АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Начавшийся аборт

При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на неболь­шом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. При ист-мико-цервикальной недостаточности канал шейки матки может быть не­сколько расширен, болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Угрожающий и начавшийся аборт необходимо дифференцировать от следующих состояний.

1. Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки
и влагалища исключают при проведении осторожного осмотра в зеркалах,
при необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию.

2. Кровяные выделения при ановуляторном цикле нередко наблюдаются
после задержки менструации. При этом отсутствуют симптомы беременнос­
ти. Тест на р-ХГ отрицательный. При бимануальном исследовании матка
нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная нецианотичная. В анам­
незе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

3. При пузырном заносе могут наблюдаться характерные выделения в
виде пузырьков. У 50 % пациенток величина матки больше, чем должна быть
при предполагаемом сроке гестации. При УЗИ выявляют характерную кар­
тину, сердцебиение плода отсутствует.

4. При внематочной беременности пациентки могут жаловаться на кро­
вяные выделения и боли в животе; при этом нередко возникают обморочные
состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой
пузырь. Тест на р-ХГ положительный. При бимануальном исследовании
отмечается болезненность при потягивании за шейку матки, размер матки
меньше, чем должен быть при предполагаемом сроке беременности, может
пальпироваться утолщенная труба, нередко отмечается выбухание сводов.
Согласно результатам УЗИ, в матке отсутствует плодное яйцо, которое
иногда определяется в трубе.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме

результатов общеклинических исследований, целесообразно использовать данные, полученные при измерении ректальной температуры (температура выше 37 °С без перепадов — благоприятный признак), определение уровня Р-ХГ и ТБГ (трофобластический гликопротеин), УЗИ.

Лечение. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплекс­ным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуля­ция, эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выки­дыше (после 20 нед) используют р-миметики, индометацин.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональ­ной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандро-гении надпочечникового генеза используют кортикостероиды под контролем значений 17-КС в суточной моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возмож­но применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беремен­ность сохранять нецелесообразно.

9.1.3. Аборт в ходу, неполный и полный аборт

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал.

Клинически отмечаются схваткообразные боли внизу живота и выра­женное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части.

Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схват­кообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консис­тенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности.

В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав вну­тривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введе­ние окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окси-тоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибак­териальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморраги-

ческой анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14—16 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как вели­ка вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение ане­мии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном (missed abortion) невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков бе­ременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища.

Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длитель­ного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях про­исходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ.

При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более) возможны коагулопатические осложнения.

При ведении таких пациенток необходимо провести исследование сис­темы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть исполь­зованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окси-тоцина, интраамниальное введение простагландина F_2(X, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е₂. Независимо от выбранного ме­тода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикаль­ный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки.

При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицирован­ный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализован­ных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения

инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локали­зуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определя­ется в основном степенью распространения инфекции.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1585 | Нарушение авторских прав