 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ 7 страница
Вследствие большого разнообразия форм врожденных пороков не существу ет точки зрения на возможность прогнозирования влияния беременности на функционирование сердечно-сосудистой системы и, следовательно, на здоровье женщины. К каждому случаю беременности у таких больных необходим строго индивидуальный подход после тщательного обследования в специализирован ном стационаре и совместного обслуживания терапевтами, кардиохирургами и акушерами. Прогноз определяется не только формой порока, но и наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, наличием или отсутствием по вышения давления в легочной артерии, наличием или отсутствием гипоксемии. Эти факторы служат причиной неудовлетворительного течения беременности и неблагоприятных исходов для матери и плода.
Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки со сбросом крови слева направо. Хорош о переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения любой степени выраженности, легочной гипертензией или сбросом крови справа нале во, то беременность необходимо прервать. Беременные после своевременной оперативной коррекции врожденных по роков данной группы хорошо справляются с нагрузкой и благополучно рожают здоровых детей. Врожденные пороки со сбросом крови справа налево («синие») являются наи более тяжелыми. Тетрада Фалло и транспозиция крупных сосудов являются по казанием к прерыванию беременности. Врожденные пороки с препятствием кровотоку при отсутствии недостаточно сти сердечной деятельности и кровообращения не служат препятствием к про должению беременности. Если стеноз легочной артерии является изолирован ным, то, как правило, беременность заканчивается благополучно для матери и плода. Пр и коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее Раздел 1. Патология беременности 213
сужении и артериальном давлении, не превышающем 160/90 мм рт. ст. Однако и в этом случае из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды заканчи вают операцией кесарева сечения. Наблюдение за беременными с врожденными пороками сердца и ведение родов осуществляются по принципам, разработанным для больных с приобре тенными пороками сердца. Беременность и оперированное сердце. В последние десятилетия, благода ря успехам кардиохирургии, в акушерской практике появилась группа женщин, перенесших оперативную коррекцию пороков сердца. Самыми частыми операци ями являются митральная комиссуротомия и замена неполноценных сердечных клапанов искусственными протезами или биологическими трансплантатами. Оперативное лечение пороков настолько улучшает состояние здоровья у большо го числа женщин, что появляется возможность вынашивания беременности. Од нако беременность и роды у таких больных представляют большой риск, не всегда оправданный.
Для больных, перенесших успешную комиссуротомию, можно разрешить беременность не ранее чем через год после операции после исчезновения всех признаков сердечной недостаточности. Нельзя и затягивать время наступления беременности из-за угрозы развития рестеноза. Противопоказана беременность у женщин данной группы в следующих случаях: бактериальный эндокардит, активация ревматического процесса, рестеноз, травматическая недостаточность митрального клапана, чрезмерное расширение атриовентрикулярного отверстия. Если противопоказания отсутствуют, то ведение беременности и родов осуще ствляется по принципам, общим для всех кардиальных больных. Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. Несмотря на то что больные с механи ческими протезами постоянно получают антикоагулянты, у них сохраняется опасность развития тромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоза клапана. Эта опасность возрастает во время беременности в связи с физиологи ческой гиперволемией и гиперкоагуляцией. Беременность может быть разреше на через год после операции при полной адаптации организма к новым условиям гемодинамики. Больные нуждаются в тщательном наблюдении кардиохирурга на всем протяжении беременности, поэтому все 3 госпитализации, осуществляемые по плану, должны проводиться в специализированный акушерский стационар. Как и всем кардиальным больным, им проводят комплексную терапию, включа ющую антиревматические, десенсибилизирующие средства, сердечные гликози ды, оксигенотерапию, витамины. Кроме того, беременные с механическими клапанными протезами получают антикоагулянтную терапию. В качестве ан тикоагулянта используется фенилин. В I триместре из-за возможного тератоген ного действия фенилин заменяют гепарином. Для профилактики геморрагиче ских осложнений у плода фенилин отменяют за 3 нед. до ожидаемых родов, снова заменяя его гепарином. Роды проводят бережно, через естественные родо вые пути без наложения акушерских щипцов и разреза промежности. Кесарево сечение производят только при появлении сердечной недостаточности или по строгим акушерским показаниям. В послеродовом периоде продолжают карди- альную и антикоагулянтную терапию.
Еще раз следует подчеркнуть, что профилактика осложнений у матери и пло да во время беременности и родов при всех видах пороков сердца состоит в следующем: ранняя и точная диагностика порока, своевременное решение во проса о возможности сохранения беременности, тщательное наблюдение терапевта, кардиолога и акушера с плановой госпитализацией в стационар в критические периоды.
21. Гипертоническая болезнь и беременность. Течение беременности, диагностика, лечение, ведение беременности и родов. Противопоказания к вынашиванию беременности.
Беременность при гипертонической болезни. К числу наиболее распрос траненных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гиперто ническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальная ги пертензия наблюдается у 5—15 % беременных. Из этого числа в 70 % случаев выявляется поздний гестоз, в 15—25 % — гипертоническая болезнь, в 2—5 % — вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной пато логией, болезнями сердца и крупных сосудов и др.
К л а с с и ф и к а ц и я. До настоящего времени не существует единой класси фикации гипертонической болезни. В нашей стране принята классификация, по которой различают 3 стадии болезни (табл. 16). По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие степени артериальной гипертензии (табл. 17).
Таблица 16
Классификация гипертонигеской болезни, используемая в России
Стадия Критерии диагностики
I Есть повышение артериального давления, но нет изменений сердеч но-сосудистой системы, обусловленных артериальной гипертензией (нет гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, изменений сосудов глазного дна).
Е Есть повышение артериального давления, сочетающееся с изменениями сердечно-сосудистой системы, обусловленными как артериальной гипертензией (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, анГио- патия сетчатки), так и ишемической болезнью сердца (стенокардия) или мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения), но функция внутренних органов не нарушена.
Ш Ранее повышенное артериальное давление может снизиться из-за развития инфаркта или инсульта. Имеется существенное нарушение функции сердца (сердечная недостаточность), и/или мозга (инсульты), и/или почек (хроническая почечная недостаточность).
Таблица 17
Классификация степени артериальной гипертенизии (ВОЗ, 1999 г)
Артериальное давление (мм рт. ст.) СтепенСтепеньь систолическое диасистолическое
I 140-159 и/или 90-99
П 160-179 и/или 100-109
ш > 180 и/или > 110 Раздел 1 Патология беременности 215
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Они зависят от стадии заболевания. Однако следует по мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Эта способность распространяется и на беременных с гипертонической болезнью. Главные диагностические трудности, с которыми может встретиться врач, определяются следующими обстоятельствами. Многие беременные (особенно молодые) не подозревают об изменениях АД. Специалисту, обследующему бере менную, трудно оценить степень депрессорного влияния беременности на на чальные формы гипертонической болезни. Часто развивающийся в II I триместре беременности ОПГ-гестоз затрудняет диагностику гипертонической болезни. Диагностике помогает тшательно собранный анамнез, в том числе и семей ный. Следует установить наличие повышения АД у ближайших родственников. Необходимо установить, не было ли до беременности повышения АД, например при профосмотрах в школе и на работе. Важное значение могут иметь сведения 0 течении предыдущих беременностей и родов. Выясняя жалобы больной, сле дует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в обла сти сердца и др. Проводя объективное обследование, необходимо измерять АД на обеих ру ках, повторив измерения через 5 мин после снижения эмоционального напряже ния у женщин. Запись ЭКГ, исследование глазного дна обязательны для этой категории беременных. При I стадии гипертонической болезни большинство больных не испытыва ют существенных физических ограничений. В анамнезе у них можно встретить указания на периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо дические носовые кровотечения. На ЭК Г можно обнаружить признаки гипер функции левого желудочка. Изменения глазного дна отсутствуют. Функции по чек не нарушены. При гипертонической болезни II стадии отмечаются постоянные головные боли, одышка при физической нагрузке. Для этой стадии заболевания характер ны гипертонические кризы. Отчетливо выявляются признаки гипертрофии ле вого желудочка. На глазном дне могут определяться сужение просвета артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными арте- риолами. Анализы мочи без изменений. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что беременность при ги пертонической болезни II I стадии практически не встречается в связи с пони женной способностью женщин данной группы к зачатию. Дифференциальная диагностика начальных стадий гипертонической болезни и ОПГ-гестоза, как правило, не вызывает серьезных затруднений, так как при 1 и II стадиях заболевания отсутствуют изменения в моче, не встречаются отеки, не выявляются гипопротеинемия, нет снижения суточного диуреза. Л е ч е н и е. Терапию гипертонической болезни следует начать с создания для больной состояния психоэмоционального покоя и уверенности в эффективности проводимой терапии и благополучном исходе беременности. Необходимо обра тить внимание на строгое выполнение режима дня (работа, отдых, сон) и пита ния. Пищ а должна быть легкоусвояемой, богатой белками и витаминами. Медикаментозное лечение проводится с использованием комплекса препара тов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (дихлотиазид, спиронолактон, фуросемид, бринальдикс); препараты, действующие на различные уровни симпа тической системы, включая а- и р-адренорецепторы (анаприлин, клофелин, ме- тилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фе - нитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин). Наряду с медикаментозной терапией назначаются физиотерапевтические процедуры: сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, диатер мию околопочечной области. Благотворное действие оказывает гипербариче ская оксигенация. В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Гипертоническая болезнь мо жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Са мым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано, с 28—32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение перифериче ского сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следова тельно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости кле точных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плацен ты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремитель ное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде. Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле ние возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки.беременности (до 12 нед.). При I стадии гипертониче ской болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапев том и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность мо жет быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; II I стадия служит показанием для прерывания беременности. Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сер дечно-сосудистую систему, т. е. в 28—32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2—3 нед. до предполага емых родов для подготовки женщины к родоразрешению. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензив- ная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе мой гипо-, а точнее, нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс ких щипцов. В II I периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.
П р о ф и л а к т и к а о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Про филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт. Следует строго придерживаться правила трехра зовой госпитализации беременной даже при хорошем самочувствии и эффек тивности амбулаторной гипотензивной терапии. Абсолютно показана госпита лизация в случае присоединения позднего гестоза, даже протекающего в легкой форме.
22. Болезни почек и беременность. Течение беременности, диагностика, лечение, БЕРЕМЕННОСТ Ь И ЗАБОЛЕВАНИ Я ПОЧЕ К
Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременно сти и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%). Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит представляет собой инфекци- онно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстици- альной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беремен ных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме. Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пие лонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоана- томических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса. Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиаль- ные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленны ми периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. Пр и неблагоприятном течении пиелонефрита происхо дит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже форми руется абсцесс или карбункул почки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Гестационный пиелонефрит чаще всего возника ет на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение само чувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновре менно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу. Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляют ся клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преж девременных родов. Д и а г н о с т и к а. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. У З И почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы. Л е ч е н и е. Используются общие принципы терапии воспалительного про цесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отде ление. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, проти воположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.
Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем. Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пени- циллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с анти- микотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нит- роксолин, невиграмон.
Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. Пр и наличии симптомов интоксикации проводится детоксикацион- ная инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случа ях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии. В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в п р и г е с т а ц и о н н о м пи е л о н е ф р и т е. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улуч шение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерыва нии беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским пока заниям. Беременность на фоне хронигеского пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода. В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существо вавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозирова нием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболева ния способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиело нефрита.
С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям от носятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфи цирование плода. Раздел 1. Патология беременности 2 1 9
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Хронический пиелонефрит, как правило, н е имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает кар тину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонеф рита, и диагностика не представляет особых трудностей. Д и а г н о с т и к а. Пр и хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают ла бораторные методы исследования. В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов вле во. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и чис ла эритроцитов. Пр и исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке — ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентра ционной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга помогает исследовать клу- бочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обяза тельно УЗ И почек.
Л е ч е н и е. Пр и хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кисло ту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10—15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита про водят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите. В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиело нефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска. В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонеф ритом, возникшим во время беременности; II степень — больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; II I степень — беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с II I степенью риска беременность противопо казана. Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хрони ческого пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10 % беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетопла- центарной недостаточности. Беременность и хронический гломерулонефрит. У беременных частота гло мерулонефрита колеблется от 0,1 до 9%. Гломерулонефрит — инфекционно-аллер- гическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков. Возбудителем заболевания является р-гемолитический стрептококк А. Входными воротами инфекции служат миндалины. Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выделять 2 клинических варианта — острый и хронический гломерулонефрит, причем хро нический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической, гипертонической, смешанной, латентной. Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиническая картина хронического гломеру- лонефрита во многом определяется особенностями клинических форм. При ла тентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефроти- ческой форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и ги- перхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.
Д и а г н о с т и к а. Для диагностики хронического гломерулонефрита исполь зуют результаты лабораторных исследований. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. При гломерулонефрите выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается уве личение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличи вается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых анти тел. Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клу бочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50 % по срав нению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается мето дом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 696 | Нарушение авторских прав |