Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета 8 страница
обоснованное седативное, гипотензивное и мочегонное действие. Он ингибирует
функцию тромбоцитов, является спазмолитиком и антагонистом кальция, уси
ливает выработку простациклина, влияет на функциональную активность эндо
телия. Д. П. Бровкин (1948) предлагал следующую схему внутримышечного
введения магния сульфата: 24 мл 25 % раствора трижды вводится через 4 ч,
последний раз — через 6 ч. В настоящее время при нефропатии I степени ис
пользуют меньшие дозы магния сульфата: дважды в сутки вводят внутримышеч
но 10 мл 25 % раствора. Пр и нефропатии II степени отдают предпочтение
внутривенному способу введения препарата: начальная часовая доза магния
сульфата составляет 1,25—2,5 г сухого вещества, суточная — 7,5 г.
Для улучшения маточно-плацентарного кровотока, оптимизации микроцирку
ляции в почках назначают инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкозо -
новокаиновая смесь, гемодез, солевые изотонические растворы, при гипо-
протеинемии — альбумин). Общее количество вливаемых растворов составляет
800 мл.
В комплекс лечебных средств включают витамины С, B6 В, Е.
Эффективность лечения зависит от степени тяжести нефропатии: при I степе
ни, как правило, терапия результативна; при И степени требуются большие
усилия и время. Если в течение 2 нед. не удается добиться стойкого эффекта, то
необходимо готовить беременную к родоразрешению.
Легение нефропатии III степени проводится в отделении или палате интен
сивной терапии. Эта стадия гестоза, наряду с преэклампсией и эклампсией,
относится к тяжелым формам гестоза. Всегда существует угроза перехода ее в
следующие фазы развития токсикоза (преэклампсию, эклампсию) и опасность
для жизни плода. Поэтому терапия должна быть интенсивной, патогенетически
обоснованной, комплексной и индивидуальной.
В процессе лечения врачи (акушер и реаниматолог) ставят и решают следую
щие основные задачи:
1) обеспечить охранительный режим;
2) ликвидировать сосудистый спазм и гиповолемию;
3) предупредить или лечить гипоксию плода.
Женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают малые тран
квилизаторы: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) и др.
Для усиления седативного эффекта добавляют антигистаминные препараты (ди
медрол, пипольфен, супрастин).
Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются па
раллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения
магния сульфата и реополиглюкина. В зависимости от исходного уровня артери
ального давления к 400 мл реополиглюкина добавляют 30—50 мл 25 % магния
сульфата (при АДср 110—120 мм рт. ст. — 30 мл, 120—130 мм рт. ст. — 40 мл,
свыше 130 мм рт. ст. — 50 мл). Средняя скорость введения раствора — 100 мл/ч.
Внутривенное введение магния сульфата требует тщательного наблюдения за
больной: не допускать резкого снижения АД, следить за возможным угнетением
нервно-мышечной передачи (проверять коленные рефлексы), следить за дыха
нием (возможно угнетение дыхательного центра). Во избежание нежелательных
эффектов после достижения гипотензивного результата скорость вливания мож
но уменьшить до поддерживающей дозы — 1 г сухого вещества магния сульфата
в течение 1 ч.
Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудо
расширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, ап -
рессин, клофелин и др.).
При необходимости используют ганглиоблокирующие препараты (пентамин,
гигроний, имехин и др.).
Для ликвидации гиповолемии, кроме реополиглюкина, применяют гемодез,
кристаллоидные растворы, глюкозу и глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин,
реоглюман и др. Выбор лекарственных средств и объема инфузии зависит от
степени гиповолемии, коллоидно-осмотического состава и осмолярности крови,
состояния центральной гемодинамики, функции почек. Общее количество вли
ваемых растворов при нефропатии II I степени составляет 800—1200 мл.
Включение диуретиков в комплексную терапию тяжелых форм гестоза дол
жно быть осторожным. Диуретики (лазикс) назначают при генерализованных
отеках, высоком диастолическом АД при восполненном объеме циркулирующей
плазмы, а также в случае острой левожелудочковой недостаточности и при
отеке легких.
Сердечные средства (корглюкон), гепатотропные препараты (эссенциале) и
витамины Bj, В, С, Е являются необходимой составной частью лечения тяже
лой формы ОПГ-гестоза.
Весь комплекс терапевтических средств способствует коррекции гиповоле
мии, снижению периферического артериоспазма, регуляции белкового и водно-
солевого обмена, улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах
матери, оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток.
Добавление трентала, сигетина, кокарбоксилазы, вдыхание кислорода, проведе
ние сеансов гипербарической оксигенации улучшают состояние плода.
К сожалению, на фоне существующей беременности не приходится рассчиты
вать на полную ликвидацию тяжелой нефропатии, поэтому, проводя интенсив
ную терапию, необходимо готовить больную к бережному для нее и ребенка Раздел 1. Патология беременности 203
родоразрешению. Во избежание тяжелых осложнений, которые могут привести к
гибели матери и плода, при отсутствии явного и стойкого эффекта срок лечения
составляет 1—3 дня. /
Легение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной тера
пии (как при нефропатии II I степени), включает оказание экстренной помощи с
целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внут
ривенном введении нейролептика дроперидола (2—3 мл 0,25% раствора) и ди
азепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримы
шечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола.
Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масоч
ный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.
Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз
из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и II I степени, и
терапия больной продолжается. Пр и отсутствии эффекта через 3—4 ч необходи
мо решить вопрос о родоразрешении женщины.
Легение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсив
ной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая
помощь при развитии судорог состоит в следующем:
1) больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в
сторону;
2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают
язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;
3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную
на искусственную вентиляцию легких;
4) внутривенно вводят сибазон (седуксен) — 4 мл 0,5% раствора и повторя
ют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол — 2 мл 0,25% раствора
или дипрацин (пипольфен) — 2 мл 2,5% раствора;
5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата.
Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого
вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20—30 мин под
контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1—2 г/ч,
тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количе
ством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).
Комплексная терапия гестоза, осложненного судорожным синдромом, прово
дится по правилам лечения нефропатии II I степени и преэклампсии с некоторы
ми изменениями. В качестве инфузионных растворов следует использовать ра
створы коллоидов из-за низкого коллоидно-осмотического давления у таких
больных. Общий объем инфузии не должен превышать 2—2,5 л/сут. Строгий
контроль за почасовым диурезом обязателен. Одним из элементов комплексной
терапии эклампсии является немедленное родоразрешение.
Легение HELLP-синдрома. Эффективность комплексной интенсивной терапии
HELLP-синдрома во многом определяется своевременной его диагностикой. Как
правило, требуется перевод больных на ИВЛ, контроль лабораторных показате
лей, оценка свертывающей системы крови, диуреза. Принципиально важным
является терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, ликвида
цию гиповолемии, гипотензивная терапия. Имеются сообщения о высокой эф
фективности в терапии HELLP-синдрома плазмафереза с переливанием свежеза
мороженной плазмы, иммунодепрессантов и кортикостероидов.
В е д е н и е р о д о в. Роды утяжеляют течение гестоза и усугубляют гипоксию
плода. Об этом следует помнить, выбирая время и метод родоразрешения. 2 0 4
Как уже подчеркивалось, родоразрешение является составной частью комп
лексного лечения гестоза. Решение о досрочном прерывании беременности, ос
ложненной нефропатией II степени, принимают через 1—2 нед. безуспешной
интенсивной терапии. Нефропатия II I степени требует родоразрешения уже че
рез 1—3 дня проведения лечения, не дающего положительного эффекта; преэк
лампсия — через 3—4 ч. Если родовые пути у этих женщин подготовлены, то
лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути.
Родовозбуждение начинают со вскрытия плодного пузыря и проводят на фоне
продолжающегося лечения гестоза. Если в течение 1—2 ч после излития около
плодных вод родовая деятельность не развивается спонтанно, приступают к
внутривенному введению простагландинов или окситоцина.
У рожениц с гестозами чрезвычайно важно оценивать характер родовой дея
тельности и состояние плода, лучше с помощью кардиомониторного наблюдения.
Следует помнить, что магния сульфат ослабляет схватки, поэтому его нежелатель
но применять в родах без особой необходимости, а в случае нужды в магнезиаль
ной терапии своевременно назначать родостимулирующие средства. Весь родовой
акт проводят на фоне адекватного обезболивания, при тяжелых формах исполь
зуют перидуральную анестезию; II период родов сокращают, производя перинео-
томию или наложение акушерских щипцов; в III период проводят профилактику
кровотечения. Женшины с ОПГ-гестозом плохо переносят кровопотерю по мно
гим причинам, среди которых важной является свойственная им гиповолемия.
Кесарево сечение производится по следующим показаниям: 1) эклампсия во
время беременности и в родах при отсутствии условий для быстрого родоразре
шения через естественные родовые пути; 2) тяжелые осложнения гестоза (крово
излияние в мозг, отслойка сетчатки глаза, острая почечно-печеночная недостаточ
ность, кома, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
3) отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм нефропатии и преэклампсии при
неподготовленных родовых путях; 4) отсутствие эффекта от родовозбуждения
или слабость родовой деятельности; 5) ухудшение состояния роженицы (нараста
ние АД, тахикардия, одышка, появление неврологических жалоб) или жизнеспо
собного плода в процессе родовой деятельности при отсутствии условий для бы
строго завершения родов через естественные родовые пути.
В е д е н и е п о с л е р о д о в о г о п е р и о д а. Изучение клинико-физиоло-
гических особенностей послеродового периода у женщин, перенесших гестоз в
различных стадиях и формах, показало, что исчезновение отеков происходит,
как правило, быстро: в течение 2—3 сут. Лишь в отдельных случаях, при тяже
лых формах гестоза, отечность тканей сохраняется до 5—8 дней. Суточный
диурез становится положительным с 1-го дня послеродового периода. Быстрое
исчезновение отеков можно объяснить нормализацией коллоидно-осмотическо
го давления плазмы и восстановлением нарушенного при гестозе баланса осмо -
лярности, регулирующего распределение жидкости между внутри- и внесосуди-
стым пространствами. У родильниц с сочетанными формами позднего гестоза
умеренная гипертензия и протеинурия держатся дольше, в течение нескольких
недель. Нарушение концентрационной функции почек обычно отмечается у лиц
с хроническими заболеваниями почек, особенно с пиелонефритом.
Учитывая, что обратимость клинических, функциональных, биохимических и
нефрологических изменений при тяжелых формах гестоза неодинакова, следует
отказаться от обычной, ранней, выписки таких родильниц. Родильницам, пере
несшим тяжелые формы гестоза, рекомендуется проводить комплексную, интен
сивную терапию в условиях стационара не менее 2 нед., начиная ее буквально сразу после родов. После выписки из стационара таких женщин наблюдают не
только в женской консультации, они должны состоять на учете у терапевта,
окулиста, невропатолога, нефролога. Подобная ранняя и длительная целенаправ
ленная медицинская реабилитация женщин, перенесших гестоз, может служить
основанием для их полного выздоровления.
В тщательном наблюдении нуждаются и новорожденные, родившиеся от
матерей, страдающих гестозом.
П р о ф и л а к т и к а. Профилактические мероприятия в отношении воз
можного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществля
емых главным образом женской консультацией: 1) правильное ведение всех
беременных, находящихся под ее наблюдением; 2) взятие на особый учет жен
щин, составляющих группу повышенного риска развития гестоза; 3) выявление
и взятие на особый учет женщин с преморбидными (претоксикоз) состояниями
и предотвращение у них развития истинного гестоза путем назначения соответ
ствующего режима и своевременной терапевтической коррекции; 4) ранняя диа
гностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализа
цией больных для проведения соответствующего обследования и лечения и,
соответственно, предупреждения перехода токсикоза из одной формы в другую,
более тяжелую.
В группу повышенного риска включаются:
1) первобеременные до 18 лет, с половым инфантилизмом, беременные с
многоводием, многоплодием, крупным плодом, с резус-несовместимостью крови
матери и плода, беременные старше 35 лет;
2) беременные с гипертонической болезнью, артериальной гипотонией, забо
леваниями сердца, почек, эндокринопатиями;
3) беременные с наличием поздних гестозов в наследственном анамнезе.
7. Отеки, протеинурия, гипертензия, связанные с беременностью. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 714 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 |
|