АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА D-ИЗОИММУНИЗАЦИИ 2 страница

шинстве случаев происходит еще до прохождения через родовые пути путем

заглатывания и (или) аспирации околоплодных вод и оседания возбудителя на

конъюнктиве, слизистой оболочке вульвы или уретры. Поэтому в зависимости

от времени, прошедшего от момента инфицирования до рождения ребенка, и от

гестационного возраста плода в раннем неонатальном периоде имеются различ­

ные типы проявлений хламидийной инфекции:

1) внутриутробный сепсис с тяжелым поражением внутренних органов (мозг,

легкие, печень, почки, кишечник, селезенка), ведущий к рождению ребенка в

глубокой асфиксии и к его гибели в первые минуты и часы жизни; Раздел 4 Патология плода и новорожденного 405

2) наличие с первых часов жизни неспецифических проявлений заболевания,

сходных с постгипоксическим состоянием, и последующее быстрое развитие

синдрома дыхательных расстройств (у недоношенных детей) или пневмонии (у

доношенных);

3) латентное течение инфекции в первые 4—5 дней жизни, появление неспе­

цифических проявлений заболевания к концу первой и на второй неделе жизни,

при отсутствии специфической терапии — развитие пневмонии, конъюнктивита,

назофарингита, вульвита и др.

Две первые наиболее тяжелые формы заболевания наблюдаются, как прави­

ло, у недоношенных детей. Для всех новорожденных первичным проявлением

заболевания является нарушение функций Ц Н С: беспокойство, расстройство

сна, терморегуляции, изменения мышечного тонуса, угнетение физиологичес­

ких рефлексов новорожденных, срыгивание. У наименее зрелых недоношен­

ных детей доминирует картина угнетения функций Ц Н С, наблюдается апноэ.

Другим проявлением внутриутробной хламидийной инфекции является нарушение

центральной гемодинамики, что выражается в раннем появлении систолического

шума, гипертензии малого круга кровообращения, перегрузки правых отделов серд­

ца (по данным ЭКГ). На рентгенограмме отмечается увеличение размеров сердца

за счет его правых отделов и нарушение гемодинамики в легких: «влажные

легкие». Выраженное нарушение функции внешнего дыхания появляется позд­

нее, а вначале наблюдается поверхностное жесткое дыхание, иногда необильные

мелкопузырчатые хрипы. Воспалительная инфильтрация в легких выявляется

лишь к концу 2—3-й недели жизни.

Недоношенные дети с внутриутробной хламидийной инфекцией рождаются

гипотрофичными, часто с асфиксией, имеют ранние проявления синдрома дыха­

тельных расстройств, который у наименее зрелых детей осложняется развитием

бронхолегочной дисплазии. У ряда детей наблюдаются желтуха и ДВС-синдром.

В крови отмечается умеренное снижение гемоглобина, к 7—10-му дню жизни

увеличивается число эозинофилов и моноцитов.

Д и а г н о с т и к а. Хламидийную инфекцию у ребенка можно заподозрить,

опираясь на клиническую картину заболевания и данные анамнеза матери (ука­

зания на бесплодие, эндометриты после абортов, родов, цервицит и острый

уретрит во время беременности, выкидыши и преждевременные роды). Хлами -

дийная этиология инфекции подтверждается выявлением антигена Chi. tracho­

matis методом иммуноферментного анализа в мазках с задней стенки глотки и

конъюнктивы нижних век у ребенка и из цервикального канала у матери. Ис­

пользуют определение антигена методом непрямой иммунофлюоресценции с

моноклональными антителами. Обнаружение в крови матери и ребенка анти-

хламидийных антител в титре 1:32 также служит подтверждением наличия

инфекционного процесса.

Л е ч е н и е. При хламидийной инфекции лечение должно быть комплекс­

ным и включать антибиотики (эритромицин), интерферон, иммуноглобулины,

глутаминовую кислоту, антиоксиданты (витамины Е, А, С) и симптоматические

средства. Лечат одновременно мать и отца ребенка.

Если детей с хламидийной инфекцией не лечили или провели неполный курс

терапии, то в последующем они страдают частыми респираторными заболевани­

ями, конъюнктивитами, отитами, пневмониями. У них длительно сохраняется

персистенция возбудителя.

П р о ф и л а к т и к а. Проводят выявление хламидиоза у беременных и лече­

ние супружеской пары. 406 Ч А С Т Ь 2 П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О

Врожденные бактериальны е инфекции. Бактериальные инфекции занима­

ют значительное место в структуре неонатальной заболеваемости, особенно сре­

ди недоношенных детей, составляя около 4%. Пр и экстрагенитальных очагах

инфекции, хронической урогенитальной инфекции (пиелонефрит, вульвоваги-

нит, кольпит и др.), наличии в половых путях беременной условно-патогенной

микрофлоры, при преждевременных и осложненных длительным безводным

промежутком родах, оперативных вмешательствах риск внутриутробного инфи­

цирования плода существенно возрастает. Среди возбудителей инфекции наибо­

лее часто встречаются стрептококк группы В, кишечная палочка, реже золоти­

стый и эпидермальный стафилококки, клебсиелла.

Риск инфицирования ребенка зависит от количества и вирулентности микро­

организмов, от длительности контакта с ними и свойственной новорожденному

восприимчивости к инфекции. Это особенно относится к недоношенным детям,

у которых защитные механизмы недостаточно зрелые (снижены фагоцитарная

активность, уровни пропердина, комплемента и иммуноглобулинов). Поэтому у

них часто наблюдается генерализованный инфекционный процесс, нередко про­

текающий по типу септицемии.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Пр и врожденных бактериальных инфекциях

(особенно при интранатальном заражении плода) доминируют неспецифические

симптомы, позволяющие лишь констатировать наличие у ребенка внутриутроб­

ной инфекции. Выявляются общие симптомы: гипотрофия, задержка прибавки

массы тела; вялость, сонливость или, напротив, повышенная возбудимость; уг­

нетение физиологических рефлексов новорожденного; снижение мышечного то­

нуса; склерема, бледность кожи, «сероватый» ее оттенок, желтуха, мелкоточечные

и обширные кровоизлияния. Часто наблюдаются поражения желудочно-кишеч­

ного тракта (вздутие живота, срыгивание, рвота, гепатоспленомегалия), легких

(ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы в легких, участие в акте дыха­

ния вспомогательной мускулатуры), сердечно-сосудистой системы и Ц Н С (гид-

роцефальный синдром, нарушение регуляции ритма сердечной деятельности и

дыхания). Появление и нарастание неврологической симптоматики к концу пер­

вой недели жизни при отсутствии данных, свидетельствующих о неблагоприят­

ном влиянии самого родового акта, как правило, обусловлено внутриутробной

инфекцией.

У недоношенных детей почти 70 % внутриутробных бактериальных инфек­

ций протекает в виде быстро развивающейся септицемии, которая представляет

собой своеобразный бактериальный шок. Особенно это относится к коли-ин-

фекции (эшерихиоз), поскольку многие серотипы кишечной палочки вырабаты­

вают эндотоксины. Пр и септицемии на передний план выступают признаки тя­

желой гипоксии: общий цианоз, атония, снижение температуры, нарушения

ритма и «стонущий» характер дыхания, глухость сердечных тонов. Повышена

кровоточивость, наблюдается вздутие живота, трактуемое как парез кишечника.

В подобных случаях смерть недоношенного ребенка наступает быстро.

У доношенных детей проявление внутриутробной инфекции реже связано с

инфицированием грамотрицательными бактериями. Если это происходит, то

обычно развиваются локализованные процессы в виде пневмонии, диареи,

реже — менингита.

В последние годы увеличилось число заболеваний, вызванных инфицирова­

нием плода стрептококком группы В, носительство которого выявляется у 5—

24% женщин. Инфекция может начаться внутриутробно, и ее симптомы прояв­

ляются сразу же после рождения или в первые 48 ч жизни. На первый план Раздел 4. Патология плода и новорожденного 407

выступают нарастающие дыхательные расстройства. Клинические и рентгеногра­

фические признаки напоминают таковые при болезни гиалиновых мембран. Со ­

стояние ребенка прогрессивно ухудшается, развиваются одышка, повторные

апноэ, снижается артериальное давление. У доношенных детей могут наблю­

даться судороги, у недоношенных — чаще атония, арефлексия. В крови опреде­

ляют метаболический ацидоз, часто лейкопению и тромбоцитопению. Леталь­

ность достигает 50—60%.

В ряде случаев заболевание развивается медленно, к концу первой недели

жизни проявляясь вялостью ребенка, слабым сосанием, срыгиваниями, затянув­

шейся желтухой. На этом фоне повышается температура до 38—39 °С, появляются

менингеальные симптомы. Исследование спинномозговой жидкости подтверждает

диагноз менингита.

Что касается других бактерий, то их роль как возбудителей внутриутробных

инфекций не столь значительна. В частности, патогенный стафилококк, домини­

рующий среди внутригоспитальных инфекций, не занимает существенного места

среди возбудителей внутриутробных инфекций.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз внутриутробных бактериальных инфекций ста­

вить трудно из-за сходства их клинической картины с явлениями, вызванны­

ми тяжелой внутриутробной гипоксией. Кроме того, при различной этиологии

заболеваний наблюдается однотипная патоморфологическая картина в орга­

нах погибших новорожденных детей. В связи с этим особое значение для

диагностики имеет совокупность анамнестических, клинических и лаборатор­

ных данных. Бактериологические исследования необходимо проводить у всех

детей из группы риска внутриутробного инфицирования и их матерей. В ро­

дильном зале делают забор околоплодных вод, тканей плаценты, оболочек,

пуповинной крови. У новорожденного берут мазки из зева, носа и кожи, посы­

лают на исследование первые порции мекония и содержимое желудка. Опреде­

ляют содержание иммуноглобулинов в пуповинной крови: повышение концен­

трации Ig M (> 0,2 г/л) и появление IgA являются показателями реакции плода

на инфекцию. Для выявления у ребенка активного инфекционного процесса

используют 5 тестов:

— общее число лейкоцитов < 5,0 х 10 /л;

— отношение числа палочкоядерных форм к общему числу нейтрофилов > 2;

— С-реактивный белок (латексный метод определения) > 8 мг/л;

— С О Э в первый час жизни > 15 мм в час;

— гаптоглобин (латексный метод определения) > 0,25 г/л.

Определяют количество тромбоцитов в крови: тромбоцитопения характерна

для внутриутробных бактериальных инфекций.

Важное значение для подтверждения инфицирования плода имеют патомор-

фологические исследования плаценты, пуповины и оболочек.

Л е ч е н и е. Учитывая быстротечность бактериальных внутриутробных ин­

фекций, надо начинать лечение с первого часа жизни. Основным антибиотиком

является ампициллин, к которому чувствительны стрептококки и некоторые

грамотрицательные микроорганизмы. Пенициллин и ампициллин комбинируют

с антибиотиками группы аминогликозидов. Антибиотики назначают в больших

дозах. Длительность применения зависит от их эффективности.

При подозрении на внутриутробное инфицирование в первые часы жизни

вводят витамины Е, А, иммуноглобулины. Далее продолжают терапию, вклю­

чающую средства, направленные на нормализацию гемодинамики, кислотно -

основного состояния крови, дегидратацию, детоксикацию, на профилактику и лечение ДВС-синдрома. Пр и необходимости осуществляют оксигенотерапию.

При отсутствии у матери клинических признаков острого инфекционного про­

цесса ребенка следует кормить сцеженным материнским молоком.

39. Кесарево сечение. Виды операций. Условия выполнения, подготовка к операции,

техника кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Ведение послеопераци онного периода. Послеоперационные осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед

извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин

«кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare —

резать и caceelere — рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и

матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем

операция стала предметом научных исследований. В конце XV I века была опубликована

монография Fransois Rousset, в которой впервые подробно описывалась техника и пока­

зания к абдоминальному родоразрешению. До конца XIX столетия кесарево сечение

производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины,

что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой

раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка

удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности.

Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику

трехэтажного маточного шва, впервые использованного F. Kehrer в 1881 г. для ушива­

ния разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сече­

ния в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к

появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному

родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность

оставалась высокой. Только с середины 50-х годов XX столетия благодаря широкому

внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам ане­

стезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода

значительно улучшились.

В современном акушерстве кесарево сечение — наиболее часто производи­

мая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10—

15% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте

кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20 % и

выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощ­

ность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагени-

тальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалифи­

кация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние

годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в

интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболевае­

мости и смертности.

464 Ч А С Т Ь 3 О П Е Р А Т И В Н О Е А К У Ш Е Р С Т В О

П о к а з а н и я к к е с а р е в у с е ч е н и ю. Выделяют абсолютные и отно­

сительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдо­

минального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми яв­

лялись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные

родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразру­

шающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся так­

же показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные

родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не

только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким обра­

зом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают

влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение являет­

ся методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного вы­

полнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их

обосновании.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские

ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода,

если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Классификация показаний к кесареву сечению

А. Абсолютные показания:

I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение:

1) сужение таза II I и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата

составляет 7,5—8,0 см или меньше;

2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие

переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-

тетические факторы и др.);

3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;

5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, бло­

кирующие родовые пути;

6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

7) полное предлежание плаценты.

II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора:

1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при от­

сутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые

пути;

3) поперечное и устойчивое косое положение плода;

4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального ке­

сарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или

очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);

5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближай­

шие 2—3 ч);

8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных

половых органов;

9) угрожающий разрыв матки; Глава 52 Родоразрешающие операции 465

10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки,

мочевого пузыря;

11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Б. Относительные показания:

1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими

неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные встав­

ления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в

анамнезе и др.);

2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний

вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благопри­

ятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;

5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-

ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или

сочетающиеся с другими относительными показаниями;

7) тазовые предлежания плода;

8) случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощаю­

щих моментов;

9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родораз­

решения при отсутствии условий для его проведения через естественные родо­

вые пути;

10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма бере­

менной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;

12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагопри­

ятными для естественного родоразрешения факторами;

13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-

ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

14) крупный плод;

15) выпадение пуповины;

16) пороки развития матки;

17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразреше­

ния при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые

пути.

Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены забо­

той о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанны­

ми. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери

и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты

и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, неко­

торые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в

интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся:

угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода,

тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беремен­

ность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к

кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недо- *

ношенных детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения в 466 Ч А С Т Ь 3 О П Е Р А Т И В Н О Е А К У Ш Е Р С Т В О

интересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевремен­

ных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазового предлежания

одного из плодов.

Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания

к кесареву сечению.

Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин произ­

водства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза

встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не

представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выпол­

нении кесарева сечения при II I и IV степенях сужения таза обычно решается

заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности.

Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения при I и II степенях

сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (круп­

ный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородя­

щая старшего возраста и т. п.) методом выбора становится кесарево сечение.

Однако нередко необходимость окончания родов операцией кесарева сечения

возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответ­

ствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом

случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угро­

зой образования мочеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роже­

ницы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционально­

го, клинически узкого таза, а при его наличии — немедленное родоразрешение

операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клини­

чески узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет

выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, приме­

нив плодоразрушающую операцию.

Предлежание плаценты в настоящее время часто является показанием для

операции кесарева сечения. Абсолютным показанием является полное предле­

жание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны.

Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях

возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в

выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является

степень и интенсивность кровотечения. Пр и значительном кровотечении (кро­

вопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение стано­

вится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном пред­

лежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии

маточного зева по Брекстону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полно­

стью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кеса­

рева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании

плаценты являются:

1) возможность его выполнения во время беременности и независимо от

периода родов;

2) кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения;

3) большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношен­

ных, но жизнеспособных детей;

4) предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что

требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует не­

медленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через

естественные родовые пути показана операция кесарева сечения независимо от Глава 52 Родоразрешающие операции 4 6 7

состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешатель­

ство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной

апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые яв­

ляются основными причинами материнской летальности.

Налигие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или

перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является

показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке

принципиально не исключает возможность родоразрешения через естествен­

ные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случа­

ях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева

сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью ме­

нее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный

перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухуд­

шающие заживление рубца на матке; 4) два и более кесарева сечения в анамнезе.

Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно

неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования),

а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких

случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано пла­

новое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В

современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения,

как правило, производится стерилизация.

Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в

плановом порядке, однако такие операции являются редким исключением, так

как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.

При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение является

операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои.

Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не

требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном родораз-

решении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в про­

цессе родов.

Высокая перинатальная смертность при косых и поперегных положениях пло­

да в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обусловливает

применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоми­

нальное родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной

беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим

извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение

бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде,

если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможно­

стью разрыва матки.

Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, зад­

ний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями

для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При

других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сече­

нии решается положительно при сочетании с другими осложнениями беремен­

ности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость

родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через

естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением

признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Дис­

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 728 | Нарушение авторских прав