АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прогноз и профилактика посткастрационного синдрома

Своевременность назначения терапии после овариэктомии позволяет предотвратить и существенно снизить проявления посткастрационного синдрома.

Женщины после тотальной овариэктомии находятся под диспансерным наблюдением гинеколога, эндокринолога, маммолога,невролога, кардиолога. Пациенткам с посткастрационным синдромом, особенно находящимся на ЗГТ, требуется систематический контроль состояния молочных желез (проведение УЗИ, маммографии), исследование системы гемостаза, печеночных проб, холестерина, проведение денситометрии.

Тяжесть течения посткастрационного синдрома определяется возрастом, премоорбидным фоном, объемом операции, своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений.

46. Синдром поликистозных яичников. Этиология, патогенез, клиника диагностика, лечение.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — патология струк­

туры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений с

хронической ановуляцией и гиперандрогенией. СПКЯ встречается

у 5—10% женщин репродуктивного возраста, причем 73 % таких па­

циенток страдают ановуляторным бесплодием, 85 % — гирсутизмом

и 95 % — гиперандрогенией. СПКЯ остается наиболее частой при­

чиной нарушения менструальной и генеративной функций у жен­

щин репродуктивного возраста.

Наиболее практичной для использования в клинической прак­

тике является классификация, предложенная МЛ. Крымской. Она

основана на выделении трех форм синдрома поликистозных яич­

ников. «Типичная» форма сопровождается яичниковой гиперанд­

рогенией («первичные» поликистозные яичники); «сочетанная», или

«смешанная» форма включает в себя яичниковую и надпочечнико -

вую гиперандрогению; «центральная» форма обусловливает гипер -

андрогению и выраженную дисфункцию центральных отделов реп­

родуктивной системы с преобладанием нейрообменно-эндокринных

нарушений («вторичные» поликистозные яичники).

Этиология и патогенез. Современное представление о патогенезе

СПКЯ, помимо нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса,

яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и

ауто-паракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках.

При СПКЯ хроническая ановуляция с нарушением менструаль­

ного цикла сочетается с клиническими и/или биохимическими про 59

Патогенетические механизмы инсулинорезистентности у паци­

енток с СПКЯ обусловлены нарушениями на пострецепторном уров­

не. Рецепторы к инсулину не изменены, но утилизация глюкозы

клеткой снижена. Экспериментально показано, что инсулин и ин -

сулиноподобный фактор роста (ИФР) оказывают митогенное вли­

яни е на яичники с пролиферацией клеток гранулезы и усиливают

действие гонадотропинов. В процессах стероидогенеза в яичниках

участвуют не только гонадотропные гормоны, но и ИФР, эпидер -

мальный фактор роста, фактор роста фибробластов. Метаболичес­

кие нарушения при СПКЯ, в первую очередь гиперинсулинемия и

инсулинорезистентность, усугубляют нарушения эндокринного ста­

туса, что клинически проявляется усилением гирсутизма и увели­

чением частоты вторичной аменореи.

Более чем у 50% больных с СПКЯ повышен уровень ДГЭА- С -

андрогена, синтезируемого в большей степени в надпочечниках.

Неэффективность клиновидной резекции яичников у части боль­

ных свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой

гиперандрогении.

Клиника. Основными клиническими симптомами при всех фор­

мах СПКЯ является нарушение менструальной и репродуктивной

функции. СПКЯ сопровождается нарушениями менструального цикла

по типу менометроррагии, олигоменореи, вторичной аменореи.

При «типичной» форме СПКЯ с преобладанием яичниковой

гиперандрогении наблюдается олигоменорея, реже вторичная аме­

норея. При этой форме менструальный цикл нарушен с периода

менархе, поскольку нарушение гормональной функции начинает­

ся с пубертатного периода. Возраст менархе 12—13 лет, как и в

популяции.

При «смешанной» форме СПКЯ менархе позднее, менструаль­

ный цикл нарушен по типу вторичной аменореи. В репродуктив­

ном возрасте наблюдается хроническая ановуляция и чаще первич­

ное бесплодие.

При «центральной» форме СПКЯ менархе наступает в нормаль­

ные сроки. Но менструальный цикл имеет «неустойчивый» харак­

тер, приводя в последующем к олиго - или аменорее. Нарушения

репродуктивной функции проявляются невынашиванием беремен­

ности на малых сроках и вторичным бесплодием. Кроме наруше­

ний менструальной функции отмечаются проявления дисфункции

со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. Спровоцировать

заболевание могут стрессы, аденовирусная инфекция, травмы го­

ловного мозга, начало половой жизни. 60 • Глава 3

Главной причиной обращения к врачу пациенток юного возрас­

та становится избыточное оволосение, частота которого при СПКЯ

составляет по данным различных авторов, от 50 до 100%.

Гирсутизм при «типичной» форме СПКЯ развивается постепен­

но с периода менархе, в отличие от адреногенитального синдрома,

когда гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гор­

мональной функции надпочечников. Возможен избыточный рост

волос на верхней губе, подбородке, по белой линии живота. Резко

выраженный гирсутизм и гипертрихоз нехарактерны для этой фор­

мы СПКЯ.

У пациенток со «смешанной» формой в 100% наблюдается гир­

сутизм. Избыточное оволосение отмечается на внутренней и на­

ружной поверхности бедер, белой лини и живота, голенях, «усики»

на лице. Рост волос начинается с менархе или раньше.

У 60—90% больных с «центральной» формой СПКЯ гирсутизм

проявляется позже, через 3—5 лет после нарушения менструальной

функции, появляется уже на фоне ожирения и становится более

выраженным в репродуктивном возрасте. У этих пациенток отме­

чаются и дистрофические изменения: полосы растяжения на груди,

животе, бедрах, ломкость ногтей и волос.

У 50 % больных с «типичной» формо й СПКЯ отмечается пре­

вышение масс ы тела с подростковог о возраста, распределени е

подкожной жировой клетчатки носит равномерный характер. При

смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается редко. При цент­

ральной форме ведущей жалобой является избыточная масса тела.

Ожирение достигает II—III степени, жировая ткань расположена в

основном на плечевом поясе, нижней половине живота и бедрах.

Диагностика. Диагностику СПКЯ начинают с тщательного изу­

чения анамнеза. СПКЯ формируется с пубертатного периода и ха­

рактеризуется нарушением становления менструальной функции.

Нерегулярные менструации с периода пубертата позволяют раз­

личить «первичные» и «вторичные» поликистозные яичники. На­

рушения менструальной функции от олигоменореи и вторичной

аменореи до менометроррагий указывают на ановуляцию. Хрони­

ческая ановуляция является причиной бесплодия, в основном пер­

вичного.

Клиническим критерием диагностики СПКЯ является гирсутизм

(у 69 % больных СПКЯ), появляющийся одновременно с началом

пубертатного периода. Выраженность других клинических прояв­

лени й гиперандрогении различна. Прогрессирование симптомов

вирилизации — гипертрофии клитора, дефеминизации фигуры, сни Нарушения менструального никла О 6 1

жения тембра голоса требует исключения гормонально-активных

опухолей яичников и надпочечников и не типично для СПКЯ. Важ­

ным клинико-диагностическим критерием СПКЯ является ожире­

ние.

Высокоинформативным методом в диагностике СПКЯ является

УЗИ. Существуют четкие критерии эхоскопической картины яич­

ников при трансвагинальном УЗИ:

3 3

а) увеличение объема яичников более 9 см, в среднем 16—20 см;

б) гиперплазированная строма, составляющая 25 % объема;

в) более 10 атретичных фолликулов, расположенных по пери­

ферии под утолщенной капсулой (рис. З.1.).

Мультифолликулярные яичники, также характерные для периода

пубертата и аменореи на фоне потери массы тела, отличаются от

яичников при СПКЯ меньшим количеством маленьких фолликулов.

К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соот­

ношение ЛГ/ФС Г более 3—3,5. Однако исследования последних лет

показывают, что нормальные уровни гонадотропных гормонов не

исключают диагноза СПКЯ (увеличение соотношения ЛГ/ФС Г

выявляется лишь у 20 % больных с типичной формой СПКЯ). Диаг­

ностике гиперандрогении, особенно яичниковой, помогает опре­

деление свободного тестостерона. Повышение уровня свободного

тестостерона при СПКЯ коррелирует с выраженностью гирсутиз-

ма. Уровни ДГЭА- С и 17-гидроксипрогестерона нормальные при

«типичной» форме и повышены при надпочечниковом компоненте

(«смешанная» форма СПКЯ). При «центральной» форм е СПКЯ

соотношение ЛГ/ФС Г такое же, как при типичной форме, но ха­

рактерный анамнез и клинические симптомы позволяют верифи­

цировать эту форму СПКЯ.

62 • Глава 3

Обязательным этапом в обследовании больных с СПКЯ являет­

ся диагностика метаболических нарушений — гиперинсулинемии и

инсулинорезистентности. Значение индекса инсулин/глюкоза бо­

лее 3 свидетельствует о гиперинсулинемии. Определение содержа­

ния глюкозы помогает диагностике инсулиннезависимого сахарно­

го диабета. Изучени е метаболическог о профиля крови имеет

значение для дальнейшей терапии, поскольку при гипергликемии

стимуляция овуляции противопоказана во избежание синдрома ги­

перстимуляции яичников.

Лапароскопия позволяет визуально оценить яичники. Типичная

лапароскопическая картина яичников: размеры увеличены до 5—6

см в длину и 4 см в ширину, капсула сглаженная, утолщенная,

жемчужно-белесоватая. Отсутствие просвечивающих фолликуляр ­

ных кисточек и стигм овуляции свидетельствует об увеличенной

толщине капсулы яичников, что затрудняет биопсию (рис. 3.2).

Лечение. Последовательность лечебных мероприятий у больных

с СПКЯ зависит от предъявляемых жалоб, клинических проявле­

ний заболевания и возраста пациентки. Поскольку основной при­

чиной обращения к врачу больных репродуктивного возраста явля­

ется бесплодие, цель лечения состоит в восстановлении менструальной

и одновременно репродуктивной функций, профилактике гипер­

пластических процессов в органах-мишенях и коррекции преобла­

дающего симптомокомплекса. С этой целью применяют консерва­

тивные и оперативные методы лечения.

Первым этапом лечения при ожирении независимо от формы

заболевания является нормализация массы тела. Наибольший эф­

фект дает сочетание диетотерапии с массажем, лечебной физкуль­

турой, иглорефлексотера -

пией. Лечебное голодание

противопоказано больным

с признаками гипоталамо -

гипофизарной дисфункции.

Ожирени е у больны х с

СПКЯ усугубляет гиперин -

сулинемию и инсулинорези -

стентность, вследствие чего

изменяется метаболизм ан­

дрогенов и развивается ги -

перандрогения. Снижени е

массы тела приводит к нор­

мализации эндокринног о Нарушения менструального никла 6 3

профиля крови, снижению уровня инсулина и андрогенов и вос­

становлению регулярных менструаций. Однако у некоторых боль­

ных с СПКЯ и генетически детерминированным ожирением стой­

ког о снижени я масс ы тел а добитьс я трудно. Пр и СПК Я

«центрального» генеза патогенетически обоснованн о применение

препаратов, коррелирующих нейромедиаторный обмен (дифенин,

хлоракон).

Следующим этапом лечения является стимуляция овуляции, ко­

торую начинают с применения кломифена. Кломифен обладает

антиэстрогенным свойством, блокируя рецепторы к эстрадиолу.

После отмены препарата гонадотропная функция нормализуется.

Кломифен не стимулирует непосредственно яичники, а вызывает

овуляцию путем кратковременной нормализации гипоталамо-ги -

пофизарно-яичниковой системы. Препарат назначают по 100 мг с

5-го по 10-й день. Лечение кломифеном восстанавливает овуляцию

у 48—80% больных, беременность наступает у 20—46%. При резис­

тентности к кломифену не следует повышать его дозу. Стимуляцию

овуляции в таких случаях можно проводить гонадотропными пре­

паратами (пергонал, хумегон) по индивидуальным схемам. Однако

стимуляция овуляции, особенно при повышенном уровне инсули­

на и ожирении, увеличивает риск развития синдрома гиперстиму­

ляции или отсутствия всякой реакции. В связи с этим применяют

хирургические методы стимуляции овуляции эндоскопическим до­

ступом.

Хирургическое лечение основано на нормализации гонадотроп-

ной секреции в результате уменьшения объема андрогенсекретиру-

ющих тканей поликистозных яичников и, следовательно, снижения

уровня экстрагонадных эс­

трогенов, повышающих чув­

ствительность гипофиз а к

ГнРГ. К хирургическим ме­

тодам коррекции СПКЯ от­

носятся клиновидная резек­

ция, термокаутеризация,

термовапоризация и декап -

суляция поликистозны х

яичников (рис. 3.3). Хирур­

гическое лечение наиболее

эффективно при типичной

форме СПКЯ. Преимуще ­

ством хирургических мето - 64

дов овуляции является отсутствие риска развития многоплодной

беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. Методом вы­

бора хирургического лечения остается эндоскопический доступ, ко­

торый снижает частоту образования спаек. Эффективность различ­

ных методов хирургической коррекци и примерн о одинакова.

Овуляция восстанавливается в 64—92%, фертильность — в 53—85%

случаев.

Лечение женщин, не планирующих беременность, преследует две

цели: устранение гирсутизма и нарушений менструального цикла и

профилактику отдаленных осложнений СПКЯ, снижающих каче­

ство жизни. Нарушения менструального цикла по типу меномет -

роррагий являются показанием для раздельного диагностического

выскабливания. Последующяя терапия зависит от результатов мор­

фологического состояния эндометрия. С целью нормализации мен­

струального цикла применяют комбинированные оральные контра­

цептивы (КОК), снижающие уровень андрогенов, нормализующие

менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпла­

стических процессов, атипической гиперплазии и рака эндомет­

рия. У пациенток с СПКЯ в сочетании с нарушением жирового

обмена КО К целесообразно комбинировать с медикаментозной

терапией инсулинорезистентности. Сочетание КО К с антиандро -

генами потенцирует снижение секреции андрогенов. Антиандро -

гены блокируют рецепторы андрогенов в ткани-мишени и подав­

ляю т гонадотропну ю секрецию. К антиандрогена м относится

диане-35, оказывающий и контрацептивно е действие. Усиления

антиандрогенного эффекта диане-3 5 можн о дополнительным на­

значением андрокура по 25—50 мг с 5-го по 15-й день менструаль­

ного цикла. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет и более.

Антиандрогенный эффект дает верошпирон, блокирующий пе­

риферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и

яичниках. Его длительное применение по 100 мг вден ь уменьшает

гирсутизм. Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда

эффективно, в связи с чем применяют косметические средства.

Частота гиперпластических процессов эндометрия и риск ати­

пической гиперплазии и рака эндометрия у больных с СПКЯ, осо­

бенно «типичной» и «центральной» формы, определяют активную

тактику ведения этих больных даже при отсутствии жалоб. Выявле­

ние и лечение больных с СПКЯ служат мерами профилактики раз­

вития рака эндометрия. В связи с риском рака эндометрия, особен­

но при метаболических нарушениях, больным с СПКЯ показано

диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

47. Планирование семьи. Современные методы контрацепции. Виды, показания
противопоказания.я.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 817 | Нарушение авторских прав