АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА D-ИЗОИММУНИЗАЦИИ 6 страница

наложения нескольких швов. Пр и больших сроках беременности ворсины пла­

центы глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с

плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экс­

тирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутиро­

вать часть большого сальника.

В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е для каждой больной, учитывая

общее состояние, вариант внематочной беременности и объем оперативного

вмешательства, намечается индивидуальный план лечения, включающий комп­

лекс следующих мероприятий: 1) общее воздействие на организм путем назна­

чения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих

гемопоэз, усиливающих анаболические процессы; 2) проведение курса физиоте­

рапии; 3) короткий курс гидротубаций при сохраненной трубе.

Отдаленные результаты лечения эктопической беременности нельзя считать

благоприятными. В 25—50 % случаев женщины остаются бесплодными, в 5—

30% — имеют повторную трубную беременность. Наиболее благоприятный ре­

зультат дают органосохраняющие операции, произведенные с использованием

микрохирургической техники до нарушения трубной беременности.

ШЕЕЧНАЯ И ПЕРЕШЕЕЧНО-ШЕЕЧНА Я БЕРЕМЕННОСТ Ь

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность — относительно редкое

осложнение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической бе­

ременности. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается

только в шеечном канале. Пр и шеечно-перешеечной беременности плодовмести-

лищем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно-

шеечная локализация наблюдается в 0,3—0,4% случаев от всех вариантов экто­

пической беременности. Частота данной патологии составляет от 1 на 12 500 до

1 на 95 000 всех беременностей.

Шеечно-перешеечная и шеечная беременность представляет серьезную угро­

зу не только для здоровья, но и для жизни больной. Причиной смерти чаще

всего является кровотечение (в 75—85 % случаев), реже — инфекция.

Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со сле­

дующими причинами: невозможность или затруднение имплантации плодного

яйца в теле матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недоста­

точной зрелостью трофобласта; при наличии факторов, благоприятствующих

соскальзыванию бластоцисты в шеечный канал. Такие условия возникают у

женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового

периода, многократные аборты, оперативные вмешательства на матке, миому

матки, истмико-цервикальную недостаточность.

Трофобласт, а затем ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося

в шейке и в области перешейка матки, пенетрируют слизистую оболочку и про­

никают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приво­

дит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях

стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной, а ворсины хори­

она могут проникать в параметрий или во влагалище. 2 7 0 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О

Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной обо­

лочке тела матки, стенка шейки матки довольно быстро разрушается развиваю­

щимся плодным яйцом. Пр и истинной шеечной беременности этот процесс со­

вершается в пределах 8 (реже 12) нед. Пр и перешеечно-шеечной локализации

беременность может существовать более длительное время: 16—20—24 нед.

Чрезвычайно редко патологическая дистальная эктопическая беременность мо­

жет донашиваться до срока родов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клинические проявления в о многом опреде­

ляются сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца. Основным

проявлением шеечной беременности является кровотечение из половых путей

на фоне предшествующей задержки очередной менструации при отсутствии бо­

левого симптома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профуз-

ным. У многих женщин до начала кровотечения наблюдаются периодически

возникающие скудные, мажущего характера выделения крови. У некоторых бе­

ременных такие выделения появляются только в ранние сроки, а затем более

или менее продолжительное время беременность протекает без патологических

проявлений.

Д и а г н о с т и к а. Распознавание шеечной беременности представляет опре­

деленные трудности. Запоздалая диагностика шеечной беременности во многом

объясняется редкостью заболевания, поэтому врачи забывают о ней. Степень

затруднений, с которыми встречается врач при диагностике шеечной беременж ^

ста, различна.

Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной беременности 8—12-

недельного срока, если имплантация произошла в нижней или средней части

шейки. В типичных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды

и аборты, которые поступают в стационар с кровотечением разной степени

выраженности. Общее состояние больной соответствует объему кровопотери.

При осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположение

наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна

сеть расширенных венозных сосудов. Пр и бимануальном исследовании шейка

матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на

ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки, сразу же

за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками

шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопро­

вождается усилением кровотечения.

Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при которой ложе плодо­

вместилища располагается в верхней части шеечного канала. В подобных случа­

ях больные также могут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков

беременности, а затем возникает сильное кровотечение без болевого симптома.

При осмотре с помощью зеркал не выявляются патологические изменения

шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности, с

центральным расположением наружного зева. Пр и бимануальном исследова­

нии нужно обратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше

которой в расширенной верхней части шейки с прилегающим более плотным

телом матки располагается плодовместилище. Данные гинекологического иссле­

дования, таким образом, не являются показательными, поэтому в подобных

ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавливается при УЗ И или вы­

скабливании (иногда повторном) матки. Проводя эту операцию, врач должен

обратить внимание на следующие моменты: 1) расширение наружного зева про­

исходит очень легко, но сопровождается сильным кровотечением; 2) нет ощуще Раздел 1. Патология беременности 271

ния прохождения инструментом внутреннего зева; 3) удаление плодного яйца

осуществляется с трудом и не приводит к остановке кровотечения; 4) после

опорожнения плодовместилища кюреткой можно ощутить углубление («нишу»)

в месте бывшего прикрепления плодного яйца; подтвердить наличие «ниши» и

истончения стенки шейки можно, войдя пальцем в шеечный канал.

Значительные трудности представляет диагностика шеечно-перешеечной бе­

ременности, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки мат­

ки (эксцентрическое расположение наружного зева, баллонообразное расшире­

ние шейки матки при незначительном увеличении тела матки), в таких случаях,

как правило, отсутствуют. Заподозрить это осложнение беременности можно на

основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увели­

чением срока беременности становятся все более обильными. В I триместре

беременности нередко обращает на себя внимание тот факт, что повторяющи­

еся кровотечения не сопровождаются болями (тело матки интактно) и плод­

ное яйцо не изгоняется. При внимательном гинекологическом исследовании

можно обнаружить укорочение влагалищной части шейки матки, размягченную

расширенную верхнюю часть, сливающуюся с более плотным телом матки, ко­

торое не соответствует сроку беременности. Приступая к удалению плодного

яйца и выскабливанию стенок плодовместилища, следует всегда помнить, что

данная манипуляция может оказать неоценимую помощь для диагностики как

шеечной, так и шеечно-перешеечной беременности. Затруднение при эвакуации

плодного яйца, продолжающееся и даже усиливающееся кровотечение, выявле­

ние кратерообразного углубления в стенке плодовместилища — вот те ориентиры,

которые помогают распознать данную патологию.

Перешеечно-шеечная беременность во II триместре не имеет патогномонич-

ных симптомов. Че м больше срок беременности, тем чаще картина перешеечно-

шеечной беременности имеет сходство с клиническими проявлениями предле­

жания плаценты. Правильный диагноз нередко устанавливается после рождения

плода. Задержка последа или его частей требует инструментального или (реже)

пальцевого вхождения в матку, при котором внимательный врач обнаруживает

перерастяжение и истончение нижнего сегмента шейки и интактное тело матки.

В последние годы большую помощь для своевременной диагностики шееч­

ной и перешеечно-шеечной беременности оказывает ультразвуковое исследова­

ние. УЗ И позволяет определить колбовидное расширение шейки матки, превы­

шающее по размерам тело матки. У некоторых женщин в расширенном шеечном

канале не только визуализируется плодное яйцо, но и регистрируется сердечная

деятельность эмбриона.

Л е ч е н и е. Лечение больных с шеечной и перешеечно-шеечной беременно­

стью в настоящее время может быть только хирургическим. К операции следует

приступать сразу же, как только установлен диагноз. Малейшее промедление в

действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения.

Операцией выбора является экстирпация матки.

42. Трофобластическая болезнь. Этиология, классификация, клиника, диагностика,

лечение, профилактика.

Трофобластическая болезнь - группа доброкачественных и злокачественных новообразований, исходящих из трофобластов плаценты. Имея разную гистологическую структуру, различные формы трофобластической болезни обладают такими общими чертами, как происхождение из плаценты человека, общим материнским геном и секрецией ХГ человека.

Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов - 2 случая хорионкарциномы.

Чаще пузырный занос поражает женщин в возрасте 20-24 лет, хорионкарцинома развивается преимущественно в 25-30 лет. Для инвазивной формы пузырного заноса основной пик заболевания 40-49 лет.

Патогенез (что происходит?) во время Трофобластической болезни:

	До сих пор остается неясным, являются ли пузырный занос, инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома едиными в этиопатогенетическом отношении. Прежде всего пузырный занос лишь с определенными ограничениями можно рассматривать как доброкачественный опухолевый процесс, хотя наличие пузырного заноса значительно увеличивает вероятность возникновения злокачественной хорионкарциномы. Различия между пузырным заносом и инвазивным пузырным заносом менее существенны и основываются главным образом на гистологических критериях и симптомах отсутствия или наличия признаков инвазии трофобласта в миометрий. Между тем длительное сохранение продукции ХГ после удаления пузырного заноса из полости матки свидетельствует о том, что при отсутствии морфологических критериев злокачественности нередко заболевание, которое первоначально расценивалось как истинный пузырный занос, приобретает свойства метастатической хорионкарциномы. Некоторые исследователи считают, что в этих случаях имеет место самостоятельное развитие как пузырного заноса, так и хорионкарциномы, и последняя своевременно не диагностировалась. Однако нельзя исключить и опухолевой трансформации в интенсивно пролиферирующей при пузырном заносе ткани трофобласта. Таким образом, все трофобластические опухоли можно рассматривать как единый в этиопатогенетическом отношении процесс. Теория вирусной трансформации трофобласта придает ведущее значение вирусной этиологии, особенно во время эпидемий гриппа. Быстрое развитие хорионкарциномы едва ли не на стадии зиготы может явиться результатом мутации. Патологически измененная яйцеклетка обусловливает смерть эмбриона и пролиферацию плазматических клеток и клеток Лангханса. Иммунологическая теория.Известно, что гормоны беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены) обладают иммунодепрессивным действием. Соответственно при беременности наблюдаются атрофия вилочковой железы, гипоплазия зародышевых центров в лимфатических узлах, снижение количества циркулирующих в периферической крови лимфоцитов, напряженности клеточного иммунитета и реакции бласттрансформации. Одновременно во время беременности возникает метаболическое предрасположение к развитию опухоли. Метаболические условия, связанные с повышенной продукцией ПЛ и кортизола, необходимых для обеспечения энергетического обмена матери и плода, создают состояние иммунодепрессии, что характерно для злокачественного процесса. Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к матери. К этим антигенам в организме женщины возникает иммунный ответ и при преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос. Ферментативная теория основывается на повышении уровня гиалуронидазы, разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме - в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем. Теория дефицита белка. Недостаток белка приводит к дефициту генов в хромосомах оплодотворенного яйца. Классификация В соответствии с последней Международной классификацией онкологических болезней среди трофобластических новообразований выделяют: Пузырный занос (полный или частичный). Инвазивный пузырный занос. Хорионкарцинома или хорионэпителиома. Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком. Злокачественная тератома трофобластическая. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки. По клиническому течению: Доброкачественная. Злокачественная (неметастазирующая, метастазирующая: низкой степени риска, высокой степени риска). По патогистологической структуре: Пузырный занос. Инвазивный занос. Хорионкарцинома. Международная классификация FIGO, 1992 г. (Сингапур): I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется. II стадия - имеются метастазы во влагалище или в малый таз. III стадия - имеются метастазы в легкие. IV стадия - имеются другие отдаленные метастазы. Факторы риска Понятие о факторах риска применительно к проблеме трофобластической болезни неоднозначно. В проблеме трофобластической болезни рассматриваются несколько категорий риска. Возраст: для женщин в возрасте старше 40 лет риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет; имеется небольшое увеличение риска для женщин моложе 20 лет. Наличие в анамнезе ранних спонтанных абортов. Число предыдущих беременностей: число больных трофобластическими опухолями у повторнобеременных значительно превышает количество заболевших первобеременных. Географический регион: чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами. Риск развития хорионкарциномы примерно в 1000 раз выше после пузырного заноса, чем после нормальной беременности. Риск развития инвазивного пузырного заноса выше после полного пузырного заноса. Процесс метастазирования зависит от длительности латентного периода и длительности симптомов заболевания: чем больше латентный период и дольше существуют симптомы заболевания, тем вероятность возникновения метастазов увеличивается. Пузырный занос Пузырный занос не является истинной опухолью и лишь необходимость дифференцировать полный пузырный занос от его инвазивной формы и хорионкарциномы диктует включение его в группу трофобластических новообразований. Пузырный занос представляет собой в части случаев хромосомно обусловленный, патологически измененный ворсинчатый хорион с гидропическим превращением плаценты - множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой. Частичный занос имеет дифференцируемую зародышевую ткань (трофобласт обычного двухрядного вида) и отечные ворсины, но без трофобластической пролиферации. Для полного или классического пузырного заноса характерны следующие морфологические характеристики (последние два наиболее важные): - выраженный отек и увеличение ворсин; - исчезновение кровеносных сосудов; - эпителиальный покров ворсин отсутствует или подвергается дистрофическим изменениям; - встречаются клетки Кащенко - Гофбауэра (при пузырном заносе называются клетками Халецкой - Неймана); - пролиферация выстилающих ворсин трофобластов (оба слоя трофобласта смешиваются и последовательность слоев нарушается); - отсутствие зародышевой ткани. Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности, причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до срочных родов жизнеспособным плодом, однако чаще смерть плода наступает на 14- 16-й неделе или же происходят преждевременные роды со смертью плода в анте- или интранатальном периоде. Фрагменты пузырчатых ворсин спонтанно или при эвакуации заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных капилляров, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Возможна регрессия частиц ворсин после удаления пузырного заноса. Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5 % случаев из остатков пузырного заноса хорионкарциномы. Редким вариантом пузырного заноса является инвазивный пузырный занос (деструирующий пузырный занос, интравенозная форма пузырного заноса, деструирующая хорионаденома, пенетрирующий занос). Встречается примерно в 5-6 % случаев. Инвазивный занос характеризуется разрастаниями с патологическим прорастанием и обширной местной инвазией с выраженной трофобластической пролиферацией и хорошо определяемой ворсинчатой структурой. Аномальные, резко отечные ворсины мигрируют по венозным коллекторам либо распространяются по всей толще миометрия, прорастая иногда до серозного покрова и даже толщу широкой связки матки. Ворсины хориона не проявляют истинного злокачественного роста, не прорастают стенки сосудов. Характерно также отсутствие очагов некроза, кровоизлияний и расплавления тканей. Существует твердое убеждение, что инвазивный пузырный занос всегда следует относить к злокачественным новообразованиям, так как он сопровождается разрушением тканей. Несмотря на это, ряд исследователей считают его доброкачественной патологией или предбластоматозной, другие - ограниченно злокачественной формой пузырного заноса, поскольку он имеет строму, поражает только матку и не дает метастазов. Основываясь на степени пролиферации трофобластического эпителия, его инвазивных свойствах и клиническом течении болезни, пузырный занос следует подразделять на следующие основные группы. - Доброкачественный пузырный занос без признаков пролиферации хориального эпителия (простой пузырный занос), встречается наиболее часто. - "Потенциально злокачественный" пузырный занос с нерезко выраженной анаплазией клеток трофобластического пролиферирующего эпителия, редко дающий метастазы. - "Потенциально злокачественный" инвазивный пузырный занос с резко выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия. Переход пузырного заноса в хорионкарциному происходит лишь во II и III группах, хотя подавляющее большинство всех трех групп пузырного заноса имеет доброкачественный характер. Гистологическая форма пузырного заноса не может быть критерием для прогнозирования исхода заболевания. Правильнее выделять несколько факторов риска, т. е. различных клинических, морфологических и лабораторных показателей, служащих фоном для трансформации пузырного заноса в хорионкарциному: - возраст старше 40 лет; - несоответствие размеров матки и сроков беременности; - наличие лютеиновых кист яичников; - стойкое повышение титра ХГ, не снижающееся после эвакуации пузырного заноса. Риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков - у трети. Хорионкарцинома Хорионкарцинома (син. хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40 % случаев), нормального аборта (25 %) и родов (22,5 %). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса. Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорион-карцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Макроскопически опухоль представлена темной геморрагической массой с изъязвлениями. Отличается очень мягкой консистенцией, наличием обширных участков распада. Форма опухолевого узла различна и во многом определяется локализацией. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Опухоль не имеет капсулы, границы опухолевого узла нечеткие. Наиболее частая локализация хорионкарциномы - тело матки (в области имплантации плодного яйца), при этом субмукозное расположение встречается в 83 % случаев, интрамуральное - в 5, 6 %, субсерозное - в 7 %. Нередко располагается в интерстициальном отделе маточных труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4 %. Около 17 % хорионэпителиом с маткой не связаны. Возможно развитие хорионкарциномы из эктопической беременности (2,5 %). Прорастая тело матки, опухолевые массы могут выполнять малый таз без клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, обусловливая слабовыраженный болевой синдром или его отсутствие. Гистологически хорионкарцинома характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития. Весьма редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще опухоль проявляется при 4-6-месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов. При возникновении хорионкарциномы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Диагноз хорионкарциномы по соскобу вызывает значительные трудности, а иногда не представляется возможным, поскольку в микропрепаратах часто преобладают сгустки крови, некротизированная ткань эндометрия и единичные трофобластические элементы. Во всех случаях обязательным является исследование уровня ХГ. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике хорионкарциномы, инвазивного пузырного заноса и трофобластической опухоли плацентарной площадки, которым также свойственны активные инвазивные процессы в маточно-плацентарной области. В сложных случаях диагностики необходимо учитывать клинические проявления и гистологические особенности соскобов. Хорионкарцинома яичника в большинстве случаев происходит из элементов плаценты и во многом сходна с опухолью желточного мешка. Это пример внезародышевой дифференцировки малигнизированных эмбриональных клеток. Большинство овариальных хорионкарцином возникает в комбинации с другими опухолями из эмбриональных клеток, в то время как чистые хорионкарциномы расцениваются как большая редкость. Гистологически они сходны с более частыми плацентарными поражениями. Их ткань состоит из элементов синцитио- и цитотрофобласта с выраженными признаками злокачественности. Опухоли активно продуцирует ХГ. Помимо развития хорионкарциномы из трофобласта, в отдельных случаях она может возникать из зародышевых клеток женских и мужских половых гонад, располагаясь в различных экстрагонадных местах: эпифизе, средостении, легких, желудке, мочевом пузыре или в тканях забрюшинного пространства. В этих весьма редких случаях никакой связи хорионкарциномы с предшествующей беременностью установить не удается. Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком Возникает вне связи с беременностью (в том числе и у мужчин) из трофобластических зачатков, входящих в состав тератогенных опухолей. Изредка встречается хорионкарцинома в яичниках, обычно в сочетании с текалютеиновыми кистами или тератомами у небеременных женщин. Крайне редко встречаются хорионкарциномы в яичках и средостении у мужчин. Злокачественная тератома трофобластическая диагностируется в тех случаях, когда синцитио- и цитотрофобласт входит в состав органоидных тератом со злокачественным ростом трофобластических или других тканевых зачатков. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки Как отдельную гистогенетическую форму этой опухоли у небеременных женщин стали выделять лишь в последнее время. Опухоль встречается редко. Макроскопически опухоль представлена полипозными массами в пределах полости матки либо эндофитным ростом миометрия в области тела, реже - шейки матки. В сыворотке крови женщин преобладает ПЛ над хорионическим гонадотропином, что может служить одним из признаков дифференциальной диагностики данного заболевания с хорионкарциномой. Для трофобластической опухоли плацентарной площадки характерна интенсивная инвазия внутреннего цитотрофобласта в стенки артерий, которые подвержены фибриноидному замещению эластомышечных компонентов. Кровоизлияния и некроз не характерны. Клетки опухоли секретируют ПЛ и лишь в небольшой части из них обнаруживают ХГ. Таким образом, цитотрофобласт полностью повторяет типичные гестационные изменения плацентарного ложа при нормальном течении беременности. Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако является потенциально метастазирующей и требует срочного оперативного лечения - гистерэктомии (клетки трофобластической опухоли плацентарного ложа нечувствительны к химиотерапии). Частота метастазирования - 15 %. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг. Дифференциальный диагноз опухоли плацентарной площадки следует проводить с хорионкарциномой, избыточным ростом плацентарного ложа и узелками плацентарного ложа. Возможны сочетание трофобластической опухоли плацентарной площадки и хорионкарциномы или переходные формы. Прогноз - благоприятный исход отмечен у 85 % женщин после гистерэктомии. Все фетальные наблюдения связаны с высокой митотической активностью опухоли - 3-5 митозов на 10 клеток (в среднем 1-2 митоза на 10 клеток).

Симптомы Трофобластической болезни:

	Интервал между окончанием беременности и первым проявлением трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода, как правило, составляет 6-12 мес, чаще - 3 мес. Имеются случаи очень длительного латентного периода - 10-20 лет. Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы патогомоничным для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Характер кровянистых выделений: - умеренные со светлыми промежутками различной длительности; - обильные со светлыми промежутками различной длительности; - длительные, примерно одной интенсивности; - меняющейся интенсивности ("мазня"), постепенно усиливающиеся; - внезапные интенсивные кровотечения. Кровотечения, требующие вмешательства, чаще всего не прекращаются после первого выскабливания и возникает необходимость повторной манипуляции. Повторность кровотечений, так же как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным моментом для анамнеза больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации также отличается разнообразием: - непосредственно или в ближайшее время после родов, аборта или пузырного заноса; - одновременно с менструацией; - после различной длительности задержки менструации; - в межменструальном периоде; - в менопаузе. Неодинаковый характер кровотечений и время их наступления объясняются различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки. Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними у многих больных можно наблюдать выделения другого характера - серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом. Это связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением уровня гемоглобина. Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще (более чем в половине наблюдений) размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20 % - соответствуют сроку беременности, в 16 % - меньше срока. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников в 50 % случаев. У большинства больных лютеиновые кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут возникать в течение первых 2 нед. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 мес после удаления пузырного заноса. Боли внизу живота и пояснице объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова. В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов. Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист. Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием легочных метастазов, головные боли - метастазов в головной мозг и т. д. Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т. д. Принципиальное сходство клинических проявлений при различных трофобластических опухолях - кровотечения, увеличение и размягчение матки, наличие лютеиновых кист, способность к раннему метастазированию - позволяют рассматривать пузырный занос и хорионкарциному как последовательные стадии единого патологического процесса. Метастазирование трофобластических опухолей. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов. Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище (вульва) и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка. Избирательная частота поражения определенных органов свидетельствует о том, что преимущественным путем метастазирования трофобластических опухолей является гематогенный. К группе высокого риска метастазирования опухолей трофобласта относят больных, у которых выявляются следующие факторы: - уровень сывороточного β-ХГ выше чем 40 000 мМЕ/мл; - заболевание длится более 4 мес; - имеются метастазы в головной мозг. Основанием для предположения, что трофобластические опухоли будут сопровождаться метастазированием, являются: - длительная симптоматика заболевания; - длительный латентный период; - большие размеры матки; - повторные лечебно-диагностические выскабливания стенок полости матки.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав