АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

Независимо от причины кровотечения во время беременности существует общий порядок обследования пациенток, поступающих в родовспомогатель­ные учреждения с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

1. Сбор анамнеза.

2. Пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслуши­
вание сердечных тонов плода.

3. Осмотр наружных половых органов и определение характера кровя­
ных выделений.

4. Ультразвуковое исследование.

5. Осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал.

6. Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах,
бережно, при готовой операционной).

При таком порядке обследования исключают возможные причины кро­вотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается наличие таких грозных и опасных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Наличие или отсутствие этих видов патологии выясняется при сборе анамнеза, оценке общего со­стояния, при пальпации матки, выслушивании сердечных тонов плода, проведении УЗИ и кардиотокографии. Во вторую очередь подтверждается или исключается патология мягких тканей родовых путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). И только после этого при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения.

При поступлении беременной с кровотечением в смотровую следует воздержаться от постановки клизмы и душа, так как эти мероприятия могут усилить кровотечение.

В процессе сбора анамнеза обращают внимание на число предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспали­тельные заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повтор­нородящих. Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, врожденная недостаточность сосудов плаценты, ве­нозный стаз, травма живота и тазовых органов указывают на возможность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. К этой же патологии в родах могут приводить внезапное уменьшение объема матки (быстрое излитие околоплодной жидкости или рождение первого плода из

двойни), короткая пуповина. Указания на наличие эрозии или полипа шейки матки позволяют предположить кровотечение из этих очагов.

Опрос беременной позволяет составить представление о количестве потерянной крови. При оценке общего состояния, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации. Если при небольшом кровотечении имеются явления выраженной анемии, это должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты.

При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследо­вания особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части плода и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части плода и высокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты. При этом матка имеет нормаль­ный тонус.

Выслушивая сердечные тоны плода, следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты плод на­чинает страдать рано и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, поги­бает при отслойке ²/з плаценты. В случае предлежания плаценты изменения сердцебиения плода находятся обычно в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не изменяется.

С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратуры возможности диагностики причины кровотечения значительно повысились. УЗИ позво­ляет установить точную локализацию плаценты, наличие или отсутствие ретроплацентарной гематомы при любом сроке гестации.

Если в процессе обследования обнаружены клинические данные, под­тверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то дальнейшие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так как малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода.

Если же ПОНРП не выявляется, то из приемного отделения беременнук (роженицу) переводят на каталке в малую операционную, где проводя! дальнейшее обследование (даже если было выполнено УЗИ).

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травмати­ческое повреждение. После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на холодовое раздражение влагалища и, как следствие, усиления кровотечения Ввиду возможного усиления кровотечения осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикозны> узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки проводится соответствующее лечение. В отсутствие названных патологических состояний мягких родовы> путей приступают к следующему этапу обследования — влагалищному ис­следованию. Влагалищное исследование производят только в конце бере­менности и родов и после предварительного УЗИ и постановки диагноза Основная цель влагалищного исследования — определение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для проведения амниотомии. В отсутствие возможности выполнения УЗИ

влагалищное исследование проводят и с диагностической целью при полной готовности к операции, а в отдельных случаях непосредственно в разверну­той операционной. Эта предосторожность диктуется тем, что при влагалищ­ном исследовании может начаться сильное кровотечение, когда окажется необходимым выполнение кесарева сечения.

Во время влагалищного исследования, при раскрытии шейки матки, диагностика предлежания плаценты является относительно нетрудной. В случаях полного предлежания весь просвет раскрытого внутреннего зева занят плацентарной тканью. При неполном предлежании в области внут­реннего зева определяются часть плаценты и оболочки плодного пузыря (боковое пре^длежание) или только край плаценты, находящийся у самого края зева, а все пространство занято плодными оболочками (краевое пред-лежание). В случаях низкого прикрепления плаценты (плацента располага­ется в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскры­тии шейки матки не определяется, эта аномалия расположения распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценты.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью произвести кесарево сечение при глубоконедоношенной беременности. В отсутствие показаний к экстренно­му родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий постель­ный режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состоянием и характером выделений, назначить мероприятия, направленные на уменьше­ние кровотечения и пролонгирование беременности.

Глава 22

ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДОВОГО И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 769 | Нарушение авторских прав