АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета 8 страница

обоснованное седативное, гипотензивное и мочегонное действие. Он ингибирует

функцию тромбоцитов, является спазмолитиком и антагонистом кальция, уси­

ливает выработку простациклина, влияет на функциональную активность эндо­

телия. Д. П. Бровкин (1948) предлагал следующую схему внутримышечного

введения магния сульфата: 24 мл 25 % раствора трижды вводится через 4 ч,

последний раз — через 6 ч. В настоящее время при нефропатии I степени ис­

пользуют меньшие дозы магния сульфата: дважды в сутки вводят внутримышеч­

но 10 мл 25 % раствора. Пр и нефропатии II степени отдают предпочтение

внутривенному способу введения препарата: начальная часовая доза магния

сульфата составляет 1,25—2,5 г сухого вещества, суточная — 7,5 г.

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока, оптимизации микроцирку­

ляции в почках назначают инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкозо -

новокаиновая смесь, гемодез, солевые изотонические растворы, при гипо-

протеинемии — альбумин). Общее количество вливаемых растворов составляет

800 мл.

В комплекс лечебных средств включают витамины С, B6 В, Е.

Эффективность лечения зависит от степени тяжести нефропатии: при I степе­

ни, как правило, терапия результативна; при И степени требуются большие

усилия и время. Если в течение 2 нед. не удается добиться стойкого эффекта, то

необходимо готовить беременную к родоразрешению.

Легение нефропатии III степени проводится в отделении или палате интен­

сивной терапии. Эта стадия гестоза, наряду с преэклампсией и эклампсией,

относится к тяжелым формам гестоза. Всегда существует угроза перехода ее в

следующие фазы развития токсикоза (преэклампсию, эклампсию) и опасность

для жизни плода. Поэтому терапия должна быть интенсивной, патогенетически

обоснованной, комплексной и индивидуальной.

В процессе лечения врачи (акушер и реаниматолог) ставят и решают следую­

щие основные задачи:

1) обеспечить охранительный режим;

2) ликвидировать сосудистый спазм и гиповолемию;

3) предупредить или лечить гипоксию плода.

Женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают малые тран­

квилизаторы: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) и др.

Для усиления седативного эффекта добавляют антигистаминные препараты (ди­

медрол, пипольфен, супрастин).

Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются па­

раллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения

магния сульфата и реополиглюкина. В зависимости от исходного уровня артери­

ального давления к 400 мл реополиглюкина добавляют 30—50 мл 25 % магния

сульфата (при АДср 110—120 мм рт. ст. — 30 мл, 120—130 мм рт. ст. — 40 мл,

свыше 130 мм рт. ст. — 50 мл). Средняя скорость введения раствора — 100 мл/ч.

Внутривенное введение магния сульфата требует тщательного наблюдения за

больной: не допускать резкого снижения АД, следить за возможным угнетением

нервно-мышечной передачи (проверять коленные рефлексы), следить за дыха­

нием (возможно угнетение дыхательного центра). Во избежание нежелательных

эффектов после достижения гипотензивного результата скорость вливания мож­

но уменьшить до поддерживающей дозы — 1 г сухого вещества магния сульфата

в течение 1 ч.

Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудо­

расширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, ап -

рессин, клофелин и др.).

При необходимости используют ганглиоблокирующие препараты (пентамин,

гигроний, имехин и др.).

Для ликвидации гиповолемии, кроме реополиглюкина, применяют гемодез,

кристаллоидные растворы, глюкозу и глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин,

реоглюман и др. Выбор лекарственных средств и объема инфузии зависит от

степени гиповолемии, коллоидно-осмотического состава и осмолярности крови,

состояния центральной гемодинамики, функции почек. Общее количество вли­

ваемых растворов при нефропатии II I степени составляет 800—1200 мл.

Включение диуретиков в комплексную терапию тяжелых форм гестоза дол­

жно быть осторожным. Диуретики (лазикс) назначают при генерализованных

отеках, высоком диастолическом АД при восполненном объеме циркулирующей

плазмы, а также в случае острой левожелудочковой недостаточности и при

отеке легких.

Сердечные средства (корглюкон), гепатотропные препараты (эссенциале) и

витамины Bj, В, С, Е являются необходимой составной частью лечения тяже­

лой формы ОПГ-гестоза.

Весь комплекс терапевтических средств способствует коррекции гиповоле­

мии, снижению периферического артериоспазма, регуляции белкового и водно-

солевого обмена, улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах

матери, оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток.

Добавление трентала, сигетина, кокарбоксилазы, вдыхание кислорода, проведе­

ние сеансов гипербарической оксигенации улучшают состояние плода.

К сожалению, на фоне существующей беременности не приходится рассчиты­

вать на полную ликвидацию тяжелой нефропатии, поэтому, проводя интенсив­

ную терапию, необходимо готовить больную к бережному для нее и ребенка Раздел 1. Патология беременности 203

родоразрешению. Во избежание тяжелых осложнений, которые могут привести к

гибели матери и плода, при отсутствии явного и стойкого эффекта срок лечения

составляет 1—3 дня. /

Легение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной тера­

пии (как при нефропатии II I степени), включает оказание экстренной помощи с

целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внут­

ривенном введении нейролептика дроперидола (2—3 мл 0,25% раствора) и ди­

азепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримы­

шечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола.

Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масоч­

ный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз

из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и II I степени, и

терапия больной продолжается. Пр и отсутствии эффекта через 3—4 ч необходи­

мо решить вопрос о родоразрешении женщины.

Легение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсив­

ной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая

помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1) больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в

сторону;

2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают

язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;

3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную

на искусственную вентиляцию легких;

4) внутривенно вводят сибазон (седуксен) — 4 мл 0,5% раствора и повторя­

ют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол — 2 мл 0,25% раствора

или дипрацин (пипольфен) — 2 мл 2,5% раствора;

5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата.

Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого

вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20—30 мин под

контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1—2 г/ч,

тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количе­

ством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).

Комплексная терапия гестоза, осложненного судорожным синдромом, прово­

дится по правилам лечения нефропатии II I степени и преэклампсии с некоторы­

ми изменениями. В качестве инфузионных растворов следует использовать ра­

створы коллоидов из-за низкого коллоидно-осмотического давления у таких

больных. Общий объем инфузии не должен превышать 2—2,5 л/сут. Строгий

контроль за почасовым диурезом обязателен. Одним из элементов комплексной

терапии эклампсии является немедленное родоразрешение.

Легение HELLP-синдрома. Эффективность комплексной интенсивной терапии

HELLP-синдрома во многом определяется своевременной его диагностикой. Как

правило, требуется перевод больных на ИВЛ, контроль лабораторных показате­

лей, оценка свертывающей системы крови, диуреза. Принципиально важным

является терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, ликвида­

цию гиповолемии, гипотензивная терапия. Имеются сообщения о высокой эф­

фективности в терапии HELLP-синдрома плазмафереза с переливанием свежеза­

мороженной плазмы, иммунодепрессантов и кортикостероидов.

В е д е н и е р о д о в. Роды утяжеляют течение гестоза и усугубляют гипоксию

плода. Об этом следует помнить, выбирая время и метод родоразрешения. 2 0 4

Как уже подчеркивалось, родоразрешение является составной частью комп­

лексного лечения гестоза. Решение о досрочном прерывании беременности, ос­

ложненной нефропатией II степени, принимают через 1—2 нед. безуспешной

интенсивной терапии. Нефропатия II I степени требует родоразрешения уже че­

рез 1—3 дня проведения лечения, не дающего положительного эффекта; преэк­

лампсия — через 3—4 ч. Если родовые пути у этих женщин подготовлены, то

лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути.

Родовозбуждение начинают со вскрытия плодного пузыря и проводят на фоне

продолжающегося лечения гестоза. Если в течение 1—2 ч после излития около­

плодных вод родовая деятельность не развивается спонтанно, приступают к

внутривенному введению простагландинов или окситоцина.

У рожениц с гестозами чрезвычайно важно оценивать характер родовой дея­

тельности и состояние плода, лучше с помощью кардиомониторного наблюдения.

Следует помнить, что магния сульфат ослабляет схватки, поэтому его нежелатель­

но применять в родах без особой необходимости, а в случае нужды в магнезиаль­

ной терапии своевременно назначать родостимулирующие средства. Весь родовой

акт проводят на фоне адекватного обезболивания, при тяжелых формах исполь­

зуют перидуральную анестезию; II период родов сокращают, производя перинео-

томию или наложение акушерских щипцов; в III период проводят профилактику

кровотечения. Женшины с ОПГ-гестозом плохо переносят кровопотерю по мно­

гим причинам, среди которых важной является свойственная им гиповолемия.

Кесарево сечение производится по следующим показаниям: 1) эклампсия во

время беременности и в родах при отсутствии условий для быстрого родоразре­

шения через естественные родовые пути; 2) тяжелые осложнения гестоза (крово­

излияние в мозг, отслойка сетчатки глаза, острая почечно-печеночная недостаточ­

ность, кома, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

3) отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм нефропатии и преэклампсии при

неподготовленных родовых путях; 4) отсутствие эффекта от родовозбуждения

или слабость родовой деятельности; 5) ухудшение состояния роженицы (нараста­

ние АД, тахикардия, одышка, появление неврологических жалоб) или жизнеспо­

собного плода в процессе родовой деятельности при отсутствии условий для бы­

строго завершения родов через естественные родовые пути.

В е д е н и е п о с л е р о д о в о г о п е р и о д а. Изучение клинико-физиоло-

гических особенностей послеродового периода у женщин, перенесших гестоз в

различных стадиях и формах, показало, что исчезновение отеков происходит,

как правило, быстро: в течение 2—3 сут. Лишь в отдельных случаях, при тяже­

лых формах гестоза, отечность тканей сохраняется до 5—8 дней. Суточный

диурез становится положительным с 1-го дня послеродового периода. Быстрое

исчезновение отеков можно объяснить нормализацией коллоидно-осмотическо­

го давления плазмы и восстановлением нарушенного при гестозе баланса осмо -

лярности, регулирующего распределение жидкости между внутри- и внесосуди-

стым пространствами. У родильниц с сочетанными формами позднего гестоза

умеренная гипертензия и протеинурия держатся дольше, в течение нескольких

недель. Нарушение концентрационной функции почек обычно отмечается у лиц

с хроническими заболеваниями почек, особенно с пиелонефритом.

Учитывая, что обратимость клинических, функциональных, биохимических и

нефрологических изменений при тяжелых формах гестоза неодинакова, следует

отказаться от обычной, ранней, выписки таких родильниц. Родильницам, пере­

несшим тяжелые формы гестоза, рекомендуется проводить комплексную, интен­

сивную терапию в условиях стационара не менее 2 нед., начиная ее буквально сразу после родов. После выписки из стационара таких женщин наблюдают не

только в женской консультации, они должны состоять на учете у терапевта,

окулиста, невропатолога, нефролога. Подобная ранняя и длительная целенаправ­

ленная медицинская реабилитация женщин, перенесших гестоз, может служить

основанием для их полного выздоровления.

В тщательном наблюдении нуждаются и новорожденные, родившиеся от

матерей, страдающих гестозом.

П р о ф и л а к т и к а. Профилактические мероприятия в отношении воз­

можного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществля­

емых главным образом женской консультацией: 1) правильное ведение всех

беременных, находящихся под ее наблюдением; 2) взятие на особый учет жен­

щин, составляющих группу повышенного риска развития гестоза; 3) выявление

и взятие на особый учет женщин с преморбидными (претоксикоз) состояниями

и предотвращение у них развития истинного гестоза путем назначения соответ­

ствующего режима и своевременной терапевтической коррекции; 4) ранняя диа­

гностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализа­

цией больных для проведения соответствующего обследования и лечения и,

соответственно, предупреждения перехода токсикоза из одной формы в другую,

более тяжелую.

В группу повышенного риска включаются:

1) первобеременные до 18 лет, с половым инфантилизмом, беременные с

многоводием, многоплодием, крупным плодом, с резус-несовместимостью крови

матери и плода, беременные старше 35 лет;

2) беременные с гипертонической болезнью, артериальной гипотонией, забо­

леваниями сердца, почек, эндокринопатиями;

3) беременные с наличием поздних гестозов в наследственном анамнезе.

7. Отеки, протеинурия, гипертензия, связанные с беременностью. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав