АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика ведения

а) Профилактика. Исследования показали, что в отсутствие дефицита железа профилактический прием его препаратов не влияет на риск преждевременных родов и рождения маловесных детей.

б) Лечение. Назначают железа (II) сульфат внутрь. Таблетка 300 мг содержит 60 мг железа (в пересчете на чистое железо), из которых всасывается только 15 мг.

в) При приеме препаратов железа внутрь могут наблюдаться побочные эффекты — тошнота, понос и запор. В таких случаях можно назначить комплекс декстран—железо для парентерального введения.

г) Рекомендации. Если лечение неэффективно, показано обследование. Чаще эффекта нет потому, что беременная нерегулярно принимает препараты железа. Возможны и другие причины: ошибочный диагноз, хронические заболевания, продолжающаяся кровопотеря и нарушение всасывания железа. В последнем случае переходят на парентеральное введение препаратов. В поздние сроки беременности при тяжелой железодефицитной анемии показано переливание препаратов крови. Препараты железа следует беречь от детей. В США среди наиболее частых причин отравления детей прием этих лекарственных средств занимает второе место (после аспирина).

б. Анемия при хронических заболеваниях развивается вследствие интоксикации и кахексии, приводящих к потерям железа, белков, витаминов, микроэлементов — веществ, необходимых для образования эритроцитов. Этот вид анемии может развиваться при болезнях ЖКТ (например, язвенная болезнь), гельминтозах, хронических или бессимптомно текущих инфекциях и опухолях. Обычно это нормо- или микроцитарная нормохромная анемия, которая не поддается лечению препаратами железа. Установить диагноз помогает тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. Лечение направлено на основное заболевание.

в. Фолиеводефицитная анемия. Дефицит фолиевой кислоты нередко развивается во время беременности. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг. Во время беременности она возрастает до 0,8—1,0 мг. Запас фолиевой кислоты в организме ограничен. В связи с этим в течение нескольких месяцев повышенной утилизации фолиевой кислоты (во время беременности, лактации) развивается ее дефицит. Фолиевая кислота поступает в организм только извне. Основные источники — фрукты и овощи, особенно шпинат, салат-латук, спаржа, брокколи, лимская фасоль, дыни и бананы. Дефицит фолиевой кислоты — самая частая причина мегалобластной анемии. Мегалобластная анемия также развивается вследствие авитаминоза B₁₂, однако у беременных эта причина встречается редко [1].

1) Диагностика. Причины дефицита фолиевой кислоты.

а) Гемолиз (например, при гемоглобинопатиях).

б) Регулярный прием противосудорожных препаратов (например, фенитоина).

в) Многоплодная беременность.

Как при дефиците фолиевой кислоты, так и при дефиците витамина B₁₂ могут наблюдаться глоссит и огрубление кожи. Неврологические симптомы характерны для авитаминоза B₁₂. Фолиеводефицитная анемия — макроцитарная, сопровождается увеличением среднего эритроцитарного объема более 110 мкм³. При сопутствующих дефиците железа или талассемии макроцитоз может оставаться незаметным. В мазках крови обнаруживают нейтропению, тромбоцитопению и гиперсегментированные нейтрофилы. При фолиеводефицитной анемии повышены уровень железа в сыворотке и степень насыщения трансферрина. Эти признаки помогают отличить ее от железодефицитной анемии.

2) Лечение и профилактика. Для профилактики и лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут внутрь. При необходимости дозу увеличивают. Количество ретикулоцитов возрастает уже через 3—4 сут. При обнаружении неврологических симптомов следует исключить авитаминоз B₁₂. При нераспознанном дефиците этого вещества назначение фолиевой кислоты устраняет анемию, но неврологические симптомы прогрессируют. При лечении антагонистами фолиевой кислоты показано ее парентеральное введение.

3) Профилактика и лечение пороков развития нервной системы у плода. Для профилактики и лечения пороков развития нервной системы у плода применяютфолиевую кислоту. Прием препарата начинают за несколько месяцев до зачатия, так как нервная трубка замыкается достаточно рано, уже на 28-е сутки внутриутробного развития. Как уже упоминалось, у больных с авитаминозом B₁₂, принимающих фолиевую кислоту, неврологические симптомы могут развиваться на фоне нормального уровня гемоглобина. Однако у женщин детородного возраста авитаминоз B₁₂ развивается достаточно редко.

4) Прогноз. Считается, что у беременных фолиеводефицитная анемия может сопровождаться низким ОЦК, а также повышать риск преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Дефицит фолиевой кислоты — не единственная причина перечисленных осложнений. Они также могут быть связаны с недостаточным питанием во время беременности.

г. B₁₂-дефицитная анемия. Витамин B₁₂ всасывается в подвздошной кишке после связывания с внутренним фактором Касла. Последний синтезируется обкладочными клетками слизистой желудка (теми самыми, которые вырабатывают соляную кислоту). Недостаточное поступление витамина B₁₂ с пищей редко бывает причиной его дефицита и встречается лишь у строгих вегетарианцев. Обычно дефицит витамина B₁₂ обусловлен нарушением синтеза внутреннего фактора Касла или нарушением всасывания. Первое встречается, например, после операций на желудке или при аутоиммунном гастрите (пернициозная анемия) и редко бывает у женщин детородного возраста. Нарушение всасывания наблюдается при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и кишечных гельминтозах, а также после резекции желудка или подвздошной кишки. Поскольку в США беременные редко страдают этими заболеваниями, мегалобластная анемия у них чаще бывает связана с дефицитом фолиевой кислоты, а не авитаминозом B₁₂. Для B₁₂-дефицитной анемии характерна неврологическая симптоматика.

1) Диагностика. Для постановки диагноза обязательны лабораторные исследования. Уровень витамина B₁₂ в сыворотке определяют радиоиммунным методом. При беременности этот показатель снижается до 80—120 пг/мл, если он составляет менее 50 пг/мл, говорят о дефиците витамина B₁₂. пробу Шиллинга (с радиоактивным кобальтом) для оценки всасывания витамина B₁₂ проводят только после родов. Характерны неврологические нарушения, повышение уровня билирубина и активности ЛДГ в сыворотке. Содержание фолиевой кислоты в сыворотке обычно повышается (за исключением случаев, когда дефицит витамина B₁₂ сопровождается дефицитом фолиевой кислоты) [5].

2) Лечение. Назначают цианокобаламин, 1 мг в/м 1 раз в неделю в течение 5—6 нед. В течение 6 нед содержание витамина B₁₂ в сыворотке обычно возвращается к норме. Количество ретикулоцитов начинает расти через 3—5 сут после назначения препарата.

д. Талассемии относятся к гемоглобинопатиям. Заболевания этой группы характеризуются количественным нарушением синтеза альфа- или бета-цепей молекулы гемоглобина и могут значительно отличаться друг от друга по тяжести течения. Они распространены повсеместно, но чаще встречаются у выходцев с Ближнего Востока, из Средиземноморья, Индии и Юго-Восточной Азии. Альфа-талассемией болеют преимущественно жители Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Индии, бета-талассемией — американские негры и жители Средиземноморья. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. При бета-талассемии снижен (или полностью отсутствует) синтез бета-цепи глобина. При альфа-талассемии снижен синтез альфа-цепи. Структура альфа- и бета-цепей глобина при талассемиях не нарушена.

1) Альфа-талассемия. Синтез альфа-цепи глобина кодируется двумя парами структурных генов. Генотип здорового человека выглядит как aa/aa. Тяжесть заболевания зависит от количества генов, в которых произошла мутация.

а) Легкие формы альфа-талассемии. Так называемая альфа-талассемия 2 характеризуется генотипом 0a/aa и клинически не проявляется. Гетерозиготное состояние с генотипом 0a/0a или 00/aa получило название альфа-талассемии 1. Заболевание протекает бессимптомно и проявляется только при выраженной физической нагрузке. При исследовании крови обнаруживают легкую микроцитарную гипохромную анемию с анизо- и пойкилоцитозом. В крови новорожденных с гетерозиготными формами альфа-талассемии содержится 2—10% гемоглобина Bart — аномального тетрамера, состоящего из гамма-цепей глобина (был назван в честь больницы св. Варфоломея в Лондоне).

б) Гемоглобинопатия H обусловлена мутациями трех альфа-глобиновых генов (00/0a). Заболевание протекает хронически, проявляясь спленомегалией (иногда в сочетании с гепатомегалией) на фоне умеренной гипохромной микроцитарной гемолитической анемии с ретикулоцитозом и пойкилоцитозом. В крови выявляют гемоглобин H (тетрамер из бета-цепей) и гемоглобин Bart. Заболевание обычно встречается у выходцев из Юго-Восточной Азии, редко — у американских негров.

в) Синдром водянки плода с гемоглобином Bart развивается при мутациях всех четырех альфа-глобиновых генов. Содержание гемоглобина Bart в крови плода резко повышено. Беременность часто осложняется преэклампсией [1]. Во II триместре беременности у плода развивается водянка. Это состояние несовместимо с жизнью, плод погибает внутриутробно.

г) Лечение. При альфа-талассемии 1 назначают фолиевую кислоту. При тяжелых формах альфа-талассемии может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Поскольку микроцитарная гипохромная анемия также может быть связана с дефицитом железа, исследуют уровни железа и ферритина в сыворотке.

д) Прогноз. У носителей альфа-талассемии беременность протекает без осложнений. При альфа-талассемии 1 возможна анемия. Гемоглобинопатия H может сопровождаться тяжелой анемией, часто требующей переливания эритроцитарной массы.

2) Бета-талассемия. В США это заболевание обычно встречается у негров.

а) Малая талассемия — гетерозиготная форма бета-талассемии. Заподозрить ее можно при наличии анемии, длительно не поддающейся лечению препаратами железа. Характерны нормальное или повышенное количество эритроцитов на фоне микроцитарной гипохромной анемии различной степени тяжести. В некоторых случаях анемии может не быть. Содержание гемоглобина A₂ превышает 3,5%. Уровни ферритина и железа в сыворотке повышены. Возможна легкая или умеренная спленомегалия. В большинстве случаев малой талассемии беременность протекает без осложнений. Рекомендуется назначение фолиевой кислоты. Изредка, при тяжелой анемии, показано переливание эритроцитарной массы.

б) Большая талассемия (анемия Кули) — гомозиготное заболевание. Характеризуется тяжелой анемией, которая сопровождается задержкой развития и сердечной недостаточностью. Больные редко доживают до детородного возраста. Из-за постоянных переливаний эритроцитарной массы развивается гемосидероз внутренних органов.

3) Пренатальная диагностика талассемий позволяет в ранние сроки выявить гемоглобинопатию у плода, а в тяжелых случаях — поставить вопрос о прерывании беременности. Пренатальная диагностика включает медико-генетическое консультирование супругов и генотипирование клеток плода на ранних сроках беременности. Для исследования используют кровь плода (получают путем кордоцентеза или при фетоскопии после 19—20-й недели беременности), клетки плода (получают путем амниоцентеза в начале II триместра беременности) и ткань хориона (получают путем аспирационной биопсии на 10—12-й неделе беременности).

2. Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические), развиваются, когда скорость разрушения эритроцитов превышает регенераторные возможности костного мозга. Иногда эти анемии сопровождаются дефицитом фолиевой кислоты (вследствие усиления эритропоэза). В данном разделе будут рассмотрены серповидноклеточные гемоглобинопатии, наследственный микросфероцитоз и наследственная анемия, вызванная сниженной активностью Г-6-ФД эритроцитов.

а. Серповидноклеточные гемоглобинопатии вызваны структурной аномалией бета-цепи глобина. В результате замены глутаминовой кислоты в шестом положении на валин образуется гемоглобин S. Замены других аминокислот приводят к появлению других аномальных форм гемоглобина. Такие белки отличаются нестабильностью, плохой растворимостью и низким сродством к кислороду. Кроме того, они обусловливают ригидность мембраны эритроцитов, что приводит к окклюзии мелких сосудов и инфарктам. Гомозиготная форма заболевания (серповидноклеточная анемия) характеризуется аномалией обеих бета-цепей, гетерозиготная (серповидноклеточная аномалия) — только одной. Гомозиготная форма протекает крайне тяжело.

1) Серповидноклеточная аномалия. Среди американских негров распространенность заболевания составляет 1:12. Беременность при этом часто осложняется бессимптомной бактериурией и пиелонефритом, поэтому негритянок обследуют на носительство гена гемоглобина S, а при его обнаружении назначают посев мочи. Серповидноклеточная аномалия может сопровождаться болевыми кризами и инфарктами внутренних органов (из-за окклюзии сосудов) или приводить к внезапной смерти в условиях низкого pO₂ (например, при работе на высоте более 1500 м над уровнем моря или при разгерметизации салона самолета).

2) Серповидноклеточная анемия. Среди американских негров распространенность заболевания составляет 1:708. У детей болезнь не проявляется до 6 мес. Накопление гемоглобина S приводит к серповидной деформации эритроцитов с развитием гемолитической анемии и спленомегалии. Основные осложнения — инфекции и окклюзия сосудов. У детей высок риск сепсиса, а также менингита, пневмонии, остеомиелита и инфекции мочевых путей. Больные с функциональным аспленизмом (вследствие множественных инфарктов селезенки) часто страдают инфекциями, вызванными спорообразующими бактериями. Болевые кризы обусловлены окклюзией мелких сосудов деформированными эритроцитами с последующим развитием инфарктов. Чаще поражаются сосуды конечностей, легких, селезенки, ЖКТ, головного мозга и глаз. Нередко возникают диагностические ошибки, например, инфаркт легкого, сопровождающийся лихорадкой, можно принять за пневмонию. Диагноз серповидноклеточной анемии ставят при обнаружении серповидной деформации эритроцитов. Наряду с серповидными в мазках встречаются нормальные, мишеневидные, фрагментированные и ядросодержащие эритроциты. При электрофорезе гемоглобина обнаруживается, что более 80% этого белка представлено гемоглобином S и гемоглобином F. Для диагностики также важен семейный анамнез и обследование родственников [6].

3) Другие аномалии гемоглобина часто сочетаются с серповидноклеточной аномалией, например гемоглобинопатия SC, HbS-бета-талассемия и др. Основное проявление этих заболеваний — гемолитическая анемия различной степени тяжести. В некоторых случаях анемии может не быть. Тяжелое течение гемоглобинопатий в основном обусловлено гомозиготностью по отдельным генам.

4) Лечение и профилактика. Показано тщательное дородовое наблюдение. Специфическое лечение серповидноклеточных гемоглобинопатий пока не разработано.

а) Обменное переливание препаратов крови назначают при болевых кризах и выраженной анемии (уровень гемоглобина ниже 60 г/л). В результате переливания повышается содержание гемоглобина A, снижается количество серповидных эритроцитов и улучшается снабжение плода кислородом. Трансфузионную терапию прекращают, когда доля гемоглобина A составляет более 25%, а гематокрит — 25—30%. Осложнения переливания препаратов крови — перегрузка объемом, гемосидероз, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция.

б) Поскольку из-за частого переливания препаратов крови содержание железа повышено, препараты железа не назначают.

в) Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг/сут внутрь.

г) Назначают повторные посевы мочи.

д) При болевых кризах проводят интенсивную инфузионную терапию, а по показаниям — переливание препаратов крови.

е) Для оценки состояния плода в конце II — начале III триместра беременности проводят нестрессовый тест (см. гл. 21, пп. VIII.Ж—З) и УЗИ.

ж) Метод родоразрешения и тактику ведения родов выбирают, основываясь на обычных акушерских критериях. Для обезболивания при кесаревом сечении рекомендуется регионарная анестезия.

з) Проводят медико-генетическое консультирование.

и) При тяжелых гемоглобинопатиях ограничен выбор контрацептивных средств. Пероральные контрацептивы противопоказаны из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений, а внутриматочные контрацептивы — из-за предрасположенности к инфекции. Если женщина больше не планирует иметь детей, рекомендуется проведение стерилизации.

5) Прогноз. Течение беременности зависит от тяжести гемоглобинопатии. Частые болевые кризы и тяжелая анемия повышают риск самопроизвольного аборта. Сообщалось о повышении уровня перинатальной смертности и риска рождения маловесных детей, однако последние исследования этого не подтвердили [5, 7, 8]. Прерывание беременности, как правило, не требуется. Самое часто осложнение — инфекция мочевых путей. Могут наблюдаться гипостенурия и гематурия. Гипостенурия обычно связана с некрозом почечных сосочков и нарушением функции юкстамедуллярных нефронов. Учитывая, что гематурия при серповидноклеточных гемоглобинопатиях наблюдается нечасто, при ее обнаружении в первую очередь исключают другие причины появления крови в моче.

б. Наследственный микросфероцитоз — самая частая причина гемолитической анемии у белых. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Распространенность составляет 1:5000. Клинические проявления разнообразны, легкие формы часто протекают бессимптомно [1]. В основе наследственного микросфероцитоза лежит аномалия структурного белка мембраны эритроцитов — спектрина.

1) Диагностика. Заболевание проявляется в детском возрасте. Отмечаются анемия, спленомегалия и желтуха. Диагностические критерии — обнаружение микросфероцитов в мазке крови, низкая осмотическая устойчивость эритроцитов, наследственный микросфероцитоз у других членов семьи.

2) Лечение и профилактика. Основной метод лечения — спленэктомия. У женщин, перенесших спленэктомию до зачатия, беременность, как правило, протекает без осложнений. Вследствие хронического гемолиза высок риск образования пигментных камней и развития желчнокаменной болезни.

а) Если селезенка не удалена, назначают симптоматическое лечение, в отдельных случаях показано переливание эритроцитарной массы.

б) Назначают фолиевую кислоту.

в) Спленэктомию во время беременности не производят.

г) Поскольку после спленэктомии повышен риск сепсиса (чаще пневмококкового), до беременности вводят пневмококковую вакцину.

д) Проводят медико-генетическое консультирование.

в. Анемия, связанная с недостаточностью Г-6-ФД эритроцитов. Самая частая в мире причина врожденной гемолитической анемии — недостаточность Г-6-ФДэритроцитов. Вследствие недостаточности фермента снижается устойчивость эритроцитов к действию окислителей. К последним, в частности, относятся анальгетики, сульфаниламиды, противомалярийные средства, ряд других препаратов (нитрофурантоин, налидиксовая кислота), а также конские бобы. Недостаточность Г-6-ФД наследуется сцепленно с X-хромосомой. Этим заболеванием страдают более 100 млн человек в мире. В США оно встречается примерно у 10% негров и 3% негритянок. Проявления включают незначительно выраженный хронический гемолиз. У выходцев из Греции, Сардинии и евреев-сефардов заболевание встречается чаще, а гемолиз протекает тяжелее.

1) Диагностика. В III триместре беременности у женщин может иметься предрасположенность к гемолизу. Гемолитический криз может быть спровоцирован приемом антимикробных средств (например, при инфекции мочевых путей). У новорожденного заболевание проявляется желтухой, обусловленной хроническим гемолизом. При тяжелой гемолитической анемии у новорожденного развивается водянка. В организм ребенка окислители могут попадать с грудным молоком.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 716 | Нарушение авторских прав