 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ 4 страница
тых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине — позицию: если впадина обращена вправо, то позиция — первая, при второй пози ции подмышечная впадина открыта влево. Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Диагноз попереч ного или косого положения плода необходимо установить во время беремен ности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому сканированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. На ружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное ро - доразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом не возможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного на блюдения, то осложнения начинаются уже в I периоде. Пр и поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. Пр и хорошей родовой деятельности плечи ко все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение (рис. 79). Появляются призна ки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи проис ходит ее разрыв.
Возможен и иной исход. Пр и слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирова ние. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление. Во избежание подобных осложне ний за 2—3 нед. до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и подготав ливают к завершению беременности. В настоящее время единственным спо собом родоразрешения при попереч ном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, яв ляется операция кесарева сечения. Ранее широко применявшаяся опе рация классического поворота плода на ножку с последующим извлечением дает неудовлетворительные результаты. В настоящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родоразрешении второго плода из двойни. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды закан чиваются плодоразрушающей операцией. После классического поворота плода на ножку и после плодоразрушающей операции в обязательном порядке под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки.
15. Анатомически узкий таз. Виды, степени сужения. Диагностика общеравномерносуженного, поперечносуженного тазов, особенности биомеханизма родов. Ведение беременности и родов. Показания к кесареву сечению. Р О Д Ы П Р И У З К О М ТАЗ Е
Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз. Аштомигески узким принято считать таз, в котором имеются явные анато мические качественные (архитектура) или количественные (размеры) измене ния. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятство вать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют раз мерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким. К клинигески узкому относят таз с нормальными размерами и формой, кото рый при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным. Анатомически узкий таз встречается в 1—7% случаев. К л а с с и ф и к а ц и я. Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения (рис. 71). В отечественном акушерстве принята следующая клас сификация.
А. Часто встрегающиеся формы: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости ма лого таза. 3. Общеравномерносуженный таз.
Б. Редко встрегающиеся формы: 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты. I степень — истинная конъюгата менее 1 1 см и больше 9 см; II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см; III степень — истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см; IV степень — истинная конъюгата меньше 5 см.
Эта классификация не лишена недостатков: II I и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются; судить по истинной конъюгате о степени сужения поперечносуженного таза невозможно. Э т и о л о г и я. Причинами формирования анатомически узкого таза являют ся недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском воз расте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину.
Д и а г н о с т и к а. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследова ний. Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, заня тия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери). Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета. При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз. С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращает на себя внимание не обычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба. Инфор мацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соло вьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема мало го таза. Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложно го мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза. С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, ядерномагниторезонансной томографии, ультра звуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую прак тику. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании данных рентгено- или ультразвуковой пельви метрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить по перечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько умень шена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобко вый угол. Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. Пр и небольших размерах плода и незначительном умень шении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание голо вы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая пово рота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличе ния прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. Пр и этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде. Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех разме ров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugate externa — 17 см). Ром б Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. Пр и влагалищном обследовании оп ределяют равномерное уменьшение емкости малого таза. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некото рой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по провод ной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замед ленном темпе. Т е ч е н и е р о д о в. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Голов ка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвиж ная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредствен ную угрозу жизни плода. Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхож дению инфекции. Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Раздел 2. Патология родов 287
Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к (дав лению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. Пр и полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропор ция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки. В е д е н и е р о д о в. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализи рованы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, разме ры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу пло да, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстраге- нитальную патологию. Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для пла нового кесарева сечения: 1) сужение таза III— IV степени; 2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опу холей; 3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; 4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременно сти, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травми рованного ребенка, рубцом на матке. В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I пери оде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постель ный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способ ствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвое временное (раннее) излитие околоплодных вод. Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевре менно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры. При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирую- щую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за ха рактером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода. Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпаде ния пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводит ся в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предуп реждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь. Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгна ния. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприят ным исходом для матери и плода возможны у 80 % женщин с I степенью сужения таза и у 60 % со II степенью, а помощь врача ограничивается обяза тельной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых вы являются затруднения или невозможность родоразрешения через естествен ные родовые пути. 2 8 8 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О
Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженно сти клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут за кончиться благополучно при относи тельном несоответствии, признака ми которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфи гурация головки. Эт и признаки оп ределяют при влагалищном обследо вании.
Если в процессе наблюдения за ро женицей появляются признаки абсо лютного несоответствия, то роды не обходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой дея тельности; 2) задержка мочеиспуска ния или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко сто ящей головке; 5) положительный при знак Вастена.
Для решения вопроса об оператив ном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответ ствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благопо лучным.
Одним из таких простых и доста точно информативных признаков яв ляется признак Вастена (рис. 72). Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой голов ке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роже ницы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положи тельным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родо вые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности голов ки плода. Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опас ностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному ро - доразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза пред ставляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.
Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представ ляет собой большую сложность для акушера. П р о ф и л а к т и к а. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В насто ящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать.
16. Плоские тазы. Виды, диагностика, особенности биомеханизма родов. Ведение Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum — 25 см; distantia cristarum — 28 см; distantia trochanterica — 3 1 см; conjugata externa — 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-по- ясничного ромба. Пр и влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.
Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит са гиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого раз мера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинкли тизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. Пр и заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рож дается в косом размере.
Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 27 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен. При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплоще ние крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из мало го таза. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоско сти входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний пово рот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальней шие этапы биомеханизма происходят обычно.
Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазо мера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и II I крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.
Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плос ком тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка со вершает с запозданием. В е д е н и е р о д о в. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализи рованы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, разме ры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу пло да, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстраге- нитальную патологию. Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для пла нового кесарева сечения: 1) сужение таза III— IV степени; 2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опу холей; 3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; 4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременно сти, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травми рованного ребенка, рубцом на матке. В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I пери оде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постель ный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способ ствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвое временное (раннее) излитие околоплодных вод. Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевре менно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры. При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирую- щую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за ха рактером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода. Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпаде ния пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводит ся в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предуп реждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь. Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгна ния. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприят ным исходом для матери и плода возможны у 80 % женщин с I степенью сужения таза и у 60 % со II степенью, а помощь врача ограничивается обяза тельной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых вы являются затруднения или невозможность родоразрешения через естествен ные родовые пути. Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженно сти клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут за кончиться благополучно при относи тельном несоответствии, признака ми которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфи гурация головки. Эт и признаки оп ределяют при влагалищном обследо вании.
Если в процессе наблюдения за ро женицей появляются признаки абсо лютного несоответствия, то роды не обходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой дея тельности; 2) задержка мочеиспуска ния или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко сто ящей головке; 5) положительный при знак Вастена.
Для решения вопроса об оператив ном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответ ствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благопо лучным.
Одним из таких простых и доста точно информативных признаков яв ляется признак Вастена (рис. 72). Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой голов ке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роже ницы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положи тельным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицатель ный: роды через естественные родо вые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности голов ки плода. Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опас ностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному ро - Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 803 | Нарушение авторских прав |