АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени вы­раженности. Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правиль­ного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, ин­дивидуальных особенностей, эмоциональной настроенности и отношения роженицы к предстоящему материнству.

Болевое ощущение и ответные реакции на боль формируются в ЦНС (область гипоталамуса, ретикулярная формация, лимбическая система).

Боль во время схватки обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок.

В начале первого периода родов причиной возникновения боли явля­ются сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере про-грессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

Периферическими нервными образованиями, проводящими болевые импульсы во время родов, являются главным образом нервные сплетения тела матки, широких связок и шейки матки (особенно важная роль принад­лежит парацервикальному сплетению Франкенгаузена). Чувствительные во­локна от тела и шейки матки входят в составе задних корешков в спинной мозг на уровне Thxi—Thxn и Lj; от влагалища, вульвы и промежности — через срамной нерв на уровне Sjj —Sjy.

В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по бо­ковым спиноталамическим трактам, в головном мозге — через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину.

Под воздействием родовой боли меняется функция сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление. Возможно развитие нару­шений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротив­ления. Изменяется функция дыхания: развивается тахипноэ, снижается ды­хательный объем, в то же время значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям

маточно-плацентарного кровообращения. Боль может нарушать функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту.

Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению, нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страда­нию плода.

В последнее десятилетие большое значение в генезе болевых ощущений придается природным "глушителям боли" — эндорфинам и энкефалинам, которые вырабатываются хромаффиноцитами надпочечников, головного мозга и кишечника.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания роженицы, спо­собность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного вли­яния на лактацию и течение послеродового периода; простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Немедикаментозные методы. Для обезболивания родов используются не­медикаментозные и медикаментозные методы.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания физиопсихопрофилактика, гипноз (см. Ведение беременности), акупунктура (иглоукалывание).

Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза лекарственных препаратов для обезболивания родов.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция, гидротерапия (теплые ванны) и др.

К недостаткам метода гидротерапии относится трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.

Во многих клиниках для обезболивания родов используют акупунктуру и акупрессуру. При акупунктуре блокируются сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но ее механизм недостаточно ясен. Эффективной в плане обезболивания первого периода родов является акупунктура в биологически активных точках (БАТ): на животе (VC₄ — гуань-юань), в области кисти (С1₄ — хэгу), в верхней трети голени (Езб — цзу-сань-ли), в нижней трети голени (RPg — сань-инь-цзяо).

Во втором периоде родов эффективно использование БАТ в области крестца (V₃i и V34 — ба-ляо).

Акупрессура — это акупунктура без игл, способствующая достижению обезболивающего эффекта.

Акупунктура и акупрессура позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.

С успехом для обезболивания родов применяют чрескожную электро-нейростимуляцию (ЧЭНС). Для этой цели используют отечественный аппа­рат "Дельта 101". Это одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Частота следования импульсов 30— 120 Гц, сила тока 10—60 мА, длительность импульса 0,5—0,8 мс. Для дости-

жения наибольшего эффекта применяют одновременно 2 аппарата "Дельта 101". Две пары свинцовых электродов в виде пластин площадью 20 см², обработанных электропроводной пастой, фиксируют лейкопластырем в зоне максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки (триггер-ные зоны матки) и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации Th_x-L_n.

При данной методике идет "бомбардирование" афферентных волокон и "закрываются ворота" для боли. Полагают, что при этом возрастает уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости. Обезболивающий эффект достигает 80,6 %.

ЧЭНС не оказывает отрицательного влияния на сократительную функ­цию матки, сердечную деятельность плода, состояние новорожденного.

Медикаментозные методы. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препара­тов и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3—4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9—10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схематически последовательность действий при проведении обезболи­вания во время родов можно представить следующим образом.

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие
шейки на 3—4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия
страха показано применение транквилизаторов (триоксазин — 0,6 г или эле­
ниум — 0,05 г, седуксен — 0,005 г и др.).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра­
женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное
применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании
с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых ро­
жениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной
электронейростимуляции.

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов
или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно при­
менение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов:

• 20—40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

• 20—40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

• 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

• 50—100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубе­
жом).

Указанные препараты следует вводить внутримышечно для более бы­строго достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10—20 мин после их введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраженной болезненности схваток

(обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода (по данным КТГ), родовая деятель­ность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30—60 % рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значитель­ного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между вве­дениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, по­вышенной кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординация ро­довой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз.

Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20 % раствор натрия оксибутирата, 2 % раствор промедола (1 мл) или 2,5 % раствор пипольфена (1 мл), 1 % раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора из расчета 50—65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества) через 5—20 мин после преме-дикации. Сон наступает через 3—8 мин после введения препарата и про­должается обычно в течение 2,5 ч. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог. Натрия оксибутират обладает антиги-поксической активностью, вызывает стабилизацию трансмембранного гра­диента клетки и улучшает функцию калий-натриевого насоса. Препарат способствует более быстрому раскрытию маточного зева и уменьшению токсических явлений у плода. При лечебном акушерском наркозе снижают­ся интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеро-тонических препаратов. Препарат противопоказан при тяжелой форме гес-тоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа "НАПП-2". Трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью специальных портативных приборов.

Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии закисью азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит подо­бранной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Эта методика также не угрожает передозировкой, так как при наступлении хирургической стадии наркоза роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воздухом и просыпается.

Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Для обезболивания родов следует пользоваться смесью, содержащей 40—60 % закиси азота и 60—40 % кисло­рода. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода небольшие. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кис­лородом.

Аналгезирующий эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбудимых и эмоционально лабильных роже­ниц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применение седуксена или дроперидола.

Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный, чем закись азота, анальгетический эффект. Оптимальный вариант его применения для обез­боливания родов — периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 % по объему. Превышение данной концентрации, а также использование три-лена дольше 3—4 ч вследствие его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности и возникновению у рожениц тахипноэ и нарушению ритма сердца.

Фшорошан является одним из наиболее мощных, управляемых, но в то же время токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковремен­ное применение фторотана оправдано при необходимости быстро ввести больную в наркоз на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэк-лампсия, эклампсия) или остановить родовую деятельность у рожениц с дискоординированными схватками, а также при угрозе разрыва матки.

В высоких концентрациях (более 2 % по объему) фторотан оказывает выраженное угнетающее действие на миокард и миометрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кро­вотечений в последовом и послеродовом периоде. Применение фторотана в качестве единственного анестетика не оправдано. Он всегда должен приме­няться кратковременно в смеси с закисью азота и кислорода.

Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92—95 %), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей крово­снабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и вхо­дящих в спинной мозг на уровне Th_XI—Th_Xn и L|, а также Sjj — Sjv-

ДПА показана при сильных болях в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, у бере­менных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы. Кроме того, ДПА может служить методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении.

Помимо общепринятых противопоказаний (наличие инфекционного поражения в месте пункции, кровотечения, неврологических заболеваний, применение антикоагулянтов, шок), специфическим акушерским противо­показанием к применению ДПА во время родов является угроза разрыва матки по рубцу.

Проводить ДПА в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой.

Начинают ДПА, как правило, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см.

ДПА может быть использована на протяжении всех родов. В связи с тем что ДПА снимает рефлексы с тазового дна, введение анестетиков в перидуральное пространство, если нет необходимости в выключении потуг,

прекращают во втором периоде родов. При ДПА отмечаются некоторое удлинение второго периода родов и связанное с этим увеличение числа возможных оперативных вмешательств (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, эпизиотомия).

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют

на уровне Ьц_щ— Ljjj jv Дозу местного анестетика (2 % раствор лидокаи-

на, 2,5 % раствор тримекаина, 0,25—0,5 % раствор бупивакаина) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу — 2 мл, затем в зависимости от массы тела и роста — основную дозу, величина которой колеблется от 6 до 12 мл. Интервал между введениями в начале активной фазы родов 60—90 мин, в конце первого периода родов 30—40 мин. К катетеру присоединяют перфузор и инфузию анестетика осущест­вляют со скоростью 6—12 мл/ч в зависимости от анальгетического эффекта.

За рубежом используют следующие анестетические вещества: лидокаин (200—300 мг), бупивакаин (50—100 мг), тетракаин (75—150 мг). Их также используют для пудендального блока и местного обезболивания.

При ДПА возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артери­альная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мо­чевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки и др.

Пудендальная анестезия. Данный вид анестезии применяется для обез­боливания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целости.

Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5—1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5—1,0 % раствора новокаина или 10 мл 1 % лидокаина в седалищно-прямокишечное простран­ство с каждой стороны. Существует два метода проведения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1091 | Нарушение авторских прав