АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Поскольку гиперплазия эндометрия - это гормональное заболевание, то лечение проводится гормонами

Поскольку гиперплазия эндометрия - это гормональное заболевание, то лечение проводится гормонами. Цель лечения при всех вариантах гиперплазии эндометрия без атипии - не допустить маточных кровотечений и перехода гиперплазии в рак. При выявлении гиперплазии эндометрия с наличием атипии из-за высокого риска перехода в рак, лечение проводят гинекологи-онкологи. Беременность после особого гормонального лечения атипической гиперплазии эндометрия возможна. Однако, чаще всего при атипической гиперплазии эндометрия лечение хирургическое - удаление матки.

Варианты гормональной терапии при гиперплазии эндометрия зависят от множества факторов. На сегодняшний день нет данных о преимуществе одного гормонального лечения гиперплазии эндометрия перед другим. Тем не менее, прогестины (или гестагены - гормональные препараты, похожие на прогестерон) считаются наилучшим видом лечения гиперплазии эндометрия без атипии.

Самое главное при лечении гиперплазии эндометрия заключается в том, что стандартных, подходящих абсолютно всем женщинам, гормональных препаратов или схем лечения просто не существует. Выбор конкретного препарата, дозы, схемы и длительности лечения гинеколог-эндокринолог проводит на основании вида гиперплазии эндометрия и особенностей пациентки. Учитываются возраст женщины, ее рост и вес, сопутствующие заболевания, побочные эффекты препарата, стоимость лечения и пр. Гормональная терапия гиперплазии эндометрия всегда назначается строго индивидуально и, прежде всего, зависит от текущих жизненных целей пациентки и ее желания иметь детей.

55. Эндометриозз. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение,
профилактика, диспансеризация.

Эндометриоз (endometriosis: греч. endō внутри + mētra матка + -ōsis; синоним эндометриоидная гетеротопия) — патологический процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию), за пределами ее обычного расположения. Эндометриоидная ткань состоит из эпителиального и стромального компонентов. В ней так же, как в эндометрии, происходят циклические изменения соответственно фазам менструального цикла. Возможно образование кист, наполненных геморрагическим содержимым (эндометриоидные кисты). Особенностями эндометриоидной ткани являются способность к инфильтративному росту, отсутствие выраженной капсулы (за исключением эндометриоидных кист).

По локализации различают генитальный (92—94%) и экстрагенитальный (6—8%) эндометриоз. Генитальный Э. является вторым по частоте заболеванием женских половых органов (после воспалительных процессов). Его делят на внутренний и наружный. К внутреннему относят Э. мышечной оболочки тела матки (аденомиоз, или Э. тела матки), к наружному — Э. шейки матки, влагалища и промежности, маточных труб, яичников, ретроцервикальной клетчатки, брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. При внутреннем Э. может наблюдаться распространенное или локальное поражение миометрия — диффузная и очаговая формы; разрастание эндометриоидной ткани в виде узла называют узловатой формой внутреннего Э. В зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в миометрий различают три степени диффузной формы внутреннего Э., I — на глубину не более 1 см, II — до середины толщи миометрия, Ill — до серозной оболочки матки. Единичные мелкие очаги эндометриоидной ткани на брюшине малого таза или на поверхности яичников при отсутствии спаек и рубцовых изменений в окружающих тканях называют малыми формами Э.

К экстрагенитальному относят Э. пупка, послеоперационных рубцов, кишечника (чаще поражаются прямая, сигмовидная ободочная и слепая кишка), мочевого пузыря, мочеточников, легких и других органов, не входящих в состав репродуктивной системы.

Этиология и патогенез Э. недостаточно изучены. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток: имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке. Существуют также гипотезы, связывающие возникновение Э. с аутоиммунными процессами, нарушениями клеточного иммунитета. Придают значение и наследственным факторам.

Развитию генитального Э. способствуют осложненные аборты и роды, частые внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции. гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов.

Клиническая картина и диагностика. Типичным проявлением генитального Э., за исключением Э. шейки матки, является боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях. В 40—50% случаев генитальный Э. сопровождается бесплодием. Во многом симптоматика зависит от локализации поражения.

Для внутреннего Э. характерны боли в животе в период менструации (как правило, иррадиирующие в крестец или поясницу), меноррагии, скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («мазня»), увеличение матки. Уточняют диагноз с помощью рентгенологического исследования (метросальпингография, пельвиграфия), гистероскопии и ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии). Рентгенологическими признаками диффузной формы внутреннего ' Э. являются «законтурные тени» (выхождение рентгеноконтрастного вещества за пределы контура полости матки), увеличение продольного размера полости матки с расширением канала ее шейки и истмического отдела, иногда наблюдается увеличение поперечного размера полости матки или причудливая форма полости с зазубренными контурами. При очаговой форме внутреннего Э. рентгенологическое исследование информативно только при наличии сообщения между очагом Э. и полостью матки, в этом случае в толще миометрия определяются участки, содержащие рентгеноконтрастное вещество. При узловатой форме внутреннего Э. рентгенологически выявляют различной формы и величины дефекты наполнения матки, увеличение ее полости.

Гистероскопия помогает диагностировать диффузную форму внутреннего Э., при которой в области дна и боковых стенок матки обнаруживают устья свищевых эндометриоидных ходов, имеющие округлую, овальную или линейную форму и темно-коричневый или темно-синий цвет.

С помощью ультразвукового исследования при диффузной форме внутреннего Э. определяют округлую матку, увеличение переднезаднего ее размера, кистозные полости в миометрий. При узловатой форме внутреннего Э. в миометрий выявляют узел неоднородной структуры без четкой капсулы (в отличие от узла миомы матки).

Внутренний Э. следует дифференцировать с подслизистой миомой матки, раком эндометрия (см. Матка, опухоли), хроническим эндомиометритом, дисфункциональными маточными кровотечениями.

Характерные клинические проявления Э. шейки матки — пре- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром и бесплодие, как правило, отсутствуют. На влагалищной части шейки матки при осмотре ее с помощью влагалищных зеркал определяются точечные или неправильной овальной формы очаги диаметром 7—8 мм, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, размер очагов увеличивается в предменструальный период, цвет меняется от розового (в первые дни после менструации) до синюшно-багрового (перед менструацией). Для уточнения степени и характера поражения шейки матки проводят кольпоскопию, при которой в предменструальный период могут быть выявлены очаги Э. и на слизистой оболочке канала шейки матки. Э. шейки матки необходимо дифференцировать с кистами наботовых желез, раком (см. Матка, опухоли), эрозией шейки матки, эндоцервицитом (см. Цервицит), эритроплакией, лейкоплакией. Решающее значение в постановке диагноза имеют данные гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки.

Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием плотных резко болезненных узлов и рубцов, которые иногда имеют синюшную окраску, болями во влагалище и прямой кишке, усиливающимися при половом сношении. Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации пораженных участков и результатах гистологического исследования биоптата. В связи с тем, что патологический процесс может распространяться на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку, необходимо провести их ультразвуковое исследование цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию, а при обширном Э. задней стенки влагалища — ректороманоскопию и ирригоскопию. Дифференциальный диагноз Э. влагалища проводят с раком (см. Влагалище, опухоли) и метастазами хорионэпителиомы (см. Трофобластическая болезнь).

Основным симптомом Э. маточной трубы является боль в низу живота, усиливающаяся во время менструации. Эндометриоидные узелки маточных труб хорошо определяются при лапароскопии. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом и раком маточной трубы (см. Туберкулез внелегочный, женских половых органов; Маточные трубы, опухоли).

Клинические проявления Э. яичников зависят от характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов эндометриоидной ткани на поверхностияичника и (или) брюшине малого таза (малые формы Э.) наблюдаются циклические боли в животе, бесплодие. Эти формы Э. диагностируются при лапароскопии.

При формировании эндометриоидных кист боли в животе усиливаются, нередко появляются симптомы раздражения брюшины, обусловленные микроперфорацией кист и излитием их содержимого в брюшную полость. При бимануальном гинекологическом исследовании сбоку или сзади от матки определяются опухолевидные тугоэластические образования овоидной или округлой формы диаметром до 10—12 см, которые ограничены в подвижности за счет спаечного процесса и резко болезненны. Из дополнительных методов исследования для диагностики эндометриоидных кист яичников широко используют трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, лапароскопию. На ультразвуковых сканограммах эндометриоидные кисты яичников имеют вид образований с плотной капсулой и сниженным уровнем звукопроводимости, внутри которых определяется мелкодисперсная эхопозитивная взвесь. При лапароскопии выявляют исходящее из яичника опухолевидное образование с плотной белесой капсулой, спаянное с задней поверхностью матки, брюшиной прямокишечно-маточного углубления, маточной трубой, серозным покровом прямой и сигмовидной ободочной кишок, а также мелкие очаги Э. и фибриноидные наложения на брюшине малого таза. При подозрении на вовлечение в патологический процесс толстой кишки проводят ирриго- и ректороманоскопию для уточнения степени ее поражения и выявления стенозирования.

Эндометриоидные кисты яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями придатков матки воспалительной этиологии (см. Сальпингит, Сальпингоофорит), доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, туберкулезом придатков матки (см. Туберкулез внелегочный, женских половых органов).

Ретроцервикальный Э. характеризуется поражением клетчатки, расположенной позади шейки матки, прорастанием эндометриоидной ткани в заднюю часть свода влагалища, прямую кишку, прямокишечно-влагалищную перегородку. Симптомами его являются резкие боли в низу живота, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, бедро и усиливающиеся при половом сношении и дефекации, а также скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. При бимануальном гинекологическом исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные образования. В случае прорастания их в заднюю часть свода влагалища при исследовании с помощью влагалищных зеркал определяются синюшные «глазки», выделяющие темную кровь во время менструации. Поражение прямой кишки может быть выявлено при ректоромано- и ирригоскопии. Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки уточняют с помощью рентгенологического исследования после заполнения кислородом прямой кишки и резинового баллона, введенного во влагалище; при вовлечении в патологический процесс прямокишечно-влагалищной перегородки определяется ее утолщение. Для подтверждения диагноза ретроцервикального Э. необходимы биопсия и гистологическое исследование патологических образований.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок развивается обычно у больных с эндометриоидными кистами яичников и ретроцервикальным Э. Сопровождается болями в области крестца и поясницы, усиливающимися во время менструации и при половом сношении. При влагалищном исследовании пальпируются узелки эндометриоидной ткани на брюшине или в области крестцово-маточных связок. Диагноз подтверждается при лапароскопии и гистологическом исследовании биоптата.

При Э. кишечника отмечаются боли в животе, вначале совпадающие с менструацией, затем постоянные, возможно развитие непроходимости кишечника. Э. мочевого пузыря проявляется дизурическими расстройствами во время менструации, иногда гематурией. В случае поражения мочеточников может нарушаться отток мочи и развиваться гидронефроз. Э. пупка и послеоперационных рубцов характеризуется появлением болезненных инфильтратов или узлов, кожа над которыми во время менструации может приобретать синюшный оттенок. Иногда отмечаются кровянистые выделения из области поражения. Э. легких может проявляться кровохарканьем во время менструации. Диагноз экстрагенитального Э. основывается на данных анамнеза (связь патологических проявлений с менструациями), клинической картине и результатах дополнительного обследования (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, гистологического).

Лечение Э. может быть гормональным, оперативным и комбинированным (оперативное и гормональное). Используют также физиотерапию, гипербарическую оксигенацию и др. При выборе лечебной тактики учитывают локализацию и степень распространения Э., выраженность клинических проявлений, возраст больной.

При диффузной форме внутреннего эндометриоза I степени у женщин репродуктивного возраста в случае отсутствия выраженной симптоматики показана гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами. Препаратами выбора являются эстроген-гестагены с высоким содержанием гестагенного компонента, например ановлар, который назначают в циклическом режиме (по 1 таблетке внутрь с 5-го по 25-й день менструального цикла) в течение 6—12 мес. Гестагены (например, норколут, норэтистерон-ацетат) назначают по 5—10 мг внутрь в течение 10—12 дней во вторую фазу менструального цикла на протяжении 6—8 (иногда 12) мес. При недостаточном эффекте лечения гестагенами по указанной схеме их назначают в той же дозе с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 6, 8 или 12 мес. В последние годы предпочтение отдают применению производного тестостерона — даназола (данол, дановал), оказывающего антигонадотропное действие. Его назначают по 400—600 мг внутрь в непрерывном режиме в течение 6—8 мес.

При диффузной форме внутреннего Э. II степени эстроген-гестагенные, гестагенные препараты, даназол применяют в непрерывном режиме в течение 6—9 мес.

При диффузной форме внутреннего эндометриоза III степени и узловатой его форме производится экстирпация матки, у молодых женщин допустима щадящая консервативно-пластическая операция — удаление очагов эндометриоза.

Лечение Э. шейки матки включает иссечение очагов Э. с последующей криодеструкцией или обработкой лучом СО₂-лазера. После операции с противорецидивной целью проводится терапия гестагенами (по 5 мг внутрь) в непрерывном режиме в течение 6 мес.

При Э. влагалища и промежности, а также при Э. маточных труб лечение оперативное: иссечение очагов Э. в области влагалища и промежности в пределах здоровых тканей, удаление маточной трубы.

Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено онкологической настороженностью и неэффективностью гормональной терапии. Эндометриоидные кисты могут быть удалены с помощью лазерной техники во время лапароскопии. Мелкие очаги эндометриоидной ткани на поверхности яичников (малые формы Э.) во время лапароскопии могут быть выпарены лучом СО₂-лазера или электрокоагулированы. Оптимальным является полное удаление всех видимых очагов Э. при лапаротомии: резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей с последующей обработкой операционного поля излучением СО₂-лазера, выпаривание с помощью СО₂-лазера обнаруженных во время операции очагов Э. за пределами яичников.

После реконструктивных операций необходимо комплексное восстановительное лечение. В раннем периоде после операции рекомендуются воздействие переменного низкочастотного магнитного поля, гипербарическая оксигенация. В последующем показано противорецидивное гормональное лечение гестагенами (норколут) с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес. или антигонадотропинами (даназол) в течение 4—6 мес. в непрерывном режиме; использование санаторно-курортных факторов (в частности, радоновых ванн), способствующих активизации репаративной регенерации оперированных органов.

Первым этапом лечения ретроцервикального Э. является иссечение эндометриоидной ткани влагалищным путем. Эта операция имеет и диагностическое значение, т.к. гистологическое исследование удаленной ткани позволяет уточнить характер патологического процесса. Производят криодеструкцию операционного поля или обработку его расфокусированным лучом СО₂-лазера. При распространении ретроцервикального Э. на стенку прямой кишки с вовлечением в патологический процесс ее слизистой оболочки и инфильтрацией тканей показано лечение гестагенами или антигонадотропинами в непрерывном режиме в течение 9—12 мес. При отсутствии эффекта от гормонотерапии производят пангистерэктомию и резекцию стенки прямой кишки.

При Э. брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок лечение оперативное: во время лапаротомии очаги Э. иссекают и прижигают или выпаривают лучом СО₂-лазера.

При Э. легких назначают эстроген-гестагенные препараты. Лечение Э. пупка, послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря и мочеточников оперативное.

Прогноз при своевременной диагностике и рациональном лечении Э. благоприятный.

Профилактика генитального Э. включает внедрение современных противозачаточных средств в целях предупреждения абортов, выполнение диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций только по показаниям, предупреждение травм родовых путей и их лечение (тщательное зашивание разрывов шейки матки и стенок влагалища), своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов и гормональных нарушений.

Для предотвращения Э. шейки матки оперативные вмешательства на ней с использованием диатермохирургической или лазерной техники, а также криодеструкцию с целью лечения эрозий рекомендуется проводить на 7—8-й день менструального цикла.

56. Опухолевидные процессы яичников. Этиология, классификация, патогенез,
клиника, диагностика, лечение, профилактика, диспансеризация.

По современной классификации все образования, которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.

Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.

На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.

На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.

Параовариальная киста - образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.

Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией - удаление кисты.

Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.

Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:

1. Гормональные изменения

· гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ

2. Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.

3. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!).

4. Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию по женской линии.

5. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы и рак эндометрия.

6. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.

7. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа - особенно при возникновении серозных опухолей яичников.

8. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации.

9. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники.

70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию заболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношении жизни.

Таким образом, выделяют группы риска.

1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов.

2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).

3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.

4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.

5. Женщины у которых рак молочной железы.

Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно.

6. Женщины у которых была патологическая беременность.

Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявление определенного симптома у большой группы больных. Например при раке шейки матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное обследование необходимо начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более 3 см в области придатков матки при бимануальном исследовании.

Обследование при опухоли яичников:

1. Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д

2. Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират.

3. Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется цитологически.

4. Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследование.

5. УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.

6. На современном этапе не используется - пневмопельвиография (можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия (можно увидеть матку и трубы, а яичников при этом не видно).

7. Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования. Уточнение метастазов в лимфоузлах.

8. Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия.

9. Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка - метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать ЖКТ.

10. Определение опухолевых маркеров - максимально информативное исследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:

· плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.

· Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин (определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника, желудка, кишечника.

· Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака эндометрия. Простогландины.

· Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболее широко распространенный маркер.

· Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.

11.Лапароскопия

Последние два антигена определяются для точной диагностики, но определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность лучевой терапии и т.д.).

КЛИНИКА.

Клинические проявления при опухолях яичника не патогномоничны. Нарушения менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.

1 стадия - опухоль ограничена яичником

1а - капсула интактна, один яичник

1б - оба яичника, капсула интактна

1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия - распространение опухоли на малый таз.

2а - матка, трубы

2б - другие ткани таза

2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы

3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см

3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.

Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие гистологических типов, тем что существует гистогенетическое многобразие тканей самого яичника. Мы остановимся на основных:

1. Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.

· Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет, односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли обызвестляются.

· Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные, односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна слизь.

· Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная” кистома.

· Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяются по наличию темных клеток. Также обызствляются.

· Опухоли Гремора - как правило, односторонние, плотного строения, не часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены, что проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.

2. Опухоли из стромы полового тяжа

· гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены. Озлокачествляется редко, но дает проявляется гиперэстрогении

· андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров, желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации, маскулинизации.

· Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами (гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада Мейца - текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.

3. Герминогенные опухоли

· дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к лучевой терапии.

· Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе содержит зрелые зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие от незрелой тератомы.

4. Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок, кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с солидными участками и слизью.

Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения. Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.

Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:

· экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника - удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях).

· Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.

При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование.

В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов). Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4 стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам, то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).

Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно

57. Опухоли яичника. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагности­ка, лечение, профилактика, диспансеризация. Показания к оперативному лечению.

Ни в одном органе человеческого тела не существует такого гистогенетического многообразия опухолей, как в яичнике. В настоящее время принята гистологическая классификация опухолей, предложенная экспертами ВОЗ С.Ф. Серовым, Скалли (R.Е. Scully) и Собином (L. Sobin), включающая и опухолевидные процессы.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав