АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Гемобластозы

А. Лейкозы — опухоли кроветворной ткани, поражающие костный мозг. Их распространенность точно не установлена, однако известно, что заболеваемость не превышает 0,9—1,2 на 100 000 женщин в год [10]. Лейкозы классифицируют по течению (острые и хронические), а также по цитоморфологическим признакам. Для уточнения диагноза исследуют мазки крови, пунктат костного мозга, поверхностные антигены и цитохимические свойства клеток.

1. Острые лейкозы. У беременных встречаются острый лимфобластный и острый нелимфобластный лейкозы. Острый лимфобластный лейкоз обычно начинается в детском возрасте, когда он протекает более благоприятно. Среди беременных это заболевание встречается, как правило, в случаях, когда в детстве была достигнута ремиссия лейкоза. Различные формы острого нелимфобластного лейкоза встречаются в основном у взрослых. Прогноз обычно неблагоприятен, длительной ремиссии удается достичь только в 10—20% случаев. Беременность наступает редко, поскольку при остром нелимфобластном лейкозе фертильность значительно снижена.

а. Течение беременности. При наблюдении беременных возникают следующие вопросы: 1) влияет ли беременность на течение лейкоза; 2) влияет ли лейкоз на течение беременности; 3) влияет ли лечение лейкоза на течение беременности и 4) влияет ли лечение лейкоза на дальнейшую фертильность.

1) Беременность не влияет на течение лейкозов. Ранее предполагали, что иммуносупрессия, возникающая во время беременности, может неблагоприятно влиять на прогноз заболевания. Однако показано, что иммунологическая толерантность развивается только к тканям плода, а клеточный иммунитет не нарушается [11].

2) Лейкозы повышают риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития, а также перинатальную смертность (обычно вследствие недоношенности). При нелеченном лейкозе гибель плода чаще всего связана со смертью матери. Исход беременности обычно зависит от эффективности лечения. Лейкозная инфильтрация плаценты и тканей плода наблюдается редко [12, 13].

3) В экспериментах показано, что тератогенное действие лучевой и химиотерапии наиболее вероятно в I триместре беременности. Однако при лечении беременных (даже в начале I триместра) пороки развития плода встречаются редко [10, 13, 14]. Внутриутробная задержка развития, напротив, развивается достаточно часто. Отдаленные последствия такого лечения для физического и умственного развития детей пока не установлены. Поскольку прогноз при нелеченном лейкозе крайне неблагоприятен, во время беременности назначают химиотерапию.

4) У женщин детородного возраста на фоне рецидивов лейкоза снижается фертильность. При лечении лейкоза она также может несколько снизиться, причем вероятность восстановления фертильности уменьшается с возрастом. Если ремиссия достигнута до начала полового развития, способность к деторождению сохраняется.

б. Лечение зависит от срока беременности. Если лейкоз диагностирован в I триместре, показано прерывание беременности. В случае отказа от аборта назначают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки, химиотерапию рекомендуется отложить до послеродового периода. При рецидиве заболевания или обнаружении нежизнеспособности плода лечение назначают безотлагательно. В процессе дородового наблюдения следует проверять соответствие размеров плода сроку беременности, так как часто наблюдается внутриутробная задержка развития. Больным, истощенным вследствие лейкоза или химиотерапии, показано дополнительное или полное парентеральное питание. При ремиссии острого лимфобластного лейкоза беременность допустима. При остром нелимфобластном лейкозе, течение которого часто сопровождается рецидивами, беременность допустима лишь в случаях устойчивой ремиссии. Для контрацепции лучше использовать пероральные контрацептивы. Подавляя овуляцию, эти препараты снижают риск меноррагий.

2. Хронические лейкозы. В связи с тем что хронический лимфолейкоз обычно поражает лиц старше 50 лет, у беременных чаще встречается хронический миелолейкоз. Течение этого заболевания характеризуется ремиссиями и обострениями (бластные кризы). При хроническом течении заболевания химиотерапию назначают только при появлении значительного лейкоцитоза и тромбоцитопении. Обычно используют монотерапию бусульфаном. Осложнение лечения — низкий вес новорожденных [14]. При бластных кризах назначают полихимиотерапию. Беременность ведут как при остром лейкозе (см.гл. 6, п. III.А.1.б).

Б. Лимфомы — это внекостномозговые опухоли кроветворной ткани. Различают лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

1. Лимфогранулематоз обычно развивается у молодых, у беременных он встречается чаще, чем лейкозы. Лечение назначают в зависимости от стадии болезни. Если поражены лимфоузлы одной или двух смежных групп, назначают лучевую терапию. В случаях, когда поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы и имеются крупные опухолевые образования в средостении или брюшной полости либо поражена селезенка, назначают химиотерапию (в сочетании с лучевой терапией или без нее). Для выбора лечения и определения прогноза большую роль играет точная диагностика стадии заболевания. У беременных это сделать сложно, поскольку диагностическая лапаротомия, спленэктомия и биопсия печени им противопоказаны. В связи с этим беременным в большинстве случаев назначают химиотерапию. Лучевую терапию с экранированием живота проводят только при очаговом поражении лимфоузлов, расположенных выше диафрагмы.

2. Неходжкинские лимфомы имеют разное происхождение. Прогноз зависит от степени злокачественности опухоли. На основании гистологической картины среди неходжкинских лимфом выделяют опухоли низкой, умеренной и высокой степени злокачественности. В зависимости от этого назначают лечение. Стадии заболевания соответствуют классификации лимфогранулематоза, однако при неходжкинских лимфомах трудно прогнозировать распространение процесса. Лимфомы умеренной и высокой степени злокачественности чаще развиваются в детородном возрасте, а низкой степени — в пожилом. В 50—60% случаев лечение позволяет добиться ремиссии. Лучевую терапию назначают при наличии очаговой формы заболевания. Поскольку они встречаются редко, основным методом лечения неходжкинских лимфом остается химиотерапия. Если заболевание не прогрессирует, благоприятный исход беременности возможен и без лечения.

3. Течение беременности. Беременность не влияет на течение лимфом, как и те, в свою очередь, — на беременность. Если заболевание не прогрессирует, лечение во многих случаях можно отложить до послеродового периода. Лимфогранулематоз лучше лечить сразу, поскольку заболевание в большинстве случаев хорошо излечивается. При неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности, которые быстро прогрессируют, медиана выживаемости в отсутствие лечения составляет в среднем 6 мес. Общее состояние матери, от которого во многом зависит прогноз для плода, удается улучшить с помощью симптоматической терапии. Как влияет на плод химиотерапия, пока неясно.

4. Лечение зависит от срока беременности и стадии заболевания. Если диагноз установлен в ранние сроки, показано прерывание беременности. Лучевую терапию (с обязательным экранированием живота) назначают только в ранние сроки беременности и при наличии очаговой формы заболевания. В дальнейшем начинают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки и не прогрессирует, лечение можно начинать после родов, однако прогноз для матери становится менее благоприятным.

IV. Нарушения гемостаза повышают риск тяжелых кровотечений в родах и при кесаревом сечении. В связи с этим во время первого обращения беременной к врачу тщательно изучают анамнез. Выясняют, не было ли кровоточивости после операций или травм, требовалась ли трансфузионная терапия. Не следует забывать, что многие нарушения гемостаза могут протекать бессимптомно и проявляться, например, длительным (особенно отсроченным во времени) кровотечением после удаления зуба. Патологический процесс может развиваться на уровне разных звеньев свертывающей системы. Тромбоцитопения и тромбоцитопатии обычно проявляются кровотечениями, например носовым, желудочно-кишечным, меноррагией. Такие кровотечения возникают самопроизвольно или после незначительных повреждений. Спровоцировать кровотечение может прием аспирина или других НПВС. При хирургических вмешательствах на фоне тромбоцитопении и тромбоцитопатии, даже при тщательной остановке кровотечения, возможны кровотечения, в том числе отсроченные. То же наблюдается и при дефиците факторов свертывания. Кроме того, после травм у больных с нарушениями гемостаза нередко развиваются гемартрозы и обширные гематомы. Нарушения фибринолиза проявляются отсроченными кровотечениями и медленным заживлением ран. В отсутствие тщательно собранного анамнеза результаты обычного исследования свертывающей системы (определение ПВ, АЧТВ и количества тромбоцитов) могут быть малоинформативны.

А. Физиология гемостаза. Баланс между свертывающей и противосвертывающей системами поддерживается благодаря взаимодействию тромбоцитов, факторов свертывания и процесса фибринолиза. Нарушение, затрагивающее любое из указанных звеньев, может стать причиной кровоточивости [15, 16].

1. Тромбоциты. В результате повреждения сосуда создаются условия для адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному слою. При этом они меняют свою структуру и выделяют факторы агрегации тромбоцитов. В результате образуется тромбоцитарная пробка. Одновременно с этим активированные тромбоциты запускают процесс свертывания.

2. Факторы свертывания обеспечивают образование тромба в месте повреждения сосудистой стенки. Последовательно активируя друг друга, они участвуют в процессе свертывания, приводя к образованию тромбина (см. рис. 6.1). Тромбин же превращает фибриноген в мономеры фибрина, которые полимеризуются и образуют тромб. Такая каскадная активация может развиваться по двум механизмам — внутреннему и внешнему. Все компоненты внутреннего механизма содержатся в плазме. К ним относятся факторы XII, XI, IX и VIII. Внешний механизм связан с поступлением в плазму тканевого тромбопластина, активирующего фактор VII. Активность внешнего механизма оценивают по ПВ, а внутреннего — по АЧТВ. На определенном этапе процесса свертывания пути обоих механизмов объединяются в общий, в котором принимают участие факторы X, V, протромбин и фибриноген. В регуляции указанных механизмов принимают участие и процессы ингибирования. К ингибиторам, в частности, относятся антитромбин III и протеины S и C.

3. Фибринолиз представляет собой процесс расщепления фибрина под действием плазмина. Плазмин образуется из плазминогена под действием тканевого активатора плазминогена в присутствии фибрина. Нарушения фибринолиза проявляются тромботическими осложнениями или отсроченными кровотечениями вследствие раннего растворения тромба.

Б. Наследственные нарушения гемостаза в основном представлены коагулопатиями. Выраженность клинической картины бывает различной. Легкая форма заболевания может протекать бессимптомно и проявиться лишь при хирургических вмешательствах или родах. Лабораторные исследования включают подсчет количества тромбоцитов, определение ПВ, АЧТВ и времени кровотечения. Хотя последний показатель отражает в первую очередь функцию тромбоцитов, он дает ценную информацию о состоянии свертывающей системы в целом. Для уточнения диагноза, с учетом данных анамнеза и лабораторных показателей, назначают дополнительные исследования.

1. Болезнь фон Виллебранда — самая распространенная наследственная коагулопатия. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется нарушением синтеза ФфВ. ФфВ принимает участие в процессе адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию. Нарушение этого процесса приводит к развитию кровоточивости. Клинические проявления могут быть значительно выражены либо, напротив, незаметны, впервые проявляясь при хирургическом вмешательстве или приеме аспирина. Поскольку ФфВ служит переносчиком фактора VIII, дефицит ФфВ приводит к дефициту фактора VIII. Различают несколько типов заболевания. Болезнь типа I (около 80% всех случаев болезни фон Виллебранда) характеризуется незначительным дефицитомФфВ, его молекулярная структура остается нормальной. При болезни типа IIA и типа IIB наблюдается избирательный дефицит высокомолекулярных полимеров ФфВ. Однако в первом случае дефицит связан с недостатком их синтеза и быстрым распадом, а во втором — с нарушением их связывания с тромбоцитами. Болезнь типа III характеризуется полным отсутствием ФфВ, она передается по аутосомно-рецессивному типу и встречается очень редко.

а. Диагностика. Подозрение на болезнь фон Виллебранда обычно возникает при наличии следующих факторов: заболевания у родственников, кровотечений в анамнезе, увеличения времени кровотечения и АЧТВ [17], однако в большинстве случаев одновременно наблюдается только часть из них.АЧТВ начинает снижаться, время кровотечения начинает увеличиваться только тогда, когда уровень фактора VIII снижается до 25—30% нормы. Для оценки активности ФфВ проводят исследование ристоцетин-кофакторной активности. Исследование основано на способности этого антибиотика активировать взаимодействие ФфВ с тромбоцитами in vitro. Результаты пробы коррелируют с увеличением времени кровотечения и кровоточивостью. Структурные аномалии белка ФфВ выявляют с помощью электрофореза. Итак, при подозрении на болезнь Виллебранда сначала определяют АЧТВ и время кровотечения. Если показатели не изменены, исследования повторяют дважды. Для подтверждения диагноза исследуют ристоцетин-кофакторную активность.

б. Ведение беременности. Во время беременности состояние больных улучшается, так как повышается содержание факторов свертывания. У беременных с легкой формой заболевания активность фактора VIII и ФфВ повышается до нормы. При тяжелой форме заболевания нарушения гемостаза сохраняются. Больных тщательно наблюдают, многократно определяя время кровотечения. Если этот показатель в пределах нормы, а активность фактора VIII не менее 50%, лечение не требуется [18]. Если время кровотечения больше 20 мин, в преддверии родов (или кесарева сечения) начинают лечение.

в. Лечение включает в/в введение криопреципитата. Он содержит ФфВ, фактор VIII, фибриноген и другие факторы свертывания. С начала родов назначают профилактическое введение криопреципитата по схеме: сначала 0,24 дозы/кг (15—25 доз), затем 0,12 дозы/кг (7—12 доз) каждые 12 ч в течение 7 сут [17]. После родов вместо криопреципитата можно назначить десмопрессин, аналог АДГ. Этот препарат способствует высвобождению ФфВ из эндотелиальных клеток, предупреждая кровотечение. Во время беременности десмопрессин назначают с осторожностью, так как действие препарата на плод неизвестно, а у матери может развиться гипергидратация [14]. Болезнь фон Виллебранда — показание для вакцинации против гепатита B, поскольку больным часто переливают компоненты крови.

2. Гемофилия A характеризуется наследственным дефицитом фактора VIII. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с X-хромосомой и обычно встречается у мужчин. Женщины, как правило, являются бессимптомными носителями заболевания, однако изредка у них встречаются случаи экспрессии патологического гена, что сопровождается выраженным снижением активности фактора VIII. У носителей гена гемофилии активность фактора VIII составляет около 50%. Этого достаточно для поддержания нормального гемостаза. Снижение активности до 25% и ниже проявляется кровотечениями. Во время беременности активность фактора VIII обычно повышается. Если она ниже 25%, показано введение криопреципитата или концентрата фактора VIII. Когда активность достигает 60%, лечение прекращают. Чтобы снизить риск гепатита B и ВИЧ-инфекции, лучше использовать криопреципитат или рекомбинантный фактор VIII. При легкой форме гемофилии А может быть эффективен десмопрессин. Обязательно проводят пренатальную диагностику, поскольку в случае беременности плодом мужского пола риск передачи заболевания составляет 50%. В крови плода определяют активность фактора VIII и комплекса ФфВ—фактор VIII. Очень низкая активность или отсутствие фактора VIII указывает на тяжелую гемофилию. Для пренатальной диагностики можно также использовать цитогенетические исследования.

3. Гемофилия B (болезнь Кристмаса) — наследственный дефицит фактора IX. Заболевание наследуется так же, как и гемофилия A. Клинические проявления совпадают. Для уточнения диагноза определяют активность фактора IX. При легкой форме заболевания лечение не требуется. Если же активность фактора IX ниже 25% нормы, показано введение концентрата этого фактора. Вводить криопреципитат или концентрат фактора VIII не имеет смысла. Как и в случае гемофилии A, очень важна пренатальная диагностика. Для подтверждения диагноза можно использовать анализ ДНК культуры клеток плода.

4. Другие наследственные нарушения гемостаза встречаются редко и обусловлены нарушениями фибринолиза или функции тромбоцитов. Иногда встречается дефицит фактора XIII. Поскольку фактор XIII участвует в полимеризации фибриновых мономеров, его дефицит проявляется длительными кровотечениями, медленным заживлением ран, а у новорожденного — кровотечением из культи пуповины.

В. Приобретенные нарушения гемостаза, как и врожденные, в основном представлены коагулопатиями (на фоне заболеваний печени, авитаминоза K, приема антикоагулянтов, присутствия в сыворотке антител к факторам свертывания, ДВС-синдрома). Также они могут быть связаны с гемобластозами или тромбоцитопатиями [20]. Далее описаны состояния, которые часто встречаются у беременных.

1. Нарушения гемостаза вследствие приема антикоагулянтов. Наиболее известные антикоагулянты — гепарин и варфарин. Некоторым женщинам назначают их, например, при тромбозе глубоких вен ног или наличии протезированных клапанов сердца. Варфарин противопоказан беременным (особенно в I триместре), поскольку оказывает тератогенное действие на плод. Кроме того, этот препарат проникает через плаценту, что повышает риск кровотечений у плода. Его назначают только в ситуации, когда длительное лечение гепарином противопоказано или сопровождается тяжелыми осложнениями. Поскольку варфарин не попадает в грудное молоко, допускается его назначение кормящим матерям [21]. Гепарин, в отличие от варфарина, не проникает через плаценту, однако при длительном применении может вызвать остеопороз и кровоточивость. Преимущество гепарина заключается в том, что его действие быстро прекращается — через 4 ч после введения. Если необходимо быстрее прекратить действие препарата, вводят протамина сульфат.

2. Волчаночный антикоагулянт — группа IgM и IgG к фосфолипидам мембраны тромбоцитов [22]. Эти антитела появляются при СКВ и других аутоиммунных заболеваниях, во время беременности, а также при приеме некоторых лекарственных средств. Свое название эти антитела получили потому, что их наличие сопровождается увеличением АЧТВ. Эти отклонения не устраняются при смешивании плазмы больного с одинаковым количеством нормальной донорской плазмы. У больных не отмечается кровоточивости, напротив, характерны тромбозы артерий и вен. Беременность на фоне такой патологии часто осложняется самопроизвольным абортом, инфарктами плаценты, гибелью плода. Применение кортикостероидов и аспирина (вместе или по отдельности) улучшает прогноз беременности и родов. Наряду с присутствием волчаночного антикоагулянта у больных может наблюдаться тромбоцитопения.

3. Тромбоцитопения может возникнуть в результате снижения образования тромбоцитов, повышения их разрушения или потребления. Образование тромбоцитов снижается при недостаточном питании, апластической анемии и гемобластозах. Потребление тромбоцитов повышается при ДВС-синдроме (см.гл. 6, п. IV.В.4.а). Увеличение разрушения может быть вызвано появлением антител к тромбоцитам, микроангиопатической гемолитической анемией и приемом ряда лекарственных средств.

а. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (см. гл. 13).

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 808 | Нарушение авторских прав