АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Состояние гормонального гомеостаза

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Время возобновления циклических гипотала-мо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и менструальной функции колеблется в широких пределах и согласуется в основном с лактацией.

Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 — у кормящих родильниц.

Для начала лактации требуется воздействие на молочную железу эстро­генов, прогестерона, высокого уровня пролактина (ПРЛ). В последующем секреция молока регулируется гипоталамо-гипофизарной системой и состо­ит из 2 взаимосвязанных процессов: молокообразования и его выделения. Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации, являются пролактин и окситоцин.

Уровень сывороточного пролактина непосредственно после родов обыч­но высокий, но спустя 48 ч понижается даже у кормящих грудью, а затем постепенно повышается к концу 2-й недели и сохраняется в течение всего периода лактации на высоком уровне.

Выброс в кровь пролактина и окситоцина может обусловливаться раз­дражением сосков молочной железы. Именно поэтому прикладывание но­ворожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На кон­центрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Наряду с изменением уровня половых гормонов в послеродовом периоде постепенно восстанавливается функция всех желез внутренней секреции.

Объем щитовидной железы возвращается к нормальному значению в

течение 12 нед послеродового периода, а уровень основных ее гормонов — Т4 и ТЗ — в течение 4 нед.

Одновременно в послеродовом периоде меняется синтез инсулина, глю-кокортикоидов и минералокортикоидов, что отражается на общих процессах обмена веществ и обратном развитии систем организма, измененных во время беременности.

6.1.2. Половые органы и молочные железы

Матка. Непосредственно после окончания третьего периода родов происхо­дит значительное сокращение матки, которая становится шаровидной, не­сколько сплющенной в переднезаднем направлении. Ее дно находится на 15—16 см выше лобка. Толщина стенок матки, наибольшая в области дна (4—5 см), постепенно уменьшается по направлению к шейке матки, где толщина мышц всего 0,5 см. В полости матки находится небольшое коли­чество сгустков крови. Поперечный размер матки составляет 12—13 см, длина полости от наружного зева до дна — 15—18 см, масса — около 1000 г. Шейка матки свободно проходима для кисти руки (рис. 6.1, а). Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Наиболее выражен­ные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты — плацентарной площадки, которая представляет собой раневую шероховатую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках обнаружи­ваются части децидуальной оболочки, остатки желез, из которых впослед­ствии восстанавливается эндометрий. Сохраняются периодические сократи­тельные движения маточной мускулатуры преимущественно в области дна. Большая подвижность матки обусловлена растяжением и расслаблением ее связочного аппарата и тазового дна, поэтому переполненный мочевой пу­зырь может значительно поднимать матку вверх. В то же время при надав­ливании на дно матки при опорожненном мочевом пузыре можно опустить ее шейку до половой щели.

В течение последующей недели за счет инволюции матки масса ее уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели — до 350 г, 3-й—до 250 г, к концу послеродового периода, как и во внебеременном состоянии, — 50 г.

Масса матки в послеродовом периоде уменьшается за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и как следствие — гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 10—12 ч после родов начинает сокращаться внутренний зев, умень­шаясь до 5—6 см в диаметре.

Наружный зев за счет тонкой мышечной стенки остается почти преж­ним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается (рис. 6.1, б). К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие происшедших перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

а б

Рис.6.1. Родовой канал. Состояние верхнего и нижнего сегментов.

а — сразу после родов: 1 — граница между верхним и нижним сегментами матки; б — на 2-е сутки после родов.

Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплав­ляются в послеродовом периоде с 4-го по 10-й день.

В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2—4-й день после родов в виде грануляци­онного вала. Этот барьер преграждает проникновение микроорганизмов в стенку; в полости матки они уничтожаются за счет действия протеолитических ферментов макрофагов, биологически активных веществ и др. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает.

Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями (от греч. lochia — роды). В первые 2—3 дня после родов — это кровяные выделения (lochia rubra), с 3—4-го дня до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), а с 10-го дня желтовато-белый цвет с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. На 5—6-й неделе выделения из матки прекращаются и имеют такой же характер, как и до беременности.

Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода до­стигает 500—1000 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра. В случае присоединения инфекции может развиться воспалительный процесс — эндометрит.

Маточные трубы в течение первых 2 нед освобождаются от избыточного кровенаполнения, отека и приобретают исходный до беременности вид.

Яичники. В конце беременности в яичниках можно обнаружить созре­вающие фолликулы. Однако овуляции не происходит, так как тормозящее действие на гипоталамо-гипофизарную систему оказывают гормоны фето-плацентарного комплекса, а после родов — функционирующие молочные железы.

После прекращения кормления грудью менструальная функция возоб­новляется. Однако возможно наступление овуляции, а следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов.

Влагалище. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвра­щается к своему первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae rnyrtiformis).

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10—12-му дню послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Молочные железы. В послеродовом периоде в молочных железах проис­ходят следующие процессы:

• маммогенез — развитие молочной железы;

• лактогенез — инициация секреции молока;

• галактопоэз — поддержание секреции молока;

• галактокинез — удаление молока из железы.

Окончательная дифференцировка молочной железы заканчивается за несколько дней до родов. В течение 48 ч после родов железистые клетки становятся высокими, с обильным содержанием шероховатой эндоплазма-тической сети, хорошо развитым аппаратом Гольджи (пластинчатый ком­плекс) и большим количеством микроворсин на апикальной поверхности клеток, хорошо развитой эндоплазматической сетью. Альвеолы наполняются молоком, вследствие чего эпителиальные клетки становятся распластанны­ми и деформированными.

Кровоток в молочной железе значительно увеличивается в течение бе­ременности и в дальнейшем во время лактации. Отмечается тесная корре­ляция скорости кровотока и скорости секреции молока. Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необ­ходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам мио-метрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко доступно для ребенка, и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают его продукцию.

Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недо­статочной сосательной активности у новорожденного — кормлением пооче­редно то одной, то другой молочными железами. После прекращения лак­тации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.

Состав грудного молока. Секрет молочных желез, выделяющийся в пер­вые 2—3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющийся на 3—4-й день лактации, — переходным молоком, которое постепенно превра­щается в зрелое грудное молоко.

Молозиво (colostrum). Его цвет зависит от входящих в состав моло­зива каротиноидов. Относительная плотность молозива 1,034; плотные ве­щества составляют 12,8 %. В состав молозива входят молозивные тельца, лейкоциты и молочные шарики. Молозивные тельца, происхождение кото­рых неясно, представляют собой большие, крупные, иногда не совсем пра­вильной формы клетки с нечетким и бледно окрашивающимся ядром и мелкими жировыми включениями. Среди лейкоцитов встречаются сегмен-тоядерные лейкоциты и лимфоциты, которые играют большую роль в иммунитете новорожденного. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами и минеральными веществами, но беднее углеводами. Энер­гетическая ценность молозива очень высокая: в 1-й день лактации состав­ляет 150 ккал/100 мл, во 2-й — ПО ккал/100 мл, в 3-й — 80 ккал/100 мл.

Аминокислотный состав молозива занимает промежуточное положение между аминокислотным составом грудного молока и плазмой крови.

Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов (являющихся в ос­новном антителами) классов A, G, М и D превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой организма новорожденного.

В молозиве содержится также большое количество олеиновой и лино-левой кислот, фосфолипидов, холестерина, триглицеридов, являющихся не­обходимыми структурными элементами клеточных мембран, миелинизиро-ванных нервных волокон и др. В состав углеводов, кроме глюкозы, входят сахароза, мальтоза и лактоза. На 2-й день лактации отмечено наибольшее количество р-лактозы, которая стимулирует рост бифидобактерий, препят­ствующих размножению патогенных микроорганизмов в кишечнике. В мо­лозиве в большом количестве представлены также минеральные вещества, витамины, ферменты, гормоны и простагландины.

Грудное молоко является наилучшим видом пищи для ребенка первого года жизни. Количество и соотношение основных ингредиентов, входящих в состав женского молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком (наиболее часто используе­мым для кормления ребенка в отсутствие грудного молока) весьма сущест­венно.

Белки женского молока относятся к идеальным, их биологическая цен­ность равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов, в то время как в коровьем молоке больше казеиногена.

Изначально содержание белка и солей высокое, но в течение 1-й недели с момента установления секреции молока — оно снижается на 10—25 % и затем уменьшается более медленно с увеличением периода лактации. Вли-

яние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступ­ление протеинов с пищей скорее влияет на общее количество продуцируе­мого молока, чем на содержание в нем белка. Концентрация лактозы быстро увеличивается в течение 1-й недели с последующим снижением.

В молоке при преждевременных родах содержатся более высокие кон­центрации необходимых длинноцепочечных и полиненасыщенных жирных кислот, чем в молоке при родах в срок, что является достаточным для поддержания роста мозга у преждевременно рожденных детей.

После преждевременных родов концентрация белка и небелкового азота в молоке выше, а концентрация лактозы ниже, чем в молоке у женщин, родивших в срок.

Молочные железы являются также частью иммунной системы, специ­фически адаптированной для обеспечения иммунной защиты новорожден­ного от инфекций желудочно-кишечного и респираторного тракта.

Клеточный состав молока представлен в основном моноцитами (70— 80 %), которые дифференцируются в макрофаги в момент их прохождения через эпителий, около 15—20 % составляют нейтрофилы и около 10 % — лимфоциты, включая В- и Т-лимфоциты. Общее количество лейкоцитов в молоке в первые дни лактации составляет 1—2 млн в 1 мл. Затем их концентрация снижается.

6.1.3. Сердечно-сосудистая система

После родоразрешения объем циркулирующей крови (ОЦК) снижается на 13,1 %, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) — на 13 %, объем циркулиру­ющих эритроцитов (ОЦЭ) — на 13,6 %.

Снижение ОЦК в раннем послеродовом периоде в 2—2,5 раза превы­шает величину кровопотери и обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления непосредствен­но после родов.

В последующем ОЦК и ОЦП увеличиваются за счет перехода внекле­точной жидкости в сосудистое русло.

ОЦЭ и содержание циркулирующего гемоглобина остаются сниженны­ми на протяжении всего послеродового периода.

Частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем и сердечный выброс сразу после родов остаются повышенными и в некоторых случаях более высокими в течение 30—60 мин. В течение первой недели послеро­дового периода определяются исходные значения этих показателей. До 4-го дня послеродового периода может наблюдаться транзиторное повышение систолического и диастолического давления примерно на 5 %.

Количество тромбоцитов возрастает в течение 2 нед после родов. Фиб-ринолитическая активность повышается в первые 1—4 дня послеродового периода и возвращается к нормальному уровню в течение 1-й недели. Концентрация фибриногена постепенно уменьшается в течение 2 нед. Из­менения гемостаза в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвиж­ностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболичес-ких осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.

6.1.4. Мочевыделительная система

Сразу после родов наблюдаются гипотония мочевого пузыря и снижение его вместимости. Гипотонию мочевого пузыря усугубляют длительные роды и применение эпидуральной анестезии. Гипотония мочевого пузыря обу­словливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или они становятся болезненными.

Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличен­ные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й неделе послеродового периода.

Почечный кровоток уменьшается в течение послеродового периода. Нормальный его уровень окончательно устанавливается в среднем к 5—6-й неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока неизвестны.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав