АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА D-ИЗОИММУНИЗАЦИИ 3 страница

пропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при непра­

вильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления 468 Ч А С Т Ь 3. О П Е Р А Т И В Н О Е А К У Ш Е Р С Т В О

нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление призна­

ков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразре­

шения.

Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при

отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания

плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за сдавления пупо­

вины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный

исход родов можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения

родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевремен­

ное излитие околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). Пр и сочетании

тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение таза

I— I I степени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная бе­

ременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности,

предлежание и выпадение пуповины, наличие позднего гестоза, неполного пред­

лежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые

пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание

является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву

сечению.

В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди

показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может являться основ­

ным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть

одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери

оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков ги­

поксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через есте­

ственные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение.

Сопутствующим показанием к кесареву сечению гипоксия плода может явиться

во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, позднем гесто-

зе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогности­

ческом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перена­

шивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях

в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в

пользу кесарева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении

при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому

основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений со­

стояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо про­

водить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии,

допплерометрин, амниоскопии, определения характера родовой деятельности

(наружная или внутренняя гистерография), определения К О С плода и рожени­

цы, исследования рН околоплодных вод.

Согетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случа­

ев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается при­

мерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при

которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение: поперечные и

косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности

и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение узлов

создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода.

Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложне­

ниями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показа­

ниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика веде­

ния родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, Глава 52 Родоразрешающие операции 4 6 9

топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой — от особен­

ностей течения родового акта.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового

акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому

решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности кон­

сервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности

не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увели­

чивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родостимули-

рующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что

в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию

плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности

является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к ке­

сареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих

старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии

плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.

Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неиз­

бежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения перифери­

ческого кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхима­

тозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с поздним гесто-

зом, при неэффективности его лечения, остается ведущим компонентом меро­

приятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие усло­

вий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано

прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов

на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности тера­

пии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время

следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родо­

разрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом

сечении 800—1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у

них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркулятор-

ной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к

развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после опера­

тивного родоразрешения.

Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется

как метод досрочного родоразрешения или как компонент реанимационных

мероприятий при тяжелых формах заболевания.

Заболевания внутренних органов, хирургигеская патология, нервно-психиге-

ские заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболевания

резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины.

Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным ро -

доразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно

быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода

родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию.

При экстрагенитальных заболеваниях часто выполняется малое кесарево сече­

ние — абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед., когда

плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерыва­

ния беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабаты­

вается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится

данное заболевание. 470 Ч А С Т Ь 3. О П Е Р А Т И В Н О Е А К У Ш Е Р С Т В О

К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кесарева

сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аор­

тальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема

сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повтор­

ными приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными сред­

ствами отеком легких.

Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревма­

тизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному

родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипер-

тензией II I степени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трех­

створчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагопри­

ятен.

При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родо­

разрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении цереб­

ральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии усло­

вий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием ле­

гочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема

циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет

притока крови из матки, что может привести к острой правожелудочковой

недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при

родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением боль­

шого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность

и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию, протекают

благополучно.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится дос­

рочно в сроки беременности 35—37 нед., когда плод достаточно жизнеспособен и

еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза.

При наличии диабетической ретинопатии, гестозе, крупном плоде, гипоксии

плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного

диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение прово­

дится путем операции кесарева сечения.

В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть из­

влечен живым в течение ближайших минут после смерти матери. Операция

проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. Пр и этом выполняется

корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.

П р о т и в о п о к а з а н и я к к е с а р е в у с е ч е н и ю. В настоящее время

большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных

показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах со­

хранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием

к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интра-

натальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная

или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожде-

ние или постнатальную гибель.

Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относи­

тельным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по

развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длитель­

ный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования

в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). Пр и появлении

температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах кро Глава 52 Родоразрешающие операции 471

ви, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая

клинически выраженную инфекцию в родах.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о воз­

можности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на

первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и ле­

чебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса.

К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная

оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемоста­

зом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполня­

ется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут

быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра

действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеопераци­

онных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение

послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-

электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибак­

териальная терапия, иммунокоррекция и т. д.

Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо

иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция

проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также

учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом

выбора. Пр и витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери

наличие противопоказаний теряет свое значение.

П о д г о т о в к а к о п е р а ц и и. Пр и подготовке беременной к плановой

операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее

исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы кро­

ви и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение

степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр дру­

гими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестези­

ологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения

обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое

исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед опера­

цией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции

необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотранс-

фузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и

оценить состояние плода.

Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится

по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения

является живой и жизнеспособный плод. Другим условием является определе­

ние оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не

будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для

выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на

операцию.

До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются

волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожня­

ется кишечник и мочевой пузырь.

Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих

целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты,

седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и

анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реак­

ций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровоте­

чения и др.); 4) профилактика и лечение гипоксии плода.

В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистен­

та), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, аку­

шерка, врач-неонатолог.

На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни

была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можн о также ввести в пу­

зырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади

обрабатывается антисептическим раствором. Хороши е результаты дает трех­

кратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% рас­

твором роккала или дегмицида, йодопирона и др.

Т е х н и к а о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я. В настоящее время методи­

кой выбора является интраперитонеальное кесарево сечение с поперегньш разрезом

в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую

травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благопри­

ятные условия для заживления и формирования полноценного рубца.

Так называемое классигеское (корпоральное) кесарево сечение, при кото­

ром тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяет­

ся только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы

матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при

интенсивном кровотечении. Пр и продольном рассечении тела матки возникает

значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует

формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой мето­

дики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода Глава 52 Родоразрешающие операции 473

К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеального

кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают

нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального

родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преж­

девременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании пла­

центы, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы

матки, необходимости выполнения стерилизации. Основным показанием для его

выполнения являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное

избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному до­

ступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении

инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути.

Кроме того, операция экстраперитонеального кесарева сечения технически

сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной

клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопро­

вождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми перечисленны­

ми особенностями экстраперитонеального кесарева сечения эта методика имеет

ограниченное применение.

Прежде чем перейти к описанию техники операции кесарева сечения, необ­

ходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце

беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз,

брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По

форме матка представляет овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро

и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а

правое ребро матки — к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и

поперечной ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек

свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюш­

ной стенке. Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана

с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет

подлежащей клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей беле­

соватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сег­

мента. Задняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки

слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и бо­

лее. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к

стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь.

Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза.

В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и распола­

гается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом

тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже

опорожненный мочевой пузырь лежит выше лобкового сочленения, поднимаясь

иногда на 5—6 см выше лобка.

Топография нижнего сегмента матки меняется в зависимости от периода

родов. В конце беременности и в начале I периода родов нижний сегмент нахо­

дится в малом тазу. В конце I периода и начале II периода родов нижний

сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз.

Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориентиры

тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и

пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки.

Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижне­

го сегмента матки. Операция интраперитонеального кесарева сечения с попе­

речным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение;

2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­

вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

Рассмотрим подробнее т е х н и к у о п е р а ц и и (рис. 119).

Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: сре­

динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом

по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­

блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­

оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен,

редко бывает причиной послеоперационных грыж.

При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клет­

чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном

протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а

затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается

в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и

апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­

вых костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз Глава 52 Родоразрешающие операции 475

отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза

накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток,

которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа

в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни,

при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны

на 2—3 см.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­

го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-

маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности

ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и

складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко

отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определя­

ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­

дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­

полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного

пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке

раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они

достигли крайних точек головки.

Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом,

чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­

ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или

сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­

вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку.

При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку

плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.

При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным

приему Морисо—Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекает­

ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки

вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется

плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­

лена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой

кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­

шает сокращение матки.

Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечно-мы-

шечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на

нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­

жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова—Стрелкова,

при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­

стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со

стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­

ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно -

мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые

кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­

ду швами предыдущего ряда.

В настоящее время большое распространение получил метод зашивания

мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного

материала (викрил, дексон, полисорб).

Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую

подшивают кетгутовым швом на 1,5—2 см выше разреза. Пр и этом линия 476 Ч А С Т Ь 3 О П Е Р А Т И В Н О Е А К У Ш Е Р С Т В О

вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­

ет с линией перитонизации. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­

ная стенка зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается непрерыв­

ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным кетгутовым

швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы

на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Рана кожи

зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

В некоторых случаях после абдоминального кесарева сечения выполня­

ется надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. П о к а з а н и я м и

к г и с т е р э к т о м и и, производимой вслед за операцией кесарева сечения,

являются следующие:

1) миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного разме­

рами, топографией узлов, наличием осложнений;

2) разрывы матки, исключающие возможность ушивания;

3) маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);

4) истинное приращение плаценты;

5) атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приво­

дит к сокращению матки и остановке кровотечения;

6) в редких случаях массивная инфекция матки.

В е д е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а. Сразу после операции

на низ живота кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства.

Через 6—10 ч больная должна активно поворачиваться в постели, при отсут­

ствии противопоказаний через сутки больную следует поднимать. В неинфици -

рованных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных

осложнений антибиотики можно не назначать. Пр и наличии потенциальной или

клинически выраженной инфекции антибиотики назначаются во время или сра­

зу после операции.

Во время операции кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800—

1000 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузи-

онной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений

центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (гемо-

дез, полидез, реополиглюкин, электролитные растворы, белковые препараты).

При недостаточной инволюции матки назначаются сокращающие средства, в

некоторых случаях — лаваж матки, физиотерапия.

В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное

наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возмож­

ность развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевремен­

ным опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима

катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики пареза кишечника назначает­

ся подкожное введение 0,5 мл 1% раствора прозерина, к концу 2-х суток —

клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав