофазных препаратов.

В нашей стране зарегистрированы следующие препараты: двухфазный препарат антеовин (Венгрия) и трехфазные триквилар, милване (Германия), три-регол (Венгрия).

Гестагенные контрацептивы. Этот вид контрацепции был со­здан в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, который может иногда обусловливать метаболические нарушения, артериальную ги-пертензию, повышение свертывания крови. Они не содержат эстрогенного компонента и состоят только из синтетических гестагенов.

Препараты, содержащие только прогестины, являются более приемле­мыми противозачаточными средствами для женщин старшего репродуктив­ного возраста и кормящих матерей.

Среди преимуществ этих препаратов следует отметить то, что они не повышают риск развития нарушений свертывающей системы крови, редко вызывают головные боли и повышение артериального давления, так как не содержат эстрогенного компонента.

К гестагенным методам контрацепции относятся:

1) оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (мини-
пили), эксклютон (Нидерланды), микролют (Германия), континуин
(Венгрия) и др.;

2) инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигина (Гер­
мания);

3) подкожные импланты (норплант).

Гестагенные контрацептивы имеют свои преимущества и недостатки.

Преимущества: они могут применяться во время лактации, при грудном вскармливании, так как не влияют на лактацию; могут применяться уже через 6 нед после родов; лучше переносятся (отсутствие эстрогензависимых побочных реакций); незначительно влияют на липидный обмен и функцию печени, артериальное давление, факторы свертывания крови; могут приме­няться при наличии противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов.

Наиболее частыми побочными реакциями являются нарушения мен­струального цикла: межменструальные кровянистые выделения или амено­рея. Редко могут отмечаться тошнота, рвота, депрессия, изменение массы тела, головные боли, нагрубание молочных желез. Чем меньше доза геста-гена, тем реже встречаются перечисленные реакции.

Гестагенные пероральные контрацептивы (мини-пили). Препараты этой группы содержат минимальные дозы гестагенов. Они появились спустя 10 лет после внедрения в клиническую практику комбинированных оральных контрацептивов. В отличие от комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов препараты, содержащие микродозы прогестинов, следует принимать ежедневно с 1-го дня менструального цикла и непрерывно. После завершения приема препарата из одной упаковки на следующий день его прием продолжают без перерыва из другой упаковки и т.д.

Инъекционные прогестины. Наиболее часто используются такие прогес-тины, как 17-медроксипрогестеронацетат (депо-провера, США). Показатель неэффективности для указанных контрацептивов составляет менее одного случая беременности на 100 женщин в год.

Наиболее неблагоприятной реакцией в период введения указанных про­тивозачаточных средств является нарушение менструального цикла по типу ациклических кровянистых выделений.

Депо-провера в качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в 90 дней (3 мес) в дозе 150 мг внутримышечно.

Первую инъекцию производят в течение первых 5 дней от начала менструации внутримышечно. После аборта инъекцию можно производить сразу же, после родов — через 6 нед, если женщина является кормящей матерью, и сразу же после них, если она не кормит грудью.

Иногда у женщин, применяющих указанные контрацептивы, могут воз­никнуть такие побочные реакции, как головная боль, нагрубание молочных желез, снижение либидо, отеки, увеличение массы тела. Чаще эти побочные реакции не носят выраженного характера и исчезают самостоятельно в первые месяцы контрацепции.

Отрицательным моментом использования депо-провера является отсро­ченное восстановление фертильности. Восстановление репродуктивной функции после прекращения введения депо-провера наступает в среднем через 5,5 мес и позже (через 1—2 года).

Подкожные импланты. Норплант является эффективным контрацептив­ным средством продолжительного действия, обеспечивающим непрерывное предохранение от беременности в течение 5 лет.

Норплант состоит из 6 небольших мягких капсул из силастика. Каждая капсула содержит 36 мг левоноргестрела, диаметр ее составляет 2,4 мм, длина 34 мм. Капсулы имплантируют под кожу плеча через небольшой разрез под местной анестезией. Контрацептивный эффект обеспечивается

благодаря медленному непрерывному выделению левоноргестрела в крово­ток и проявляется уже через сутки. Через 5 лет капсулы подлежат удалению. Введение и удаление норпланта должно производиться специально обучен­ным персоналом.

Наиболее частыми побочными реакциями при использовании норплан­та являются нарушения менструального цикла: развитие межменструальных кровянистых выделений, скудных менструаций или аменореи.

Фертильность восстанавливается через несколько месяцев после удале­ния капсул.

Посткоитальные препараты. Посткоитальную, или экстрен­ную, контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от нежелатель­ной беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости использованного презер­ватива, в ситуациях, когда при половом акте смещается диафрагма или когда планируемые методы контрацепции не могут быть использованы. В назна­чении посткоитальных методов нуждаются также женщины, редко живущие половой жизнью.

Основой механизма посткоитальной контрацепции являются десинхро-низация физиологических процессов менструального цикла, подавление или отдаление овуляции, нарушения процесса оплодотворения, нарушение транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона.

Назначать контрацепцию целесообразно в первые 24—72 ч после поло­вого контакта.

Для экстренной контрацепции в мире предлагаются следующие средст­ва: эстрогены, эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигонадотро-пины, антипрогестины.

Эстрогены. Диэтилстильбэстрол в дозе 0,25 мг, конъюгированные эст­рогены до 10 мг, эстерон по 5 мг, этинилэстрадиол по 0,25 мг применяют 2 раза в день на протяжении 5 дней после полового акта. Эстрогеновая посткоитальная контрацепция признана высокоэффективной, однако при ее использовании отмечается большая частота побочных реакций в виде тошноты, рвоты, не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются наиболее распространенными средствами для посткоитальной контрацепции. Этот метод заключается в назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор­гестрела по следующей схеме: в течение 72 ч после полового акта женщина принимает первую половину дозы, а через 12 ч — вторую половину.

Гестагены входят в группу препаратов, среди которых в нашей стране наиболее распространен постинор (Венгрия), содержащий 0,75 мг левонор­гестрела, который рекомендуют принимать по 1 таблетке в течение 1 ч после полового акта, при повторном акте — еще 1 таблетку через 3 ч, при после­дующих контактах повторить прием через 24 ч.

Даназол — синтетический андроген, который рекомендуют принимать дважды по 400 мг с интервалом 12 ч или трижды в том же режиме.

Считается, что при использовании даназола с целью посткоитальной контрацепции побочных эффектов меньше, чем в случае использования комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Кроме того, даназол можно принимать при наличии противопоказаний к применению эстроген-гестагенных препаратов.

Мифепристон (РУ-486) — синтетический антипрогестин, известный под

названием "РУ-486", является стероидным производным норэтистерона. Имеются сведения о том, что для посткоитальной контрацепции его можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. Препарат известен как средство для производства консервативного аборта при ранних сроках беременности. По некоторым данным, возможно применение "РУ-486" в течение 5 нед после полового контакта.

Мифепристон также может использоваться для посткоитальной контра­цепции в ситуациях, когда женщине противопоказаны эстрогены. Одним из отрицательных эффектов "РУ-486" является замедление менструального цикла после отмены препарата, что обусловлено задержкой созревания фолликула.

Таким образом, посткоитальная контрацепция — это разовая контра­цепция, которая не должна применяться постоянно. Не существует методов посткоитальной контрацепции, эффективность и безопасность которых по­зволила бы рекомендовать их для постоянного использования в течение многих менструальных циклов. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой метод контрацепции.

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация). Представляет собой самый эффективный метод предохранения как для мужчин, так и для женщин, является безопасным и экономным способом контрацепции. У женщин при необходимости в 50 % наблюдений удается в последующем восстановить проходимость труб хирургическим путем.

В России по желанию пациентов хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: наличие в семье не менее 2 детей; возраст пациента не моложе 35 лет; письменное заявление.

Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию спер­матозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов, колец или электрокоагуляции маточных (фаллопие­вых) труб. Методом выбора является лапароскопический доступ, но может быть осуществлена лапаротомия.

Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Ваз­эктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции.

Принципы выбора метода контрацепции у женщин с экстрагенитальной патологией. При подборе метода контрацепции женщинам с различными экстрагенитальными заболеваниями необходимо руководствоваться проти­вопоказаниями к применению различных средств контрацепции, тщатель­ным анализом течения заболевания и индивидуальными особенностями женщины.

Наиболее распространенными среди экстрагенитальных заболеваний яв­ляются заболевания сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, острые тромбофлебиты, тром-боэмболические состояния, гипертоническая болезнь I и II степени) реко­мендуется отдавать предпочтение ВМС, барьерным, физиологическому и химическим методам контрацепции; из гормональных контрацептивов — мини-пили. При наиболее тяжелых проявлениях сердечно-сосудистой пато­логии показана хирургическая стерилизация.

Ввиду способности эстрогенов вызывать гиперволемию, стимулировать функции миокарда, увеличивать систолический и минутный объем сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях противопоказаны эстроген-гестаген-ные ОК.

При варикозном расширении вен и в отсутствие симптомов тромбофле­бита, в том числе в анамнезе, допустимо применение эстроген-гестагенных ОК с низким содержанием эстрогенов, под тщательным контролем за со­стоянием показателей свертывающей системы крови.

Хронические, часто рецидивирующие воспалительные заболевания ор­ганов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония и др.) не являются противопоказанием к какому-либо методу контрацепции. Лишь в острый период заболеваний при необходимости использования антибио­тиков и сульфаниламидов не рекомендуется использование эстроген-геста­генных ОК.

При заболеваниях органов пищеварения (нарушение функции печени, цирроз печени, гастрит, холецистит, опухоли печени, хронический гастрит) выбор контрацепции исключает гормональные препараты. Рекомендуется использовать ВМС, барьерные, химические и физиологический методы.

Контрацепция при хронических рецидивирующих заболеваниях опреде­ляется частотой обострений и функцией почек. В период длительной ре­миссии возможно применение комбинированных ОК с низким содержанием эстрогенов, ВМС, барьерных, химических и физиологического методов стерилизации.

При заболеваниях нервной системы (поражение сосудов головного мозга, эпилепсия, мигрень) и психических заболеваниях, сопровождающихся деп­рессией, противопоказана гормональная контрацепция, но возможно при­менение ВМС, барьерной и химической контрацепции, физиологического метода.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1289 | Нарушение авторских прав