АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА D-ИЗОИММУНИЗАЦИИ 5 страница

Нарушение транспорта плодного яйца в некоторых случаях можно объяс­

нить особенностями его пути, например трансперитонеальной миграцией яйце­

клетки после хирургического вмешательства на придатках: яйцеклетка из един­

ственного яичника через брюшную полость попадает в единственную трубу

противоположной стороны. В трубе, яичнике, брюшной полости и даже в зача­

точном роге матки нет мощной, специфически развитой слизистой оболочки,

свойственной физиологической беременности. Прогрессирующая внематочная

беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают

подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от места

имплантации плодного яйца этот процесс протекает быстрее или медленнее,

сопровождается большим или меньшим кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота

складок слизистой оболочки невелика, ворсины хориона быстро разрушают слизистый, мышечный и серозный слои трубы, уже через 4—6 нед. приводят к

перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беремен­

ностью. Происходит прерывание беременности по типу наружного разрыва пло-

довместилища, т. е. разрыва трубы, который сопровождается значительным,

нередко массивным кровотечением в брюшную полость (рис. 67). Таков же

механизм прерывания беременности, если плодное яйцо имплантировалось в

интерстициальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного мас­

сива, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность беременности

может быть более длительной (до 10—12 нед. и более), а вследствие чрезвычай­

но развитого кровоснабжения этой области кровопотеря, как правило, бывает

массивной.

При ампулярной трубной беременности возможна имплантация плодного

яйца в складку слизистой оболочки маточной трубы. В этом случае рост вор­

син хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4, 6,

8 нед. после имплантации сопровождается нарушением целостности внутрен­

ней капсулы плодовместилища, что приводит к небольшому или умеренному

кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изго­

нять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость: происходит трубный

аборт. Пр и запаявшемся фимбриальном отверстии излившаяся в просвет трубы

кровь приводит к формированию гематосальпингса. При открытом просвете

ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может

образовывать перитубарную гематому. Повторяющиеся более обильные кро Раздел 1. Патология беременности 261

вотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении

и формированию так называемой заматочной гематомы, отграниченной от брюш­

ной полости фибринозной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не поги­

бает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов

брюшной полости: развивается вторичная брюшная беременность, которая мо­

жет существовать разное время, вплоть до полного срока. Еще реже плодное

яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично.

Яичниковая беременность редко существует длительное время. Обычно про­

исходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся значитель­

ным кровотечением. Если беременность развивается на поверхности яичника,

подобный исход наступает рано. В случае интрафолликулярной локализации

прерывание происходит позже.

ТРУБНА Я БЕРЕМЕННОСТ Ь

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а. Чаще всего врачу прихо­

дится сталкиваться с нарушенной трубной беременностью, имеющей разнообраз­

ные клинические проявления.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет

диагностических трудностей. Она распознается на основании следующих дан­

ных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых жен­

щин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до

нескольких недель. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота

справа или слева, иррадиирующие в задний проход, в под- и надключичную

области, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или

рвотой, головокружением и потерей сознания, иногда жидким стулом. Общее

состояние больной прогрессивно ухудшается, вплоть до развития тяжелого ге­

моррагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у дру­

гих — 20—30 мин в зависимости от скорости кровотечения.

Объективное обследование женщины обычно дает все основания для под­

тверждения диагноза внутреннего кровотечения. Больная чаще заторможена,

реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые

оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое поверхностное, отме­

чается тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление пониже­

но, язык влажный, не обложен, живот может быть несколько вздутым, напря­

жение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Пр и пальпации отмечается

болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь

же выявляются симптомы раздражения брюшины. Пр и перкуссии, как правило,

обнаруживают притупление звука в отлогих местах живота.

При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза

или бледность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки мат­

ки (экзоцервикса). Кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют,

так как их появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно

обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде. При бережном бима­

нуальном исследовании выявляется уплощение или выпячивание заднего и од­

ного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы плавает в свободной

жидкости. В некоторых случаях, если у врача остаются сомнения в правильности диа­

гноза, а состояние больной остается относительно удовлетворительным, можно

прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод

влагалища (рис. 68).

Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет

значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания бере­

менности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких

дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная от­

слойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20—

30 мл) или умеренным (100—200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюш­

ную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной.

Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обиль­

ным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но существенно ухудшает

состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутрен­

него разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный

разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения.

Значительно облегчает диагностику тщательно собранный анамнез. В про­

шлом у больных могут отмечаться воспалительные процессы внутренних поло­

вых органов, аборты, бесплодие, аппендэктомия, использование противозача­

точных средств и индукторов овуляции, внематочная беременность.

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу внутреннего

разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менст­

руации, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. К сожалению, эта

триада не является патогномоничной для трубного аборта. Эти симптомы встре­

чаются при многих других гинекологических и экстрагенитальных заболевани­

ях, что значительно осложняет диагностику. Раздел 1. Патология беременности 263

Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она встречается практи­

чески у всех больных. Причины возникновения боли, а следовательно, и ее

характер многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в

просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в

прямокишечно-маточном углублении или по боковому каналу соответствующей

стороны распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая опре­

деленные участки брюшины. Кровотечение может временно останавливаться,

затем возобновляться с непредсказуемой силой и частотой. Различное проис­

хождение кровотечения клинически соответствует многообразному характеру

болей: приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку,

плечо, лопатку, ключицу, подреберье. Приступ болей может сопровождаться

слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного

пота, тошнотой, реже рвотой, иногда жидким стулом.

В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения интенсивность

болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает

симптомы заболевания, сходные с картиной разрыва трубы. Однако чаще при­

ступы болей полностью прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне

здоровой, или у нее остается чувство тяжести внизу живота, ощущение инород­

ного тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте занимают жалобы на кровянистые выделения из

половых путей (80%), которые появляются через несколько часов после присту­

па болей. Они обусловлены отделением децидуальной оболочки, спровоциро­

ванным падением уровня половых гормонов. Их отличает упорный характер.

Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное, цвет темный, может

быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят

обрывки децидуальной ткани.

Третьим симптомом является задержка менструации (65%). Данный симптом

не является определяющим, так как кровянистые выделения в связи с прерыва­

нием беременности могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой

менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременнос­

ти может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной

менструации.

Данные объективного обследования во многом зависят от времени его прове­

дения. Если осмотр больной осуществляется во время или сразу же вслед за

приступом болей, клиническая картина будет более выраженной. В момент при­

ступа у больной отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек,

умеренная тахикардия на фоне нормального или несколько сниженного артери­

ального давления. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в ниж­

них отделах на стороне пораженной маточной трубы. Там же определяются

более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсут­

ствия напряжения мышц брюшной стенки. Притупление перкуторного тона

выявляется нечасто. Если после приступа прошло некоторое время, то больная

может чувствовать себя вполне здоровой, иметь обычный цвет кожных покро­

вов и слизистых оболочек.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнару­

жить разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные кровянистые

выделения из канала шейки матки. Пр и бимануальном исследовании пальпиру­

ют закрытый наружный зев, увеличенную соответственно (или меньше) пред­

полагаемому сроку беременности матку. Пр и очень раннем прерывании бере­

менности матка может быть не увеличена. Нарушение трубной беременности 2 6 4 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О

приводит.к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого обра­

зования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами

за счет формирования гематосальпингса, неопределенная форма без четких кон­

туров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная

гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с

маткой. Пальпация образования всегда болезненна, а подвижность довольно ог­

раниченна. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении

кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. Смещение матки

к лобку при наличии даже небольшого количества крови в прямокишечно-ма­

точном пространстве вызывает резкую боль.

У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а

имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае

трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные

заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яич­

ника, острое воспаление придатков, пельпиоперитонит, нарушение питания суб­

серозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальный диагноз основывается на особенности клинического тече­

ния перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов ис­

следования.

Клиническая картина начавшегося маточного выкидыша складывается из жа­

лоб на схваткообразные или тянущие боли внизу живота, яркие кровянистые

выделения из влагалища после задержки менструации; признаки внутреннего

кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; величина

матки соответствует сроку предполагаемой беременности (задержка менструа­

ции). Степень анемизации адекватна наружному кровотечению. Клиническая

картина апоплексии яичника и трубного аборта имеет много общих черт, поэто­

му дифференциальная диагностика их довольно сложна. Отсутствие задержки

менструации и других субъективных и объективных признаков беременности

склоняет чашу весов в пользу апоплексии яичника, но это весьма относительно.

Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной

внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодина­

кова. Пр и воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно,

сопровождается повышением температуры тела, отсутствуют признаки внут­

реннего кровотечения. Пр и влагалищном исследовании определяют матку нор­

мальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие.

Нарушением питания субсерозной миомы матки обусловлен болевой симптом,

возникающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения.

Дифференцировать миому матки приходится от заматочной гематомы при нару­

шенной трубной беременности. Заматочная гематома вместе с трубой и маткой

может представлять единый конгломерат, имеющий некоторое сходство с мио­

мой матки. Однако у миомы границы более четкие, и подвижность ее обычно

сохранена. Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало:

боль в правой или левой подвздошной областях, тошнота, рвота. Признаки

внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздра­

жения брюшины. Данные внутреннего исследования довольно специфичны:

нормальные размеры матки, круглое, эластической консистенции, болезненное

образование в области придатков, высокие влагалищные своды, выделения из

влагалища обычного вида.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спуска­

ются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температу Раздел 1. Патология беременности 265

ры тела. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения из

влагалища нет. Отмечаются болезненность, напряжение мышц брюшной стенки,

симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. При внутрен­

нем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерная картина

белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушенной по типу внут­

реннего разрыва плодовместилища, существуют многочисленные дополнитель­

ные методы исследования. Наиболее информативными и современными явля­

ются следующие: 1) определение в сыворотке крови или в моче хориального

гонадотропина человека (ХГЧ) или его (3-субъединицы; 2) ультразвуковое ска­

нирование; 3) лапароскопия.

Определение Х Г Ч помогает установить лишь факт существования беременно­

сти без уточнения ее локализации, поэтому может быть использовано для про­

ведения дифференциального диагноза с воспалительным процессом в придат­

ках, апоплексией яичника, эндометриозом придатков и тому подобными.

Ультразвуковое исследование является широко распространенным неинва-

зивным методом, в сочетании с определением Х Г Ч может обеспечить высокую

диагностическую точность. Основными признаками трубного аборта, выявлен­

ными с помощью УЗИ, являются отсутствие плодного яйца в полости матки,

увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углубле­

нии. Пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистриру­

ется нечасто.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Не потерял сво­

его значения такой хорошо известный гинекологам метод, каким является пунк­

ция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости, проводимая через

задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками

подтверждает наличие трубной беременности.

Во многих случаях для дифференциальной диагностики целесообразно про­

вести гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин

хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки или дру­

гих более тонких изменений эндометрия (структуры обратного развития слизи­

стой оболочки после нарушенной беременности, клубки спиральных сосудов,

трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых

желез» Овербека) свидетельствуют чаще всего о наличии эктопической беремен­

ности.

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется довольно редко.

Причина этого — отсутствие убедительной клинической симптоматики. Однако

использование современных методов исследования дает возможность распознать

эктопическую беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика способ­

ствует своевременному адекватному лечению, сохраняющему не только здоро­

вье, но и репродуктивную функцию женщины. Прогрессирующая трубная бере­

менность существует короткий промежуток времени (4—6 нед., редко больше

этого срока). Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей

эктопической беременности, практически нет. Пр и задержке или необычной

для больной менструации могут появиться признаки, свойственные физиоло­

гической или осложненной маточной беременности: извращение вкуса, тошно­

та, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез, иногда незначительные

боли внизу живота, не имеющие определенного характера. Общее состояние

больной вполне удовлетворительное. Специальное исследование в ранние сро­

ки прогрессирующей трубной беременности обычно не позволяет выявить 2 6 6 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О

данные, подтверждающие диагноз. Цианоз и разрыхление слизистой оболочки

влагалища и шейки матки выражены незначительно. За счет гиперплазии и ги­

пертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную

размеры матки, как правило, соответствуют сроку задержки менструации. Увели­

чение матки, однако, не сопровождается изменением ее формы, которая остается

грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении. Слабо выра­

жено размягчение перешейка. В некоторых случаях удается пальпировать увели­

ченную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию сосудов. Значитель­

но проще заподозрить прогрессирующую трубную беременность, если

длительность ее существования превышает 8 нед. Именно с этого времени обна­

руживается отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности.

Увеличивается возможность выявления утолщенной маточной трубы. Опреде­

ление содержания Х Г Ч, УЗ И и лапароскопия подтверждают этот диагноз.

Л е ч е н и е. В настоящее время существует единая точка зрения на терапию

трубной беременности: как только диагноз установлен, больную оперируют.

Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плод­

ного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противо­

положной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и жела­

нием больной иметь беременность в будущем.

Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением,

при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени.

Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направ­

ленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации

ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени

гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией вы­

бора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, т. е. маточной

трубы (рис. 69).

Оперативное вмешательство производят в 3 этапа: 1) чревосечение, останов­

ка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия; 3) продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым

лучше владеет хирург. Накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточ­

ный конец трубы и ее брыжейку. На этом операция временно прекращается до

сигнала анестезиолога о возможности продолжения. В этот момент оперирую­

щий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных меропри­

ятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Инфузия аутокрови

помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного опре­

деления группы крови и резус-принадлежности, проведений проб на совмести­

мость. Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. От­

секают трубу. Зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют

кетгутовыми или синтетическими лигатурами. Перитонизацию обычно осуще­

ствляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающим­

ся полноценном наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков.

Брюшная стенка послойно зашивается наглухо.

При отсутствии массивного кровотечения показаниями для сальпингэктомии

служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также воз­

раст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную фун­

кцию.

В остальных случаях нужно стремиться проводить консервативную органо-

сберегающую операцию с учетом следующих условий: удовлетворительное со­

стояние больной в момент оперативного вмешательства с компенсированной кровопотерей; здоровье больной, не препятствующее в будущем донашиванию

беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы (идеальное

условие — прогрессирующая беременность); желание женщины сохранить репро­

дуктивную функцию; высокая квалификация хирурга.

Консервативные операции выполняются с применением микрохирургиче­

ской техники. Самыми распространенными из них являются сальпинготомия и

сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза

конец в конец.

При малых сроках прогрессирующей беременности с диаметром маточной

трубы, не превышающим 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим

повреждением трубы и умеренной кровопотерей можно проводить щадящие

операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмеша­

тельства в этих условиях — сальпинготомия и сальпингэктомия.

РЕДКИ Е Ф О Р М Ы Э К Т О П И Ч Е С К О Й БЕРЕМЕННОСТ И

Интерстициальная трубная беременность. Встречается чрезвычайно ред­

ко, прерывается довольно поздно (на 3—4-м месяце) по типу наружного разрыва

плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и имеет ярко выра­

женную картину. Точный диагноз обычно устанавливается во время операции, 2 6 8 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О

когда обнаруживают деформацию матки за счет выпячивания одного из ее углов,

высокое отхождение связочного аппарата со стороны поражения при косом рас­

положении дна матки. Перфорационное отверстие может иметь различные

размеры, но не имеет сообщения с полостью матки. Объем оперативного вмеша­

тельства — иссечение угла матки и наложение на рану двух рядов отдельных

швов: мышечно-мышечного и серозно-мышечного. Перитонизация осуществля­

ется с привлечением круглой маточной связки.

Яичниковая беременность. Встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо

может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эн -

дометриозом, или развиваться внутри фолликула.

Прогрессирующая беременность, как правило, не диагностируется. Прерыва­

ние ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и оп­

ределяет особенности клинической картины. Топическая диагностика возможна

только при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беремен­

ности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовме-

стилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством

собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое:

от резекции яичника до удаления придатков.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки. Представляет

большую редкость. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышеч­

ный слой и неполноценную слизистую оболочку. Прогрессирующая беремен­

ность диагностируется чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании

необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная

матка (при сроках свыше 8 нед. несоответственно сроку задержки менструации)

отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное

безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой тол­

стой ножкой. Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или

лапароскопия. Нарушение беременности происходит по типу наружного разры­

ва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экст­

ренного хирургического вмешательства. Объем операции — удаление рудимен­

тарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Брюшная беременность. Первичная и вторичная брюшная беременность

встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая первичная беременность

практически не диагностируется, прерывание ее дает картину нарушенной

трубной беременности. С таким диагнозом больную обычно оперируют. Вто­

ричная брюшная беременность возникает, как правило, после трубного аборта.

Она может донашиваться до больших сроков, что представляет чрезвычайную

угрозу для жизни женщины. Плод при этом редко является жизнеспособным,

часто у плода обнаруживаются пороки развития. Вторичную брюшную бере­

менность можно заподозрить у женщин, имевших в ранние сроки эпизоды

болей внизу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми выделе­

ниями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления

плода. Пр и наружном обследовании больной можно выявить неправильное

положение плода, четко прощупать мелкие части. Отсутствуют сокращения

плодовместилища, которые обычно определяются при пальпации. Пр и внутрен­

нем обследовании женщины следует обратить внимание на смещение шейки

матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовмести­

лища пальпировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие

стенки матки вокруг плодного пузыря. Лечение брюшной беременности в лю­

бые сроки только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрез Раздел 1. Патология беременности 269

вычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места

имплантации плодного яйца. Пр и ранних сроках прервавшейся брюшной бере­

менности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав