АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Принципы терапии гестозов заключаются в следующем: 1) создание лечеб­но-охранительного режима; 2) восстановление функции жизненно важных органов; 3) быстрое и

Принципы терапии гестозов заключаются в следующем: 1) создание лечеб­но-охранительного режима; 2) восстановление функции жизненно важных органов; 3) быстрое и бережное родоразрешение.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нор­мализации функции центральной нервной системы.

Нормализация функции жизненно важных органов и систем достигается в результате восстановления микроциркуляции, сосудистого тонуса, воле-мических, реологических, гемостатических, оксидантных свойств крови, структурно-функциональных свойств клеточных мембран, водно-солевого обмена, маточно-плацентарного кровообращения.

При водянке I степени возможно проведение терапии в условиях жен­ских консультаций. При водянке И—IV степени лечение осуществляется в условиях стационара. Беременных с нефропатией тяжелой степени, преэк-лампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в стационары мно­гопрофильных больниц, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжелой нефропатии, преэк-лампсии и эклампсии терапия начинается с того момента, когда врач впе­рвые увидел пациентку (дома, в момент транспортировки, в приемном отделении лечебного стационара).

Терапия в зависимости от степени тяжести нефропатии изложена в табл. 14.1. Терапия гестозов должна проводиться под контролем ЦВД (в пре­делах 5—10 см вод.ст.), диуреза (не менее 35 мл/ч), концентрационных (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 27 %, количество эрит­роцитов не менее 2500 тыс. и тромбоцитов не менее 100 тыс.) и биохими­ческих показателей крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы ACT, AJIT, общий билирубин, креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения), электролитов (К⁺ не более 5,5 ммоль/л, Na⁺ — 130—159 ммоль/л).

Важное значение в комплексной терапии уделяется нормализации функ­ции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. Для этого применяются различные психотропные препараты. При водянке, неф­ропатии легкой степени предпочтение следует отдавать различным фитосбо­рам, физиотерапевтическим мероприятиям.

Нормализация микрогемодинамики у беременных с гестозом осущест­вляется также назначением препаратов гипотензивного действия. Гипотен­зивная терапия осуществляется при систолическом АД, превышающем ис­ходное до беременности на 30 мм рт.ст., а диастолическом — на 15 мм рт.ст. Правильным является сочетание препаратов с различным механизмом дей­ствия: спазмолитиков, адреноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактивных аминов, ганглиоблокаторов. При нефропатии легкой степени используется монотерапия, при средней степени — ком­плексная терапия в течение 5—7 дней с последующим переходом на моно­терапию при наличии эффекта.

При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучше­нию состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения арте­риального давления возможно уменьшение маточно-плацентарного кро­вотока.

Таблица 14.2. Терапия в зависимости от степени тяжести гестозов

Цели

Проводимые мероприятия при гестозах

доклини­ческая стадия гестоза

водянка

нефропатия

средняя

тяжелая, пре-эклампсия, эклампсия

Нормализа­ция функции ЦНС (сниже­ние цент­ральной и ре­флекторной гиперактив­ности)

Гипотензив­ная терапия

Нормализа­ция волеми-ческих пока­зателей

Белково-растительная диета (коли­чество соли до 8 г/сут, жидкости до 1200—1500, разгрузочные дни), bed rest, иглоукалывание, электротранк-вилизация, электросон, фитосборы (микстура Шарко), настойка пус­тырника, валерианы; один из пре­паратов: триоксазин, реланиум (0,01 г 3 раза в день), нозепам (0,01 г 3 раза), радедорм (0,01 г на ночь)

Эуфиллин по 0,15 г 3 раза, папаверин по 0,4 г 3 раза, дибазол по 0,02-0,05 г 2—3 раза, адельфан 1 таблетка 3 раза, кло-фелин 0,15 мг 3 раза, вера-памил по 0,08 г 3 раза, норвакс 5 мг в сутки

Перед началом обследования и лечения: кратковременный анальгетический наркоз за-кисно-кислородный (1:1) или в сочетании с фторота-ном. Внутривенно: седуксен 2—4 мл 0,5 % раствора, дро-перидол 1—2 мл 0,25 % раствора, промедол 1 мл

2 % раствора, магния суль­
фат одномоментно 10 мл
25 % раствора (от 2 до 4 г
сухого вещества), в последу­
ющем длительные введения
в виде инфузий (до 10 г в
сутки)

Дибазол 2—6 мл 0,5 % или 1 % раствора внутримышеч­но, папаверина гидрохлори­да 2 мл 2 % раствора внутри­мышечно, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутримы­шечно, клофелин 1 мл 0,01 % раствора внутримышечно, лабетолол до 300 мг/сут; гидралазин по 10—25 мг

3 раза в сутки; прозазин по
1 мг 1—2 раза в сутки, не-
прессол 25 мл внутримышеч­
но или внутривенно, верапа-
мил 2 мл 0,25 % раствора,
пентамин 0,5—1 мл 5 % рас­
твора или бензогексоний В

1 мл 5 % раствора внутри­венно или внутримышечно

Инфузионная терапия, включающая онкоосмоак-тивные препараты (свежеза­мороженная плазма 250— 300 мл, реополиглюкин 400 мл, реоглюман 400 мл, альбумин 100—200 мл, лак-тосол, раствор Рингера— Локка 400 мл, изотоничес­кий раствор натрия хлорида и другие кристаллоиды)

Продолжение таблицы 14.2

Цели

Проводимые мероприятия при гестозах

доклини­ческая

стадия гестоза

водянка

легкая

нефропатия

средняя

тяжелая, пре-эклампсия, эклампсия

Нормализа­ция реологи­ческих и коа-гуляционных показателей крови

Антиоксидан-тная терапия, восстановле­ние функции мембран

Регуляция водно-соле­вого обмена

Нормализа­ция метабо­лизма

Профилакти­ка и лечение внутриутроб­ной гипок­сии и ВЗРП

6—10 % раствор гидрокси-этилкрахмала — 400 мл. Ин-фузионная терапия, вклю­чающая антикоагулянты и дезагреганты: трентал 0,1 г (1 ампула) в 250—500 мл изо­тонического раствора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы, гепарин в дозе 350 ЕД/кг

Эссенциале-форте по 5—10 мл внутривенно, липостабил по 5 мл внутривенно, липофун-дин по 100 мл 2—3 раза в неделю, солкосерил по 2 мл

Фуросемид (лазикс) по пока­заниям 20—40 мг внутривен­но (или внутримышечно)

Панангин 5—10 мл в 20— 30 мл изотонического рас­твора натрия хлорида вну­тривенно, 100—150 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия под тщательным кон­тролем КОС

Терапия гестозов, кокарбоксилаза по 100 мг внутримышечно, тео-никол по 0,15 г 3 раза, сигетин по 2 мл внутривенно, аскорбиновая кислота по 2 мл 5 % раствора внутривенно, гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день

В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия (ИТ). Цель ее — восполнение нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гиповолемии, гемоконцентра-ции, гипопротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нару­шений. Показаниями к ИТ являются нефропатия легкий степени, наличие рецидивов заболевания, нефропатия средней и тяжелой степени, преэкламп-сия и эклампсия, ВЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Ин-фузионную терапию проводят под контролем уровня гематокрита (не дол­жен снижаться ниже 27—28 % и повышаться до 35 %), диуреза (не менее 50—35 мл/ч), центрального венозного давления (в пределах 5—60 см вод.ст.), осмолярности крови (273+1,7 мосмоль/кг Н2О), показателей гемостаза (ан-

титромбин III не менее 70 %, эндогенный гепарин не ниже 0,07 ед. в 1 мл), АД, содержания белка в крови (не менее 60 г/л). В начале терапии скорость введения растворов должна превышать скорость мочеотделения; в конце — после восстановления ОЦК, скорость выделения мочи должна превышать скорость инфузии. При форсированном диурезе возможно развитие гипо-натриемии, на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотичные движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжелые аритмии. Объем ИТ определяется значениями указанных выше параметров. При отсутствии мониторинга за состоянием пациентки (гемо­динамика, ЦВД, осмолярность) объем инфузий определяется степенью тя­жести заболевания: при легкой и средней степени заболевания объем ин­фузий составляет 400—800 мл, при тяжелой — 1200—1400 мл, при экламп­сии — до 2200 мл. Скорость введения составляет 20—40 кап/мин. Состав ИТ представлен в табл. 14.2.

При проведении ИТ диуретики (20—40 мг лазикса) показаны при восста­новлении ОЦК (ЦВД до 5—6 см вод.ст.) и низком диурезе (менее 30 мл/ч), содержании общего белка не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации. При сохраняющейся стойкой олигурии и анурии, развитии почечной недостаточ­ности необходимо своевременно ставить вопрос об экстракорпоральном гемодиализе.

Для нормализации реологических и гемостатических показателей крови в комплексное лечение вводят дезагреганты и гепарин. При легкой нефро-патии возможно применение таблетированных дезагрегантов (трентал, ага-пурин, курантил), при средней и тяжелой — их периодические инфузии с перерывом 1—3 сут на фоне применения таблетированных препаратов. Дли­тельность применения дезагрегантов должна быть не менее 3—4 нед.

Гепарин показан при нефропатии средней и тяжелой степени, наличии ВЗРП, при сроке беременности не превышающем 36—37 нед. Гепарин вводится под контролем времени свертывания крови, числа тромбоцитов. Об эффективности действия гепарина свидетельствует увеличение времени свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным. Суточная доза гепарина составляет 15 000—20 000 тыс. ЕД. При сочетанных гестозах вве­дение гепарина одновременно с дезагрегантами должно быть длительным — 3—4 нед. Гепарин отменяют постепенно в течение 3—4 дней, снижая дозу препарата. При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтра­лизовать внутривенным введением (струйно) 2—5 мл 1 % раствора протами-на сульфата. Противопоказания к введению гепарина аналогичны противо­показаниям при любой патологии. При нефропатии легкой и средней сте­пени применяются ингаляции гепарина.

Важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мем-браностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Оптимальным является одновременное их использование в комплексной терапии. При нефропатии легкой и среднетяжелой степени, если состояние плода нормальное, применяется один из антиоксидантов: витамин Е до 600 мг в сутки в течение 3—4 нед, глутаминовая кислота 1,5 г/сут, аскор­биновая кислота 0,3 мг/сут с эссенциале-форте или липостабилом. При легкой форме нефропатии показано применение таблетированных форм эссенциале-форте или липостабила (по 2 капсулы 3—4 раза в день), при среднетяжелой — внутривенные инфузии по 5—10 мл. При необходимости относительно быстро повысить содержание незаменимых жирных кислот в

мембранах (у пациенток с нефропатией среднетяжелой степени, наличии ВЗРП при сроках гестации 30—32 нед) целесообразно использовать одно­временно с антиоксидантами липофундин по 100 мл 2—3 раза в неделю внутривенно. У пациенток со среднетяжелой степенью нефропатии при сочетании ВЗРП, ожирения, гипертонической болезни, заболевания почек в качестве антиоксиданта показано использование солкосерила по 2 мл внутримышечно в течение 3—4 нед.

Лечение, проводимое при гестозах, одновременно должно быть направ­лено на профилактику плацентарной недостаточности, при выявлении ко­торой следует проводить дополнительную терапию в связи с нарушением маточно-плацентарного кровотока. Возможно введение р-адреномиметиков, комплекса витаминов.

Длительность лечения при наличии эффекта определяется степенью тяжести нефропатии, состоянием плода. При нефропатии легкой степени продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед, при средней — 2—4 нед в зависимости от состояния плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противореци-дивную терапию, включающую фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение экстрагенитальной пато­логии по показаниям до родоразрешения. При тяжелой нефропатии и на­личии эффекта от лечения оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения. При ВЗРП тактика ведения опре­деляется рядом факторов. Если рост плода соответствует гестационному сроку, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, беременность пролонгируется до 36—38 нед. При отсутствии роста плода или наличии хронической гипоксии плода, не купирующейся на фоне лечения, необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации является кесарево сечение, особенно если срок гестации не пре­вышает 35—36 нед.

Лечение тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии следует прово­дить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов (гемато-крит, центральное венозное и артериальное давление, диурез, осмоляр-ность). При тяжелой нефропатии, преэклампсии, при наличии судорожной готовности, перед началом обследования и лечения необходим наркоз за-кисно-кислородный (1:1) или в сочетании с фторотаном или внутривенное введение седуксена (2,4 мл 0,5 % раствора), дроперидола (1—2 мл 0,25 % раствора), промедола (1 мл 2 % раствора). Одновременно с этим после акушерского исследования и определения дальнейшей тактики ведения по­казано введение магния сульфата. Методом выбора является внутривенное введение этого препарата, возможны и внутримышечные инъекции. Магния сульфат является эффективным противосудорожным и умеренно генерали­зованным вазодилататором за счет депрессивного влияния на ЦНС, угнете­ния возбудимости и сокращения гладких мышц, снижения внутриклеточно­го кальция, выделения нервными окончаниями ацетилхолина, угнетения выделения катехоламинов. Обладая слабым гипотензивным эффектом, маг­ния сульфат устраняет церебральный и ренальный вазоспазм, улучшает маточный кровоток. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации 10 мэкв/л. Для создания терапевтической концентрации

магния сульфата в крови в начале лечения он вводится одномоментно от 2 до 4 г внутривенно, в последующем переходят на длительные (до 1—2 сут) введения его в виде инфузий со скоростью от 1 до 3 г/ч (суточная доза до 10 г сухого вещества). Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо продолжительной инфу­зий при наличии сниженной функции почек. Передозировка может сопро­вождаться слабостью, респираторной и сердечной недостаточностью, сни­жением выделительной функции почек. Первым признаком передозировки является ослабление глубоких сухожильных рефлексов. Антидотом магния сульфата служат соли кальция, которые следует вводить при выявлении симптомов передозировки. Если на фоне введения нейролептиков, аналь­гетиков, антигистаминных препаратов, магния сульфата не устраняется судорожная готовность и продолжает иметь место выраженная гипертензия (160/110 мм рт.ст. и выше), то это является показанием для введения барбитуратов, интубации и искусственной вентиляции легких. При тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится ком­плексная гипотензивная терапия. Оптимальным условием проведения гипо­тензивной терапии при тяжелых формах гестоза является ЦВД не менее 5—8 см вод. ст. При низких цифрах ЦВД (3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная. Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учетом быстрой подготовки к родоразре­шению. В момент приступа эклампсии пациентку удерживают в горизонталь­ном положении, поворачивая голову набок. При необходимости с помощью шпателя и роторасширителя открывают рот; применяя языкодержатель, вытя­гивают язык вперед, аспирируя (по показаниям) содержимое верхних дыха­тельных путей и полости рта. Во время беременности после приступа экламп­сии пациентку переводят на искусственную вентиляцию легких и после про­ведения подготовительных реанимационных мероприятий оперативно родо-разрешают с последующим проведением всего комплекса терапии: гипотензив­ная, инфузионная, мероприятия, направленные на восстановление функций жизненно важных органов, дискретный плазмаферез или ультрафильтрация плазмы.

Показаниями к плазмаферезу являются:

нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 нед и в отсут­ствие эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии для пролонгирова­ния беременности;

осложненные формы гестоза для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации: 1) постэклампсическая кома; 2) отек мозга; 3) не купирующийся отек легких; 4) анасарка.

При развитии HELLP-синдрома на фоне лечения гестоза необходимы плазмаферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы, кор­рекция гемостаза, применение иммунодепрессантов, гепатопротекторов.

Показанием к досрочному родоразрешению является нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7—10 дней; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в те­чение 2—3 ч; нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ВЗРП и отсутствии роста плода на фоне лечения; эклампсия и ее осложне­ния (коматозные состояния, анурия, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

14.2.3. Способы родоразрешения, ведение родов

Показанием к кесареву сечению являются тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее ослож­нения. Кесарево сечение следует предпринимать также при наличии ВЗРП, хронической гипоксии плода и при родоразрешении пациенток, если срок беременности не превышает 34—35 нед. В условиях эндотрахеального нар­коза, обеспечивающего надежную нейровегетативную защиту больной с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение путем ке­сарева сечения является наиболее бережным.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при на­личии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного страдания плода по данным ультразвукового и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразреше­ния, для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам предварительно в течение 3—5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Наиболее оптимальным для подготовки шейки матки к родам является введение в цервикальный канал или в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производится родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с после­дующим введением утеротонических средств.

Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия, адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания при гестозах является эпидуральная анестезия. Вопрос о родовозбуждении или активации родовой деятельности при ее слабости рассматривается в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии бере­менной и плода возможно введение утеротонических препаратов. При ухуд­шении состояния (гипертензия, появление мозговых и диспепсических симптомов, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

При родоразрешении через естественные родовые пути во втором пе­риоде родов при выраженной гипертензии или судорожной готовности по­казаны перинео- или эпизиотомия, управляемая нормотония ганглиоблока-торами или применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода — перфорация головки.

В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузион-ной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.

Комплексная терапия гестозов должна проводиться и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 761 | Нарушение авторских прав