АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ 8 страница

Значительно уменьшается почечный кровоток.

Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска

для матери и плода: I степень — латентная и гипертоническая форма, если АД

до беременности было нормальным; II степень — нефротическая форма; II I сте­

пень — гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хро­

нического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией. Беремен­

ность может быть разрешена при I степени риска.

Л е ч е н и е. Беременные должны находиться под постоянным наблюдением

нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для

контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптома­

тическим. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, ана-

прилин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях.

Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых пре­

паратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десен­

сибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.

Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и. Беременность часто осложня­

ется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяже­

ло и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефри­

та: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения

могут быть причиной гибели женщины.

Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашивани­

ем и внутриутробной смертью плода. Во время родов, в связи с нарушением

гемостаза, возможны кровотечения.

Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения

беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в Раздел 1. Патология беременности 2 2 1

ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родораз-

решения. Такими показаниями являются обострение хронического гломеруло­

нефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточно­

го диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение

белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоеди­

нение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, на­

растание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внут­

риутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким

применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязатель­

на профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется

цифрами АД, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокра­

щают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выпол­

няют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом

производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внут­

риутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация

хронического гломерулонефрита.

Беременность и мочекаменная болезнь. Эта патология у беременных

встречается довольно часто. В развитии ее играют роль изменения фосфорно -

кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Большое

значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способ­

ствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым

способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной,

эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на ко­

торый наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит осложняется моче­

каменной болезнью у 85 % больных, при мочекаменной болезни в 60—80 %

случаев присоединяется пиелонефрит.

Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников

предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных жен­

щин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особен­

но в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут воз­

никать в послеродовом периоде.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание проявляется классической три­

адой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Боль локализуется

в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу,

в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Несмотря на

выраженное беспокойство, общее состояние беременных остается удовлетвори­

тельным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьша­

ются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице.

Симптом поколачивания поясницы положителен на больной стороне поясницы.

При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение

мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование крайне

затруднительно. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные

анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов. Из инст­

рументальных методов исследования можно использовать УЗИ, хромоцистоско-

пию, пробу с индигокармином. При исследовании осадка мочи обнаруживают

значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое

количество кристаллов солей.

Л е ч е н и е п о ч е ч н о й к о л и к и. Для купирования почечной коли­

ки можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (аналь­

гин, трамал), антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики (галидор, ганглерон, папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внутри­

мышечно.

У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной

колики. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Пока­

занием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является

обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, так как

ожидание самостоятельного отхождения камня чревато опасностью стойкого

нарушения функции почки. Кроме того, показанием для операции является со­

стояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся нар­

котиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязатель­

но сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков.

Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Болевые приступы

при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных

родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной

отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита

приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии. Роды

проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние

больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающи­

мися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременно­

сти, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода

благоприятный.

23. Сахарный диабет и беременность. Течение беременности, диагностика, лече­ние, ведение беременности и родов. Противопоказания к вынашиванию беременности.

БЕРЕМЕННОСТ Ь И С А Х А Р Н Ы Й ДИАБЕ Т

Сахарный диабет представляет собой одну из серьезных проблем акушер­

ской практики. Ввиду тяжелых метаболических расстройств, которые наступа­

ют в организме беременной при сахарном диабете, значительно возрастает

процент случаев неблагоприятного исхода родов как для матери, так и для

плода.

В клинической практике различают 3 основных вида сахарного диабета у

беременных: сахарный диабет I типа (инсулинзависимый сахарный диабет —

ИЗСД), -сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет —

ИНСД) и гестационный диабет (ГД). Гестационный диабет развивается после

28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации

глюкозы у женщин во время беременности. Раздел 1 Патология беременности 2 2 5

У беременных чаще встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаружи­

вается у девочек еще в детстве, в период полового созревания, и к моменту

беременности стаж заболевания составляет от 6 до 10 лет. И Н С Д чаще встречает­

ся у первородящих старшего возраста (после 30 лет), протекает менее тяжело. ГД

диагностируется у отдельных беременных.

О с о б е н н о с т и т е ч е н и я И З С Д у б е р е м е н н ы х. Характерной

особенностью ИЗС Д у беременных является лабильность течения заболевания,

нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий, склон­

ность к кетоацидозу.

Ангиопатия нижних конечностей обнаруживается у половины беременных, ди­

абетическая нефропатия у каждой второй больной, у 1/3 — сопутствующий пиело­

нефрит. При отсутствии компенсации сахарного диабета у беременных развивают­

ся прекоматозные и коматозные состояния. Кетонемическая кома характеризуется

обезвоживанием организма, олигурией, адинамией, снижением артериального дав­

ления, учащением пульса, потерей сознания, коллапсом. Возможна некетонемиче-

ская гиперосмолярная кома, которая характеризуется гипергликемией, гиперосмо-

лярностью и дегидратацией при отсутствии ацетонурии. Гипергликемические

состояния отмечаются реже, чем до беременности, значительно чаще развиваются

гипогликемические состояния. Последние связаны с лабильностью течения забо­

левания у беременных, неустойчивостью компенсации при погрешности в диете,

передозировке инсулина. Гипогликемическое состояние сопровождается нарушени­

ем речи, сознания, судорогами, психомоторным возбуждением.

Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. При ИЗСД

осложнения беременности встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физио­

логическом течении: угроза прерывания беременности отмечается у 1/3 беременных,

почти у половины беременных присоединяются ОПГ-гестозы. Учитывая тяжелые

метаболические нарушения в организме беременных, страдающих сахарным диабе­

том, гестозы протекают с выраженными нарушениями в системе гемостаза, плохо

поддаются лечению. Весьма распространенным симптомом у больных сахарным

диабетом является многоводие, которое выявляется у каждой второй беременной.

Угроза гипоксии внутриутробного плода имеется почти у 60 % пациенток.

Течение родов при сахарном диабете часто осложняется несвоевременным

(до 40%) излитием амниотических вод, слабостью родовой деятельности. Высок

процент кровотечений в раннем послеродовом периоде, повреждений мягких

тканей родовых путей.

Кардинальный симптом сахарного диабета — диабетическая фетопатия. Масса

детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно­

шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере­

хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический.

Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи­

тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве­

дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново­

рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия

внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы го­

ловного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости

плода период новорожденное ™ характеризуется неполноценностью процессов

адаптации. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо­

ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив­

шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей — незре­

лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных от 2 2 6 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О

матерей, страдающих ИЗСД, могут быть симптомы гипогликемии (уровень со­

держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка­

пельного введения глюкозы.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Каждая больная сахарным диабе­

том подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз. Первая

госпитализация на ранних сроках преследует следующие цели: тщательное кли­

ническое обследование; установление диабетического и акушерского диагноза;

определение степени риска; решение вопроса о целесообразности сохранения

беременности. Противопоказаниями к сохранению беременности при сахарном

диабете являются наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета,

инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов,

сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью. Пр и пер­

вой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотера-

пию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние

сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздей­

ствия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать

метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине

меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое

снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина посте­

пенно увеличивается, достигая максимума к 30—3 1 нед., после 32 нед. начина­

ется постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с

контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием

островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и

гипергликемия, и гипогликемия. Уровень глюкозы в крови во время родов ока­

зывает значительное влияние на характер родовой деятельности, продолжитель­

ность родов, частоту гипоксии внутриутробного плода. В связи с лабильностью

течения сахарного диабета при беременности поддержание компенсации у боль­

ных женщин оказывается трудной задачей. В соответствии с гликемическим

профилем вводится инсулин пролонгированного действия, так называемая фо­

новая, или базовая, доза, а перед каждым приемом пищи, т. е. 3—4 раза в сутки,

вводится инсулин короткого действия в дозе, достаточной для утилизации толь­

ко что принятых с пищей углеводов. Наблюдение за беременными, страдающи­

ми сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом. Вторая гос­

питализация (после 20 нед. беременности) обусловлена ухудшением течения

сахарного диабета. Третья госпитализация (после 32 нед. беременности) связана

с третьим критическим сроком и подготовкой к родам. Одновременно с обсле­

дованием матери контролируют состояние внутриутробного плода. Облегчает

оценку комплексный подход к обследованию плода: ультразвуковая фетометрия

и плацентометрия, допплерометрия, кардиотокография, определение уровня эст-

риола в крови. Пр и необходимости проводят амнио- и кордоцентез, определяют

степень зрелости легких.

Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптималь­

ным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для

каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родо -

разрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних

недель беременности ухудшает течение заболевания.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс ме­

роприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетопла-

центарного кровообращения. Лечение проводится под кардиомониторным и уль-

трозвуковым контролем. В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой

деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррек­

цией его назначением простого инсулина.

Роды проводят через естественные родовые пути. Показания к операции кеса­

рева сегения (кроме акушерских) следующие: сосудистые осложнения сахарного

диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склон­

ностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений

нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно

при гестозе, и острая почечная недостаточность. Начиная с родильного зала,

новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, К О С и

коррекция гипогликемии.

Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой

склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до

генерализованной. Отдаленные исходы беременности и родов для больных

ИЗСД — прогрессирование заболевания.

24. Болезни крови и беременность. Течение беременности, диагностика, лечение,
ведение беременности и родов. Противопоказания к вынашиванию беременности

У беременных могут встречаться самые разнообразные заболевания крови — от широко распространенной железодефицитной анемии до таких редких и тяжелых заболеваний, как лейкозы.

I. Физиология кроветворения при беременности. В течение беременности изменяются ОЦК, масса форменных элементов и содержание факторов свертывания. Средние значения некоторых лабораторных показателей приведены в табл. 6.1 [1, 2].

А. Эритроциты. Увеличивается как объем плазмы, так и масса эритроцитов, причем прирост плазмы в 3 раза больше, а в случае многоплодной беременности — еще выше. Изменения значений лабораторных показателей крови происходят постепенно, прекращаясь на поздних сроках беременности. Больший по сравнению с увеличением массы эритроцитов прирост плазмы приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных, при которой допустимыми, по мнению ряда авторов, считают снижение уровня гемоглобина до 100 г/л и гематокрита — до 30%. Увеличение ОЦК и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарной системы и улучшает переносимость кровопотери в родах.

Б. Лейкоциты. При беременности возможно повышение уровня лейкоцитов до 9000—15 000 мкл^–1 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм). При более выраженном лейкоцитозе необходимо исключить инфекцию.

В. Тромбоциты. Меняется ли во время беременности количество тромбоцитов, не установлено. В норме их содержание составляет 140 000—400 000 мкл^–1.

Г. Факторы свертывания. У беременных происходит активация свертывающей системы. Значительно повышается содержание фактора VIII и фибриногена, в меньшей степени — факторов XI и XIII. Концентрация фибриногена может достигать 400 мг%. Снижается фибринолитическая активность крови. Все это вызывает характерное для беременности повышение свертываемости крови, что увеличивает риск тромбозов вен [3].

Д. Гемоглобин. Молекула гемоглобина представляет собой тетрамер, состоящий из двух пар полипептидных цепей. У взрослых 97% гемоглобина представлены гемоглобином A₁, молекула которого содержит две альфа-цепи и две бета-цепи. Содержание гемоглобина A₂ у взрослых составляет 2—3%, он состоит из двух альфа- и двух дельта-цепей. Гемоглобин F содержит две альфа- и две гамма-цепи. В крови взрослых содержится менее 1% гемоглобина F. У эмбрионов обнаружены другие формы гемоглобина, которые не встречаются ни у взрослых, ни у плодов.

II. Анемия — самая частая патология беременности. В 1989 г. Центром по контролю заболеваемости США были сформулированы следующие критерии анемии беременных (на основании критериев ВОЗ 1968 г.): уровень гемоглобина ниже 110 г/л в I и III триместрах и ниже 105 г/л во II триместре беременности либо гематокрит ниже 32%. Анемией страдают примерно 56% беременных в зависимости от места жительства и социально-экономического положения [2]. В I триместре беременности анемией страдают 4% белых женщин и 13% негритянок, а к III триместру эти показатели возрастают до 19 и 38% соответственно. Легкая анемия протекает бессимптомно, тяжелая проявляется бледностью, утомляемостью, потерей аппетита, слабостью, одышкой и отеками.

А. Обследование. При первичном обращении беременной к врачу уточняют, не было ли анемии, кровоточивости и других болезней крови, назначают общий анализ крови. Уровень гемоглобина и гематокрит у беременных обычно снижены. Снижение среднего эритроцитарного объема может указывать на дефицит железа. Повышение этого показателя наблюдается при макроцитарных анемиях. Повторно уровень гемоглобина и гематокрит определяют на 32-й неделе беременности, по показаниям — чаще. Негритянкам, чтобы исключить серповидноклеточную аномалию и недостаточность Г-6-ФД, назначают электрофорез гемоглобина, пробу на серповидную деформацию эритроцитов и определение активности Г-6-ФД. Для исключения талассемий выходцам с Ближнего Востока, из Средиземноморья, Индии и Южной Азии назначают электрофорез гемоглобина. Другие лабораторные исследования включают общий анализ мочи, определение уровня железа в сыворотке и содержания ретикулоцитов в крови, исследование мазка крови, исследование кала на простейших и яйца гельминтов, а по показаниям — дополнительные исследования. Исследование костного мозга при беременности требуется редко.

Б. Прогноз для матери. Средняя кровопотеря при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 500 мл, а при кесаревом сечении и осложненных родах — до 1000 мл и более. Поскольку при низком уровне гемоглобина кровопотеря переносится хуже, тяжелая анемия у беременных сопровождается повышенным риском осложнений и материнской смертности.

В. Прогноз для плода. Тяжелая анемия (уровень гемоглобина ниже 60 г/л) повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, рождения маловесного ребенка и гибели плода. Влияние легкой и умеренной анемии оценить сложнее, поскольку перинатальная патология часто развивается вследствие сопутствующих заболеваний, недостаточного питания и низкого социально-экономического положения беременной [4].

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 802 | Нарушение авторских прав