АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение родов в периоде изгнания

Второй период родов требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Во втором периоде родов необходимо наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.

Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками — около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выде­лений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает

на сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки. В период изгнания кон­троль за прохождением головки по родовым путям осуществляют, помимо акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффек­тивности изгоняющих сил. Продолжительное стояние головки свидетельст­вует о возникновении каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря с нарушением в них кровообращения и возможным последующим образованием свищей.

Во втором периоде родов существует следующее правило: головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторноро­дящих.

Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторов, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (Pq) в крови пред­лежащей части. Исследование Pq и кислотно-основного состояния следует осуществлять только у рожениц группы высокого риска развития интрана-тальной патологии, так как использование дополнительных методов иссле­дования у всех рожениц, по мнению многих авторов, приводит к необосно­ванному расширению показаний к кесареву сечению.

В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной дея­тельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и считать, определять число сердечных сокращений плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги и не реже чем каждые 10—15 мин.

В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота серд­цебиения составляет от ПО до 170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.

В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U-образной формы (рис. 5.28) до 80 уд/мин, а также

Рис. 5.28. Кардиотокограмма плода во втором периоде родов.

V-образные децелерации до 75—85 уд/мин вне сокращения матки или крат­ковременные акцелерации до 180 уд/мин.

рН крови из предлежащей части плода во втором периоде родов должна быть выше 7,24 (метод Saling). Тканевое Р_о в коже головки составляет 29,7—12 мм рт.ст. (полярографический метод),²что на 11 — 18 мм рт.ст. ниже, чем в середине первого периода родов.

Акушерское пособие при головном предлежании. С момента врезывания головки плода все должно быть готово к приему родов. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице разъясняют, как ей нужно вести себя при оказании пособия, следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки). Для того чтобы усилить потуги и создать возможность их регулирования, роженице реко­мендуют держаться за края кровати или за специальные приспособления. Ногами, согнутыми в коленных суставах, она упирается в кровать. В течение всего периода изгнания необходимо неустанно следить за тем, чтобы у роженицы не было ложных потуг, непроизвольно истощающих ее силы. У первородящих врезывание головки продолжается 10—20 мин, у повтор­нородящих — меньше. Во время прорезывания головки приступают к аку­шерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, так как при про­резывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообра­щения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.

Акушерское пособие при головном предлежании ("защита промежнос­ти") слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последова­тельности.

В нашей стране и развитых зарубежных странах роды принимают на специальной кровати в положении роженицы на спине, с ногами, согнуты­ми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.

Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.

Для воспрепятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу (рис. 5.29, а).

Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

Второй момент —уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы (см. рис. 5.29, б). Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.

Третий момент— регулирование потуг. Опасность разрыва про­межности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буфами. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последст­вий, необходимо умелое регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочле-

в г

Рис. 5.29. Ручное пособие при головном предлежании.

а — предупреждение преждевременного разгибания головки; б — уменьшение напря­жения промежности ("защита" промежности); в — выведение переднего плечика; г — освобождение заднего плечика.

нение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произволь­но потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент —освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот го-

Рис. 5.30. Перинеотомия.

Рис. 5.31. Эпизиотомия.

ловки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение (рис. 5.29, в). После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее (рис. 5.29, г). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.

В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию (рис. 5.30) или срединную эпизиотомию (рис. 5.31), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода — для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.

Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины,

то ее следует снять через головку, при невозможности сделать это, осо­бенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар (табл. 5.2) через 1 и 5 мин, после чего приступают к первичному туалету новорож­денного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8—10 баллов.

Таблица 5.2 Определение состояния новорожденного по шкале Ангар

5.6.3. Первичная обработка новорожденного

При первичном туалете новорожденного очень важно соблюдать мероприя­тия по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах.

Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорож­денного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который вхо­дит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скоб­ками Роговина.

Родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покры­тый стерильной пеленкой лоток, который кладут между согнутыми и разве­денными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стериль­ными салфетками.

Здоровый доношенный ребенок сразу после родов дышит и громко кричит. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилак­тике гонобленнореи. Последняя проводится как во время первичного туа­лета новорожденного, так и повторно, через 2 ч. Для этих целей рекомен­дуется либо 1 % раствор нитрата серебра, либо 30 % раствор сульфацила натрия (альбуцид). Вначале протирают веки от наружного угла к внутрен­нему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху, а нижнее — книзу, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Растворы для обработки глаз меняют ежедневно.

На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим раство­ром (0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте),

после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накла­дывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Учас­ток между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересе­кают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог.

Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тща­тельно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка про­тирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между боль­шим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вклады­вают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5— 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использо­вать пленкообразующие препараты.

Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на w^omw^ сразч| тосле, рождато\я нътаадыъаю'Т зажим, а затем — шелковую лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пупо­вины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных си­туациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное пере­ливание крови через сосуды пуповины.

Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ват­ным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стериль­ным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, раз­меры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ре­бенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсут­ствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди' матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способст­вуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, станов­лению лактации и сокращению матки у матери.

После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 932 | Нарушение авторских прав