 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ 5 страница
доразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза пред ставляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.
Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представ ляет собой большую сложность для акушера. П р о ф и л а к т и к а. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В насто ящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать.
17.Клинически узкий таз. Степени клинического несоответствия, клиника, диагностика. Особенности ведения родов. Показания к кесареву сечению. Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.
18. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе ние происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен ной плаценты. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0,05 до 0,5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений бере менности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Ранее основной причиной преждевремен ной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические фак торы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорож Раздел 2. Патология родов 319
нение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), корот кость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изме нения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают из менениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертониче ской болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной пато логией.
Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт меж ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль тате чего наступает отторжение. Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в ре зультате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграни ченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную плас тинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверх ности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки кро ви («острая» отслойка). - Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для воз никновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду- альных артерий. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Ведущими симптомами преждевременной от слойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее ги пертонус, гипоксия или гибель плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает лег кой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой. При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцеби ение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч- ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель. Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис. 87). Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описан ная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей 3 2 0 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О
в параметрии, при этом серозный по кров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивны ми кровоизлияниями имеет вид «мра морной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне час то возникают проявления ДВС-синд - рома за счет проникновения тром - бопластических субстанций в мате ринский кровоток.
Если отслойка плаценты происхо дит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро от слоить плодные оболочки и кровоте чение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при от слойке значительной давности — ко ричневый, серозно-кровянистый с тем ными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.
Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной от слойки нормально расположенной пла центы. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интен сивных. Иногда боли отсутствуют, если от слойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов. Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты. В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой син дром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Он о сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.
Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслой ки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные при знаки недостаточности. Раздел 2. Патология родов 321
Д и а г н о с т и к а. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебие ния плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появ ляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, забо леваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца. Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 20). Сходные симптомы иногда имеет синдром сдав- ления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию. Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Пр и преждевре менной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреж дать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникнове нии — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразреше - ние. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невоз можно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутиро вать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдром а чре восечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экс тирпации матки.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, воз никшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависи мости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерс ких щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) наруше ние целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, ле чить гипотонию мускулатуры матки.
19. Предлежание плаценты. Этиология, классификация, клиника, диагностика, ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захваты вает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего чис ла родов. К л а с с и ф и к а ц и я. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровож даться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием.
Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты: 1) цент ральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента час тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева (рис. 85). Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как отражает взаимоотношения при сохраненной шейке матки во время беременно сти или в самом начале родов. В клинической практике лишь при большом рас крытии маточного зева (около 5—6 см) удается диагностировать вариант предле жания. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (час тичное).
Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный ка нал. В силу неполноценности разви тия децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно - шеечной беременности хорион глу боко врастает в подлежащую ткань: возникает приращение плаценты (рис. 86).
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические из менения матки. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровожда ющиеся атрофическими, дистрофи ческими изменениями эндометрия. Подобные изменения нередко явля ются следствием многократных ро дов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание пла центы обычно возникает у пов торнородящих (около 75%) и значи тельно реже — у первородящих (око ло 25%), имея явную тенденцию к учащению с увеличением возраста
женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут воз никать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в свя зи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причи ной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недо статочность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следу ет указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому. Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацента ции и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени. Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плацен ты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в разме рах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и II I триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности про следить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место ее расположения (на передней, задней и боковой стенках матки). Нередко опре деляемое в I триместре центральное предлежание ворсинчатого (ветвистого) Раздел 2. Патология родов 313
хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на пере дней стенке матки. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты, в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. В зави симости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и крае вом (неполном) — в II I триместре или во время родов.
Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значитель нее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Иногда первое крово течение может быть столь интенсивным, что сопровождается смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (хроническая анемизация больных), по исходу могут быть более благоприятны ми. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возника ют преждевременные роды. В начале I периода родового акта при предлежании плаценты сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.
Следует обратить особое внимание на то, что у ряда беременных имеются указания на наличие еще в I триместре кровянистых выделений из влагалища. Это весьма тревожный сигнал, свидетельствующий об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов. Данный признак встречается не только при предлежании плаценты, но и при еще более грозной патологии — шеечно-перешеечном предлежании плаценты, а также при шеечной и перешеечно-шеечной беременности. Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки плаценты и ее темп. При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, сла бостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем после родовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восхо дящей инфекцией. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежа щая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровопотерями. Восхождению инфекции способст вуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые через влага лище. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возраста ют в несколько раз.
Д и а г н о с т и к а. Различные варианты предлежания плаценты обычно диаг ностируют без особых трудностей. Если у женщины во II—II I триместрах бере менности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты. Даже при хорошем состоя нии и самочувствии, произведя лишь бережное наружное акушерское обследо вание, больную незамедлительно, обязательно в сопровождении медицинского персонала, госпитализируют. Проведение влагалищного обследования в амбула торных или домашних условиях является грубой ошибкой: оно может привес ти к усилению кровотечения, инфицированию.
У беременных с предлежанием плаценты при наружном акушерском обсле довании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое пред лежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследо ванием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и восхождения инфекции: в случае необходимости его производят в операцион ном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Даже при непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягкова тую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку. В сов ременных условиях ведущим диагностическим методом, подтверждающим с высокой точностью наличие и вариант предлежания плаценты, является ульт развуковое сканирование. Ультразвуковое исследование не только позволяет диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту.
Дифференциальную диагностику (табл. 20) проводят с заболеваниями, сопро вождающимися кровотечением: 1) шеечно-перешеечным предлежанием плацен ты; 2) шеечной и перешеечно-шеечной беременностью; 3) преждевременной от слойкой нормально расположенной плаценты; 4) разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как они обычно легко диагностируются при обязательном в акушер ской практике осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах. Наибольшие трудности встречаются при диагностике шеечной, перешеечно- шеечной беременности и шеечного предлежания плаценты. Пр и перечисленных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; если это относится к влага лищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при ос мотре в зеркалах; если прорастание, отмеченное выше, проникает в параметрий, то этот вариант диагностировать труднее, так как клиника его сходна с разрывом нижнего сегмента матки. Л е ч е н и е. Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, лечение их сугубо индивидуальное. В дородовом отделении, сразу после первичного обследования, следует наметить предварительный план Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 859 | Нарушение авторских прав |