ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. Клиническая картина эмболии околоплодными водами впервые описана в 1926 г., а как специальный акушерский синдром выделена в 1941 г
Клиническая картина эмболии околоплодными водами впервые описана в 1926 г., а как специальный акушерский синдром выделена в 1941 г. Околоплодные воды могут проникать в кровоток матери при повреждении плодных оболочек и плаценты, когда устанавливается прямое сообщение между полостью плодного яйца и венозной системой матки.
Очень часто околоплодные воды проникают в кровоток при преждевременном вскрытии плодного пузыря, особенно в случае высокого его разрыва. При своевременном излитии околоплодных вод амниотическая жидкость может поступать в сосуды матки через эндоцервикальные вены перешейка, а также через краевые синусы плаценты.
Амниотическая жидкость может проникать в сосудистую сеть матери трансплацентарно (через дефекты плаценты), трансцервикально (через поврежденные сосуды шейки), через межворсинчатое пространство, что может быть в случае преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты, а также через сосуды любого участка матки при ее разрывах или во время кесарева сечения.
Непременным условием попадания амниотической жидкости в кровоток матери является повышение внутриматочного давления до величин, превышающих давление в межворсинчатом пространстве. Указанная ситуация часто создается при бурной родовой деятельности, поэтому эмболия околоплодными водами чаще наблюдается при стремительных родах, протекающих с бурными схватками и потугами, переношенной беременности, крупном плоде, тазовом предлежании, несвоевременном вскрытии плодного пузыря, ригидности шейки матки.
Чаще всего картина эмболии околоплодными водами развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Попадание в кровоток матери амниотической жидкости вызывает быстрое развитие шока с появлением симптомов острой сердечно-легочной недостаточности, с резким падением артериального давления, со значительным повышением центрального веноз-
ного давления за счет легочной гипертензии, снижением сердечного выброса; появляются цианоз, тахипноэ или диспноэ. Сознание нередко спутанное, часто отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, отек легкого, симптомы кардиогенного шока, появляются признаки острой сердечно-легочной недостаточности. Нередко возможна молниеносная смерть от легочно-сердеч-ной недостаточности.
Патологоанатомическим подтверждением эмболии околоплодными водами является определение амниотической жидкости в артериолах и капиллярах легких. При этом могут определяться чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизистые субстанции содержимого кишечника. При центрифугировании содержимого из правых отделов сердца возможно разделение его на 3 слоя, верхний из которых будет состоять из околоплодных вод.
Основной причиной развития шока при эмболии околоплодными водами является раздражение интерорецепторов сосудов легких элементами амниотической жидкости и внутрисосудистыми отложениями фибриновых и тромбоцитарных микросгустков за счет поступления в кровоток околоплодных вод, обладающих тромбопластиновой активностью. В.результате эмболии водами происходит блокада ретикулоэндотелиальной системы, вследствие чего она неспособна выводить продукты протеолиза, которые оказывают мощное антикоагулянтное действие.
Шок является первой стадией тромбогеморрагического синдрома. Если не наступает быстрая смерть во время шока, то через 30 мин (в отдельных случаях через 9 ч) развивается выраженная коагулопатия, кровь теряет способность к свертыванию, что особенно резко проявляется после опорожнения матки. Наступает тяжелое маточное кровотечение. Одновременно появляются геморрагические диатезы, кровотечения в области десен, в местах уколов. Состояние больной становится крайне тяжелым и обусловлено сочетанием кардиогенного шока с геморрагическим.
Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. лечение шока). Лечение коагуляционных осложнений осуществляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома.
После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец). При маточном кровотечении производят экстирпацию матки.
Глава 25
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Акушерские операции производятся во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде. Акушерские операции отличаются от акушерских пособий тем, что пособия применяются во время родов и обусловлены необходимостью с помощью рук ведущего роды ускорить рождение плода через родовые пути, сохраняя по возможности естественный механизм родов (см. Ручные пособия при головном, тазовом предлежании). Акушерские операции предполагают вмешательство врача при:
— необходимости сохранения беременности (см. Невынашивание бере менности)";
— внематочной локализации плодного яйца (см. Внематочная беремен ность);
— прерывании беременности (искусственный аборт);
— неправильном положении плода с целью изменения положения плода в матке;
— подготовке родовых путей к родам (рассечение тканей промежности, шейки);
— ускорении рождения ребенка в случае возникновения угрозы для его здоровья;
— патологическом течении последового и послеродового периодов.
При осуществлении акушерских операций используется как влагалищный, так и абдоминальный доступы.
Многие акушерские операции проводятся по экстренным показаниям либо со стороны матери, либо со стороны плода. Поэтому знание техники акушерских операций необходимо для каждого врача, особенно для акушеров-гинекологов. В некоторых ситуациях только быстро проведенная акушерская операция может спасти жизнь матери и ребенку.
Акушерские операции производятся и в плановом порядке.
Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразре-шающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состояния ребенка. В настоящее время приоритетное значение придается, конечно, здоровью и жизни женщины, но все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. В связи с этим наибольший удельный вес (более 95 %) среди всех родоразрешающих операций занимает абдоминальное кесарево сечение.
Исход любой акушерской операции, особенно родоразрешающей, зависит от правильной оценки показаний и противопоказаний, условий, качества оперативной техники, соблюдения правил асептики и антисептики, адекватности обезболивания.
Показания и противопоказания к акушерским операциям, наличие условий для них выявляются при. тщательном обследовании пациенток.
Под условиями для производства акушерских операций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей родового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство.
В каждом отделении акушерского и гинекологического профиля должны быть в полной готовности все стерильные наборы инструментов для каждого вида операций. Упаковки наборов инструментов находятся в специальных шкафах малых и больших операционных; в них также имеется список подобных упаковок, которые при необходимости легко найти.
При выполнении акушерских операций чрезвычайно важным является соблюдение всех правил асептики и антисептики в связи с особенно благоприятными условиями для распространения и проявления инфекции как в материнском, так и в детском организме.
Все операции должны проводиться с применением обезболивания (см. Обезболивание родов). Очень важно провести перед операцией беседу с пациенткой, разъясняя ей необходимость того или иного оперативного вмешательства и его смысл.
Подготовка к операции пациентки заключается прежде всего в возможно полном ее обследовании. При этом должны быть оценены состояние всех органов и систем беременной, состояние плода, проведены лабораторные исследования крови, мочи, определены группа крови, резус-принадлежность. Очень важно исключить наличие сифилиса, СПИДа, туберкулеза, урогенитальной инфекции (обычно в течение беременности такие исследования проводятся неоднократно).
Перед проведением плановой операции накануне назначают гигиенический душ, удаляют волосяной покров с наружных половых органов, ставят очистительную клизму. После 6 ч вечера беременная не принимает пищу, только пьет сладкий чай.
При экстренном вмешательстве иногда отсутствует возможность достаточно полно опорожнить кишечник и особенно желудок.
В этой ситуации для профилактики аспирационного синдрома необходимо применение циметидина (0,2 г внутривенно) и водорастворимого ан-тацида (30 мл раствора 0,3 М цитрата натрия) для снижения желудочной кислотности; метоклопрамида (10 мг церукала внутривенно или внутримышечно).
После профилактических мероприятий проводится быстрое и последовательное введение в наркоз: преоксигенация в течение 5 мин с последующей быстрой интубацией трахеи в положении Фовлера. Во время интубации пережимают пищевод путем надавливания на перстневидный хрящ гортани. После интубации трахеи в желудок вводят зонд.
Абдоминальные операции производятся в операционных, которые не отличаются от обычных хирургических. Пациентку в бахилах, косынке укладывают на операционный стол. В мочевой пузырь вводят катетер. Операционное поле обрабатывают дезинфицирующим раствором и ограничивают стерильным бельем.
Влагалищные операции, как правило, осуществляются в "малых операционных". При этом женщину с согнутыми в коленях ногами укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы и влагалище обра-
батывают дезинфицирующими растворами. В отсутствие гинекологического кресла пациентка может быть уложена на обычный операционный стол, в специальных гнездах которого укрепляются ногодержатели. В экстренных случаях, когда влагалищные операции производятся в домашних условиях, женщину укладывают поперек кровати, а согнутые в коленях ноги фиксируют простыней к шее.
Оперирующий, ассистент и операционная сестра обрабатывают руки, как для хирургических вмешательств, и обязательно при всех операциях надевают специальные перчатки до локтя, предназначенные для введения руки в матку.
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 870 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 |
|