 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ 3 страница
процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биак- ромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгиба ние, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движе ния совершаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предле жании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подза тылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль распола гается на ягодицах, половых органах.
Т е ч е н и е р о д о в. Рождение плода в тазовом предлежании может про изойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода. Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплод ных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опас ность для плода заключается в биомеханизме родов (И период), и избежать ее невозможно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Макси Раздел 2 Патология родов 295
мальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой трав ме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному крово излиянию. Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быст рого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недоста точно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой дея тельности.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Знание особенностей течения родов в тазовом предлежании диктует поведение акушера. Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходи мо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гим настику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков бе ременности — с 32 нед. до 38 нед. Пр и сроке 33—34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку. Наружный профилактический поворот плода на головку должен производить ся в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует рас слаблению мыщц брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку — в сторону головки, головку — в сторону животика ко входу в малый таз (см. рис. 104, с. 436). Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, многоводие, рубец на матке, миома).
Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беремен ную направляют в стационар. В дородовом отделении после тщательного обследования беременной состав ляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предле жании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, круп ный плод (для тазового предлежания — более 3500 г), переношенная беремен ность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет). Во многих акушерских учреждениях кесарево сечение произво дят в тех случаях, когда женщина с тазовым предлежанием плода рожает преж девременно — до 32-недельного срока. Глубоконедоношенный плод плохо пере носит роды в тазовом предлежании. Однако такая линия поведения имеет право на существование при наличии оборудованного отделения для выхаживания недоношенных новорожденных. Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблю дения. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева сечения. Только хорошая родовая деятельность может привести к бла гоприятному исходу родов через естественные родовые пути. Во И периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, которое предложил Н. А. Цовьянов еще в 1929 г. Это пособие выдержало проверку временем. При гистом ягодигном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кото рое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие по Цовьянову обеспечи вает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Ока зание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 75). Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы Раздел 2. Патология родов 297
акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище роди лось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показы вается ротик плода. Пр и хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно. Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противо действует изгнанию ножек за пределы половой щели (рис. 76). Такое противодей ствие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягоди цы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растяги ваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.
Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза. Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или нож ном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин. Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой пози ции) или левой (при второй позиции) паховой складке (рис. 77). Акушер одно именной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку пло да. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку 2 9 8 Ч А С Т Ь 2 П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О
«омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и пово рачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноимен ной рукой акушера, как и первая. Следующий этап пособия — выведе ние головки плода способом Морисо — Левре—Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой пози
ции — левая, при второй — правая). Плод
«усаживают верхом» на предплечье этой
руки. Указательным пальцем, введенным
в ротик плода, удерживают головку в со гнутом положении. Указательным и сред
ним пальцами наружной руки захватыва ют плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры (рис. 78). Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые манипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.
При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельно сти, когда нет условий для оказания пособия по Цовьянову или для классиче ского ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматично (см. главу 52). Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией. П р о ф и л а к т и к а. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода необходимо своевременно выявлять эту патологию, содействовать перехо ду в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании — госпита лизировать в дородовое отделение для выработки оптимального плана ведения родов и подготовки к его осуществлению.
Р О Д Ы П Р И М Н О Г О П Л О Д Н О Й Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
Многоплодная беременность встречается у 0,5—2% женщин и заканчивается рождением чаще всего двойни, реже тройни. Возможно рождение и большего числа детей. По общепризнанной формуле, двойни встречаются 1:8 0 родов, 2 3 тройни —1:80 (6400) родов, четверни 1: 80 (512 000) родов, пятерни — 1: 804 (40 960 000) родов. В последнее время отмечается увеличение числа двоен у женщин, применяв ших гормональные контрацептивы, при экстракорпоральном оплодотворении и индукции беременности. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Общепризнанной причиной наступления многоплодной беременности считают наследственные факторы: по линии мате ри — 7,5%, по линии отца — 1,7%. До последнего времени считалось, что одной из предпосылок к развитию многоплодной беременности является возраст жен щины — старше 35 лет. В настоящее время среди рожениц с двойнями почти в 3 раза увеличился удельный вес первородящих в возрасте 26—28 лет. Возможно, это связано с методами лечения бесплодия. Многоплодная беременность является или результатом оплодотворения не скольких яйцеклеток, или в оплодотворенной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей. В связи с этим различают два типа близнецов: дизигот ные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). У дизиготных близнецов имеются две амниотические и две хориальные оболочки, две плаценты — бихо - риальный биамниотический тип плацентации (рис. 80, а). У монозиготных близнецов имеются две амниотические и одна хориальная оболочки, одна пла цента — монохориальный, биамниотический тип плацентации (рис. 80, б). Д и а г н о с т и к а. Распознать многоплодную беременность в I триместре беременности можно только с помощью ультразвукового сканирования. Во И триместре из-за размеров матки, несколько превышающих ожидаемый срок беременности, можно заподозрить многоплодие. Окончательный диагноз уста навливают при ультразвуковом исследовании. С начала II I триместра уже более отчетливо определяют увеличение объема матки, опережающее срок беременно сти. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют размерам пальпируемой головки, что заставляет врача искать вторую и третью крупные части. Че м больше срок беременности, тем легче это удается.
При беременности, близкой к доношенной, данные наружного акушерского обследования оказываются достаточно информативными. Окружность живота превышает 100 см. Высота стояния дна матки — более 40 см. Приемами Леополь да—Левицкого удается прощупать 3 и более крупные части плода и много мел ких частей. Варианты расположения крупных частей разнообразны, что связано с положениями и предлежаниями плодов (рис. 81). При аускультации определяют 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми суще ствует зона тишины. Разница в частоте сердцебиений, превышающая 8 уд/мин, подтверждает диагноз двойни. Ультразвуковое сканирование не только дает возможность точно диагности ровать многоплодие (двойня, тройня, четверня...), но и установить точные разме ры плодов. Регистрация КТ Г подтверждает наличие многоплодной беременности и помогает оценить состояние плодов. Дифференцируют многоплодие от беременности крупным плодом, многово- дия, иногда пузырного заноса. Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и. Физиологическое течение беременности отмечается лишь в 11 % случаев. Аномалии положения плодов встречаются в 16 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Ранний и особенно ОПГ-гестоз наблюдаются в 4 раза чаще; особенно тяжело они проте Раздел 2. Патология родов 303
кают при дизиготных близнецах. Одним из характерных признаков многопло дия является многоводие одного из плодов. Почти у половины беременных с многоплодием наблюдается отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели. У каждой третьей женщины развивается угроза прерывания бере менности, особенно часто в сроки 34—37 нед. У 40 % беременных выявляется анемия. Врачебное наблюдение за беременными с многоплодием осуществляется с учетом возможных осложнений. Даже при благоприятном течении беременности показано стационарное обследование на 28—30-й неделе с целью выявления уг рожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентар- ного комплекса в целом, коррекции выявленных осложнений. Своевременное лечение угрожающего прерывания беременности может предотвратить начало родов в критический для многоплодия период: 34—37 нед. Повторную госпита лизацию в дородовое отделение осуществляют за 2—3 нед. до срока родов.
При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация, возможно до родоразрешения. Угроза преждев ременных родов параллельно с ее лечением требует от врача проведения комп лекса мероприятий, направленных на ускорение созревания плодов (в первую очередь, легких и мозга). Назначают кортикостероиды, фосфолипиды, реологи чески активные препараты, антиоксиданты, проводят гипербарическую оксиге- нацию. Т е ч е н и е и в е д е н и е р о д о в. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно: более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г. Весьма часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании, а в 10 % случаев — в поперечном положении. В 60 % случа ев наблюдается несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие около плодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые предлежания и малые размеры плодов. В 20—30 % родов выявляются аномалии родовой дея тельности, чаще в виде слабости сокращений матки. Период изгнания может осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты второго плода. Все перечисленные осложнения увеличивают возможность гипок сии и родовой травмы плодов. Пр и многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового периодов: в 24 % наблюдается па тологическая кровопотеря.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориен тации в акушерской ситуации, высокой квалификации, дающей возможность выполнить любые акушерские операции. В современном акушерстве роды через естественные родовые пути проводят только при наличии двойни. Тройня, чет верня и т. д., как правило, требуют абдоминального родоразрешения в интересах плодов. Роды двойней проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТ Г по зволяет следить за характером родовой деятельности и состоянием плодов. При нормальном течении родов двойней в начале периода раскрытия на гистерограм- ме фиксируется отчетливая тенденция к увеличению частоты схваток при не большой амплитуде сокращений матки. Тройной нисходящий градиент сохраня ется только у 28,5 % рожениц. По мере прогрессирования родов несколько снижается сократительная деятельность, которая распространяется на II период и усугубляется перерастяжением мышц брюшной стенки. Базальный тонус матки 304 Ч А С Т Ь 2. П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Е А К У Ш Е Р С Т В О
остается нормальным на протяжении всего родового акта. Такой характер родо вой деятельности, достаточный для периода раскрытия, не всегда обеспечивает изгнание обоих плодов. Поэтому при срочных родах оправдано профилактиче ское внутривенное капельное введение простагландина F2a и/или окситоцина с
конца I периода до окончания раннего послеродового периода.
После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это вре мя проводится наружное акушерское обследование, определяются положение и предлежание второго плода, выслушивается его сердцебиение. Черед 4—5 мин схватки возобновляются, врач производит влагалищное обследование для вскры тия плодного пузыря, и роды предоставляются естественному течению. При многоплодной беременности II I период родов по своей значимости не уступает I и И периодам и поэтому требует от врача максимального внимания. Недостаточная активность сократительной деятельности матки в период раскры тия и изгнания плодов продолжается и во время отделения плаценты и выделе ния последа. Физиологическая кровопотеря наблюдается только у половины ро жениц; у 32 % родильниц кровопотеря достигает пограничных величин, а у 24 % имеется патологическая кровопотеря. В раннем послеродовом периоде вслед ствие гипоактивности матки может развиться клиническая картина гипо- и ато нических кровотечений.
Все сказанное определяет активный характер ведения последового и раннего послеродового периодов с применением сокращающих матку средств. С послед ней потугой во II периоде родов (если роды ведут без внутривенного вливания простагландина F2a и/или окситоцина) с целью профилактики кровотечения в
последовом и раннем послеродовом периодах одномоментно вводят сокращаю щие средства (метилэргометрин, окситоцин). После рождения плаценты ее осматривают, обращают внимание на размер плацентарной площадки, строение оболочек и межплодовой перегородки. Пр и наличии бихориальной биамниотической двойни перегородка должна состо ять из 4 листков, при наличии монохориальной биамниотической двойни — из 2 листков. При осложненном течении родов своевременно принимают адекватные меры. Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности сроком 28—34 нед. и головном предлежании первого плода требует пролонгации бере менности на 3 дня для проведения профилактики дистресс-синдрома у плодов. Важным условием такой тактики является отсутствие инфекции любой лока лизации. В дальнейшем проводится родовозбуждение, или роды начинаются спонтанно. Пр и беременности, превышающей 37 нед., плоды являются зрелы ми, поэтому родовозбуждение назначают через 2—3 ч после излития вод. Во всех случаях важно оценить «зрелость» шейки матки. Родовозбуждение прово дится с помощью внутривенного введения простагландинов или окситоцина на фоне применения спазмолитиков. Те же средства используют при диагностиро ванной слабости родовой деятельности. Внутривенное введение препаратов продолжают во И, II I и раннем послеродовом периодах. В случае преждевре менных родов период изгнания проводится без защиты промежности. После рождения первого плода обязательно накладывают зажим на пуповину, так как при наличии общей плаценты второй плод может терять кровь.
Период изгнания представляет большую опасность для второго плода. После рождения первого плода могут возникнуть ситуации, требующие от врача быст рых и точных действий. Так, второй плод может оказаться в поперечном или косом положении. Акушер должен осторожно перевести его в продольное поло жение, применив наружный поворот на головку или тазовый конец. После на ружного акушерского поворота вскрывают плодный пузырь, и роды предоставля ют естественному течению. Если наружный акушерский поворот не удается, то роженице дают наркоз и производят классический наружно-внутренний поворот плода за ножку с последующим извлечением. Несмотря на применение родостимулирующей терапии, продвижение вто рого плода по родовому каналу может резко замедлиться или остановиться. В таких случаях при тазовых предлежаниях производят извлечение плода за ножку или тазовый конец; при головном вставлении и наличии условий осуще ствляют вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы, при подвиж ной головке выполняют классический наружно-внутренний поворот на ножку с последующим извлечением. В период изгнания всегда необходимо помнить о факторе времени. Чем боль ше промежуток между рождением плодов, тем хуже прогноз для второго плода. Гибель плода наступает от асфиксии, в том числе связанной с преждевременной отслойкой плаценты. После рождения первого плода может наступить отделение плаценты, что приведет к развитию клинической картины преждевременной от слойки нормально расположенной плаценты второго плода. Об этом свидетель ствуют появления кровянистых выделений из половых путей и ухудшение со стояния плода. Спасти его может только срочное извлечение акушерскими щипцами, вакуум-экстрактором или за ножку — в зависимости от акушерской ситуации. В случае применения акушерских операций во II периоде родов не следует забывать о проведении ручного обследования матки для проверки ее целости. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к рас ширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода. По казаниями для кесарева сечения, непосредственно связанными с многоплодием, являются следующие: тройня или большее количество плодов; поперечное поло жение обоих или одного плода; тазовое предлежание обоих или первого плода. Кесарево сечение предупреждает хотя и редкое, но тяжелое осложнение — колли зию (сцепление) головок плода, возможную при моноамниотической двойне. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иног да с перфорацией одной из го ловок (рис. 82).
Существуют показания к операции кесарева сечения при многоплодии, впрямую с ним не связанные: гипоксия плода, вы падение пуповины, упорная сла бость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовоз- буждения при преждевременном излитии вод, экстрагенитальная патология матери, тяжелые фор мы ОПГ-гестоза, преждевремен ная отслойка нормально распо ложенной плаценты, предлежание плаценты. П р о ф и л а к т и к а. Высокая перинатальная смертность, большое чис ло осложнений беременности и родов заставляют искать пути снижения час тоты развития многоплодной беременности. Современные технологии, связан ные с развитием экстракорпорального оплодотворения с последующей пере садкой эмбриона в матку, позволяют подвергать редукции «лишние» плоды и оставлять одного. Однако такая профилактика многоплодия — дело будущего. В настоящее время задача практических врачей состоит в предупреждении или уменьшении числа осложнений при многоплодной беременности.
14. Неправильные положения плода (поперечные, косые). Этиология, диагностика, ведение беременности и родов. Показания к кесареву сечению. Р О Д Ы П Р И П О П Е Р Е Ч Н О М И К О С О М П О Л О Ж Е Н И Я Х П Л О Д А
Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus). Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2—0,4% случаев. Э т и о л о г и я. Причины формирования неправильных положений пло да имеют много общего с причинами тазовых предлежании. Основное значе Раздел 2. Патология родов 299
ние имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плацен ты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе. Д и а г н о с т и к а. Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруднений. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводит ся обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда—Левицкого, получают следующие данные: в дне матки от сутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны — круглую плотную, с другой — мягкую), предле жащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.
Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпиру ется слева, при второй — справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди — передний вид, спинка кзади — задний. Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Он о только под тверждает отсутствие предлежащей части. После излитая околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4—5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остис Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 778 | Нарушение авторских прав |