АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Лечение при внематочной беременности должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов: 1) операция — остановка кровотечения; 2) восстановление кровопотери и борьба с шоком; 3) реабилитация репро­дуктивной функции.

В настоящее время оперативное вмешательство является общепринятым методом лечения при внематочной беременности. Если установлен диагноз внематочной беременности, в том числе и прогрессирующей, следует про­извести немедленную операцию.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение или лапароскопия с последую­щим удалением маточной трубы. При геморрагическом шоке необходима лапаротомия.

При тяжелом состоянии больной необходимо немедленно начать гемо-трансфузию одновременно с другими реанимационными мероприятиями. В короткий период подготовки к операции срочно определяют резус-при­надлежность и группу крови больной и после остановки кровотечения приступают к гемотрансфузии.

Способ обезболивания имеет важное значение для успешного проведе­ния операции и реанимационных мероприятий. В настоящее время предпо­чтение следует отдать современному многокомпонентному эндотрахеально-му наркозу с применением миорелаксантов.

При операции по поводу внематочной беременности могут быть произ­ведены как чревосечение, так и лапароскопия. При чревосечении разрез передней брюшной стенки обычно выбирает хирург. Следует отметить, что нижнесрединный продольный разрез выполняется проще и быстрее, он обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости. Кроме того, если при операции возникают технические затруднения (спайки, сращения и пр.), этот разрез легко можно продлить выше пупка. Однако можно произ­вести и поперечный надлобковый разрез. При тяжелом состоянии больной, повторных чревосечениях, сомнениях в диагнозе, ожирении передней брюш­ной стенки, безусловно, следует предпочесть нижнесрединный продольный разрез.

После вскрытия париетальной брюшины из брюшной полости начинает изливаться кровь. Для того чтобы она не изливалась через края раны, брюшину берут на зажимы и ассистент поднимает ее кверху. Кровь частично вычерпывают стерильным металлическим стаканчиком или специальной ложкой, но не всю, а лишь ту, которая может излиться через края раны. Кровь сразу же передают помощникам, которые приступают к реинфузии. Не теряя времени на полное удаление крови, следует ввести руку в брюшную полость, захватить и вывести в рану матку и придатки пораженной стороны. Нужно тщательно осмотреть выведенные придатки, так как при беглом осмотре можно сделать ошибочное заключение об отсутствии изменений, что может наблюдаться при очень малых сроках беременности или изгнании плодного яйца в брюшную полость. Убедившись, что действительно имеется трубная беременность, нужно остановить кровотечение.

Чаще всего производят удаление маточной трубы, особенно если име­ется разрыв ее стенки. На маточный конец трубы и мезосальпинкс парал­лельно трубе накладывают зажимы Кохера, после чего кровотечение оста­навливается. При этом нужно следить за тем, чтобы в зажим не попали собственная связка яичника и круглая маточная связка. Мезосальпинкс пересекают параллельно маточной трубе до угла матки. Затем трубу отсекают матки, для чего прошивают угол матки иглой и над ней под предвари-льно наложенным зажимом клиновидно неглубоко иссекают угол матки. 1осле отсечения от матки трубы шов затягивают. Этот шов одновременно лужит держалкой. При необходимости дополнительно накладывают вось-миобразный шов. Затем накладывают лигатуру на культю мезосальпинкса. Иссечение интерстициального отдела трубы рекомендуется как профилак­тика повторной имплантации плодного яйца в этом участке. После удаления трубы производят перитонизацию, для которой используют брюшину, по­рывающую круглую связку матки с соответствующей стороны. Для этого, ступя от матки 3—4 см, брюшину круглой связки захватывают зажимом непрерывным швом подшивают к заднему листку широкой связки в бласти культи мезосальпинкса, а затем к углу матки, полностью прикрывая культю трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы необходимо произвести иссечение этого отдела. В этом случае разрез большой, что зависит от величины плодного яйца; он должен быть тщатель­но ушит двумя этажами швов и хорошо перитонизирован за счет круглой связки матки.

Описанную технику удаления трубы применяют как при разрыве трубы, ак и при трубном аборте и прогрессирующей трубной беременности. После окончания перитонизации собирают оставшуюся в брюшной полости кровь,

для чего больную нужно перевести из положения Тренделенбурга, чтобы обеспечить стекание крови, скопившейся под диафрагмой, в малый таз. После забора крови брюшную полость осушают с помощью марлевых там­понов. При наличии в брюшной полости большого количества крови и тяжелом состоянии больной необходима инфузия этой крови (реинфузия) по жизненным показаниям.

Преимущество реинфузии крови заключается в том, что ее можно пере­ливать сразу после вскрытия брюшной полости без определения группы крови, резус-принадлежности и индивидуальной совместимости. На пере­ливание собственной крови организм не дает никаких реакций, можно переливать большие количества ее, что не всегда безопасно при использо­вании донорской крови, не говоря уже о том, что не всегда под рукой оказывается нужное количество ее.

Реинфузия крови очень быстро дает положительный результат: гемоди-намические показатели восстанавливаются, состояние больной улучшается. Однако объем реинфузии не может полностью соответствовать объему кро-вопотери ввиду частичного свертывания крови, поэтому почти во всех случаях приходится дополнительно переливать некоторое количество ком­понентов донорской крови.

Реинфузию не производят, если после прерывания внематочной бере­менности прошло много времени и кровь гемолизирована, а также при небольших кровопотерях. Противопоказаниями к реинфузии являются на­личие свежих очагов инфекции в брюшной полости и возможное инфици­рование крови.

Техника реинфузии чрезвычайно проста. В набор инструментов для операции должен входить стерильный металлический стаканчик обтекаемой формы с рукояткой или специальная ложка, которую используют, чтобы не травмировать органы брюшной полости при сборе крови. На столе у опе­рационной сестры должен стоять стерильный фадуированныи сосуд, накры­тый стерильной марлей (8 слоев). В сосуд можно добавить небольшое количество натрия цитрата. После вскрытия париетальной брюшины кровь вычерпывают стерильным стаканчиком и переливают через марлю в сосуд для определения ее количества, а затем во флакон, соединенный с системой для переливания, и вводят больной. Имеются специальные аппараты (сепа­раторы), с помощью которых получают фадиенты крови: эритроциты, плаз­му. Эритроциты вводят внутривенно пациентке.

Необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфу-зионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В послеоперационном периоде у этих больных нередко в течение 3—4 дней сохраняются выраженная гиповолемия и анемия, поэтому приходится при­бегать к повторным гемотрансфузиям. При этом донорскую цельную кровь используют редко, так как лучше вводить свежезамороженную плазму и эритроцитную массу. Обычно вводятся и кровезаменители: реополиглюкин, раствор Рингера — Локка, 5 % раствор глюкозы и др.

Важно проведение антибактериальной терапии, чтобы предотвратить развитие инфекционного процесса, поскольку организм больной ослаблен вследствие кровопотери и анемии. Необходимо вводить обезболивающие средства. Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано активное ведение больных — раннее вставание (если нет противопоказа­ний). Через 10—12 ч после окончания операции больным разрешается по-

вернуться на бок, на 2-е сутки — ходить. Такое активное ведение послеопе­рационного периода является надежной профилактикой тромбоэмболичес-ких осложнений.

Рекомендуются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, для которой можно использовать резиновые надувные игрушки.

В последние годы при хирургическом лечении внематочной беремен­ности широко используют лапароскопию. Необходимым условием для про­ведения лапароскопических операций является стабильная гемодинамика пациентки. Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволяет во многих случаях произвести органосохраняющие операции (не удалять маточную трубу) и тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции.

Удаление маточной трубы во время лапароскопии производят у пациен­ток, не заинтересованных в сохранении детородной функции, или при невозможности выполнения пластической операции. Маточную трубу захва­тывают зубчатым диссектором, приподнимают, прошивают, аспирируют кровь и сгустки. Атравматический зажим, соединенный с источником мо­нополярной коагуляции, накладывают на мезосальпинкс и коагулируют его. Вместо коагуляции на мезосальпинкс и трубу за плодовместилищем можно наложить несколько кетгутовых (или синтетических) нераспускающихся пе­тель. Ножницами или игольчатым диссектором в режиме "резание" пересе­кают мезосальпинкс выше области коагуляции или затянутой петли. При коагуляции этапы повторяют до полного отсечения маточной трубы. Кро­воточащие участки коагулируют. Удаленную маточную трубу извлекают через троакар диаметром 11 мм. При больших размерах ее предварительно рассекают. Операцию заканчивают промыванием брюшной полости и аспи­рацией крови, жидкости и мелких кусочков ткани.

С целью сохранения органа можно произвести сальпинготомию или резекцию трубы. При сальпинготомии маточную трубу захватывают атрав-матическим зажимом. Точечным коагулятором продольно коагулируют место предполагаемого разреза трубы над плодным яйцом. Маточную трубу вскры­вают монополярным электродом или ножницами на протяжении 2—3 см. Плодное яйцо удаляют вакуум-аспиратором или при помощи щипцов. Пло-довместилище промывают изотоническим раствором натрия хлорида, кро­воточащие участки коагулируют. Дефект трубы оставляют открытым. Зажив­ление трубы происходит вторичным натяжением. В послеоперационном периоде необходим контроль за содержанием ХГ, так как в стенке трубы могут оставаться элементы хориона. Исследование осуществляют 2 раза в неделю до снижения уровня ХГ ниже 10 мМЕ/мл.

При невозможности произвести сальпинготомию и наличии одной трубы выполняют резекцию измененного участка трубы с помощью только коагулятора или в сочетании с ножницами. В дальнейшем проходимость маточной трубы восстанавливают посредством микрохирургической пласти­ки. Естественно, резекция трубы, сальпинготомия и проведение пластичес­кой операции возможны и при лапаротомии. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза пе­редней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечни­ком и брюшиной), значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии затрачивается меньше времени на операцию, снижается продолжительность койко-дня,

быстрее восстанавливается работоспособность. Через 2—3 дня после опера­ции пациентка может быть выписана из стационара.

Маточная беременность после операций на маточных трубах отмечается в 55—70 % случаев, после повторной внематочной беременности — в 10—30 %. Частота бесплодия и повторной эктопической беременности уве­личивается при измененной второй маточной трубе.

Исследования последних лет доказали возможность консервативного лечения при прогрессирующей внематочной беременности цитостатическим препаратом метотрексатом, простагландинами, антигестагенным препаратом RU-486 и др. Наиболее широкое применение получил метотрексат, который используют при трофобластической болезни. Его можно вводить интраам-ниально (под контролем трансвагинальной эхографии или при лапаро­скопии) либо внутрь, либо внутримышечно. Лечение метотрексатом вызы­вает резорбцию плодного яйца, не затрагивая неповрежденную стенку ма­точной трубы, проходимость которой сохраняется. Критерием эффек­тивности лечения является изменение уровня р-ХГ в крови, который опре­деляют через день в свободные от инъекций метотрексата дни до снижения его до 10 мМЕ/мл. Терапию считают успешной при снижении уровня ХГ в двух последовательных анализах на 20 % и более.

При локализации плодного яйца в яичнике обычно обнаруживают увели­чение яичника и кровоизлияние в нем с разрывом поверхностных тканей. Желательно резецировать яичник в пределах здоровых тканей с наложением отдельных кетгутовых швов для гемостаза. Перитонизацию не производят. При поражении всей ткани яичника приходится удалять его полностью вместе с маточной трубой. При удовлетворительном состоянии больной можно выполнить операцию путем лапароскопии.

Беременность в рудиментарном роге матки обнаруживают в виде образо­вания, связанного с телом матки тонкой ножкой на уровне внутреннего зева. Операция заключается в удалении рудиментарного рога вместе с ма­точной трубой на этой же стороне. Круглую связку матки, отсеченную от рудиментарного рога, пришивают к дну основного тела матки.

При межсвязочном расположении плодовместилища приходится удалять его вместе с маточной трубой, при этом анатомические соотношения резко нарушены. После удаления плодного яйца из ложа в клетчатке параметрия может возникнуть сильное паренхиматозное кровотечение, которое иногда трудно остановить. Следует помнить об анатомической близости мочеточ­ника и возможности его повреждения. После удаления трубы и плодовмес­тилища сшивают листки широкой связки матки.

При брюшной беременности выполнение оперативного вмешательства сопряжено со значительными трудностями. Техника операции обычно за­висит от места прикрепления плаценты. Вмешательство состоит в удалении плодовместилища и проведении гемостаза, которое нередко затруднено, особенно если плацента прикреплена к кишке или ее брыжейке. Эта опе­рация чрезвычайно сложна при поздних сроках беременности. Хирург дол­жен быть готов к вмешательству на соседних органах. В брюшной полости образуются плотные сращения между органами, развивается обширная со­судистая сеть. Операция нередко сопровождается массивным кровотечени­ем. Однако нужно стремиться к полному удалению плодного мешка. Если это не удается, то проводят тампонаду сальником, либо марлевыми салфет­ками с выведением их из раны (тампонада по Микуличу).

Особенности реабилитации после органосохраняющих операций на ма­точных трубах заключаются во вливании в трубу, начиная со 2-го дня, лекарственных растворов (антибиотики, гидрокортизон) через выведенный на брюшную стенку протектор, который рекомендуется оставлять в трубе на 2 нед.

Лечение при шеечной беременности заключается в экстирпации матки. Попытка удаления плодного яйца инструментальными методами вызывает обильное кровотечение и приводит к летальному исходу. Установление диагноза шеечной беременности при наличии кровотечения является абсо­лютным показанием к экстирпации матки. При прогрессирующей шеечной беременности без кровотечения в последние годы с успехом применяют лечение метотрексатом. В плодное яйцо вводят 50 мл препарата, затем, так же как и при прогрессирующей трубной беременности, метотрексат вводят внутримышечно в дозе 1 мг/кг через день (4 инъекции) под контролем уровня р-ХГ в крови. Эффективным лечение считают в случае уменьшения содержания р-ХГ на 20 % при повторных анализах.

Своевременная диагностика и правильно выбранное лечение улучшают прогноз при эктопической беременности в отношении как здоровья боль­ных, так и их репродуктивной функции.

Раннее начало реабилитационных мероприятий и дифференцированный подход к лечению позволяют восстановить репродуктивную функцию у 70 % больных, перенесших внематочную беременность. Рекомендуется контра­цепция механическими средствами до восстановления хорошей проходимос­ти труб.

Реабилитация после операции и профилактика повторной экто­пической беременности должны включать в себя комплекс лечебно-диагнос­тических мероприятий. При этом важны раннее начало (до выписки боль­ной из стационара) и дифференцированный подход к лечению. Со 2-го дня после операции начинают проводить неспецифическую терапию: общеук­репляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую. С 5-го дня при­меняют УВЧ-терапию (5 сеансов), а затем электрофорез цинка сульфата. Возможно применение низкоинтенсивного лазерного облучения.

Глава 11

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Переношенной считают беременность, продолжительность которой превы­шает 42 нед (294 дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалы­ми. Помимо истинного перенашивания, возможна пролонгированная, фи­зиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютив-ные процессы в плаценте. Ввиду индивидуальных особенностей скорости созревания плода признаки переношенности у ребенка и в плаценте могут появиться и до 42 нед беременности.

Истинное перенашивание беременности отмечается в 2—42 % случаев; такие широкие колебания объясняются отсутствием единого мнения о на­чале перенашивания и сложностью определения истинной продолжитель­ности беременности.

Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода.

В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у перено­шенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки и отсутствие способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и род­нички). Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными во­дами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода).

Нарушение проницаемости и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутробным инфицированием.

При перенашивании значительно увеличивается перинатальная смерт­ность (в 1,5—2 раза), в большей мере за счет интранатальной гибели плода. Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отда­ленном периоде жизни: отставание в физическом и нервно-психическом развитии детей.

В процессе родов у матери нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеро­довом периоде. При перенашивании возрастает частота оперативных вме­шательств.

Этиология и патогенез. Причины перенашивания беременнос­ти изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют ней-роэндокринные заболевания, ожирение. Перенашивание может повторяться при каждой последующей беременности. У первородящих старше 30 лет перенашивание наблюдается чаще. Полагают, что перенашиванию могут способствовать нарушения любого из механизмов, которые играют ведущую роль в подготовке и развитии родовой деятельности, вследствие функцио-

нальных сдвигов в деятельности ЦНС, а также вегетативных и эндокринных механизмов.

Факторами, приводящими к перенашиванию беременности, являются недостаточная перестройка в ЦНС (отсутствие своевременного формирова­ния родовой доминанты) и нарушение вегетативного равновесия (преобла­дание тонуса парасимпатической нервной системы).

При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения со­отношений гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эст­рогенов, особенно активного эстриола, калия, кальция, ацетилхолина. При переношенной беременности выявляется наиболее низкий суммарный уро­вень эстрогенов, в основном за счет эстриола, в 2 раза снижена экскреция катехоламинов. Соотношение норадреналина и адреналина в крови возрас­тает до 0,73 (в норме 0,47), что отражает нарушения деятельности симпати-ко-адреналовой системы. Определенное значение имеют изменения в матке, снижающие ее возбудимость и сократительную активность: недостаточное количество рецепторов к окситотическим веществам, нарушение синтеза сократительных белков в миометрии. Нередко это связано с перенесенными абортами и воспалительными заболеваниями.

В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно-обменных нарушений, эмоциональной напряжен­ности. Важное значение имеют запоздалое или диссоциированное созрева­ние плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, а также сохра­нение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов. При выраженном перенашивании в крови беременных отсутствуют киллеры против клеток плода, сохраняется высокая продукция клеток-супрессоров. Одной из при­чин изменения иммунного статуса может быть генетически обусловленная несовместимость матери и плода (родственный брак), что способствует длительной задержке плода в матке.

Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, наруше­ние развития гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна). Пороки развития плода сопровождаются снижением синтеза кортикостероидных гормонов, от которых зависят каскадный выброс про-стагландинов и развитие родовой деятельности. Подтверждением роли плода в генезе перенашивания беременности является увеличение частоты пороков развития плода, которые наблюдаются в 10—15 раз чаще, чем при доношен­ной беременности.

Патогенез перенашивания в большой мере определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Мак­роскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. Поверхность плаценты суховатая, границы между дольками стер­тые, нечеткие. Может отмечаться прокрашивание тканей плаценты, оболо­чек, пуповины мекониальными зелеными водами. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. Соотношение массы плаценты и массы плода при переношенной беремен­ности составляет 1,67 (при доношенной беременности 1,62).

При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характер­ные для инволютивных процессов особенности: распространенные склеро­тические изменения стромы ворсин и стенок сосудов; дистрофические из-

11 - 215

менения концевых и стволовых ворсин; повышенное отложение фибрино-идного слоя; обеднение концевых ворсин капиллярами; морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.

Результаты морфологических и гистохимических исследований плацен­ты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окисли­тельно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена, функционально активных липидов, РНК, нейтральных мукополисахаридов.

При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный пере­ход белков "зоны беременности" через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; отмечается снижение уровня термо­стабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энер­гетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточ­ность плаценты; снижается уровень трофобластического р-глобулина и свя­занного с беременностью Р2-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма.

Характерными особенностями переношенной беременности являются уменьшение количества и изменения свойств околоплодных вод. При пере­нашивании беременности на одну неделю количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл). В 42 нед беременности количество околоплодных вод в 2 раза меньше, чем в норме (350—400), а при перенашивании на 3 нед и более наблюдается резко выраженное маловодие (200—300 мл). Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) характеризуется практически полным от­сутствием околоплодных вод (их количество может составлять 40—60 мл).

При перенашивании изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При легких степенях перенашивания беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (присутствие мекония из верхних отделов кишечника плода).

Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. Соотношение со­держания лецитина и сфигмомиелина, определяющего образование сурфак-танта в легких плода, нарушено и составляет 1:1,8; 1:1,2 и более. При соотношении 1:4 у переношенного плода разрушается сурфактантная сис­тема легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких у новорожденного.

С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количе­ство бактерий, вследствие чего повышается риск развития внутриутробной пневмонии у плода.

Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, умень­шение количества вартонова студня в пуповине (тощая пуповина) отража­ются на состоянии плода и новорожденного. При сдавлении тощей пупо­вины в процессе родов легко нарушается пуповинный кровоток. Нарушения кровотока, микроциркуляции в плаценте, повышенная вязкость крови, мик­ротромбозы, гиперкоагуляция в системе плацента — плод приводят к цент­рализации кровообращения у плода, когда для сохранения жизни происхо­дит перераспределение кровотока. При этом в жизненно важных органах (мозг, сердце, печень) кровоток сохраняется в ущерб кровоснабжению кожи,

мышц, кишечника, почек и др. Вследствие уменьшения почечного крово­тока плода экскреция мочи снижается в 2 раза по сравнению с нормой.

При нахождении плода в матке 42 нед и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При по­падании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеле­новатую или желтоватую окраску.

При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода. Длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54—56 см и более.

Следствием внутриутробной кислородной недостаточности являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем — асинхронное развитие ребенка.

Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходят накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хрони­ческая кислородная недостаточность сопровождается повышенной прони­цаемостью стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения.

При перенашивании возрастает частота гестоза, внутриутробного инфи­цирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Нередким и особенно опасным осложнением при перенашивании является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как след­ствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты.

По мере увеличения срока беременности нарастают изменения в пла­центе и у плода, но полного параллелизма между ними нет.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 917 | Нарушение авторских прав