АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Прочитайте:
  1. Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома с подъемом сегмента SТ на ЭКГ (острый инфаркт миокарда)
  2. Геморрагические заболевания и синдромы. Тромбоцитопеническая пурпура (Т.п.).
  3. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
  4. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
  5. Нетромботическая эмболия легочной артерии
  6. Острая тромбоцитопеническая пурпура
  7. ОСТРАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
  8. ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
  9. Симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) у детей. Этиопатогенез, клиника. Диагноз, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика.

4. ДВС-синдром развивается вследствие активации свертывающей системы, с одной стороны, и системы фибринолиза, с другой. Для обозначения этого состояния используют разные термины, но наиболее точный — коагулопатия потребления [23]. Патологический процесс может протекать по-разному. Выделяют следующие формы: молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую и хроническую. ДВС-синдром может быть вызван разными причинами.

а. Преждевременная отслойка плаценты — это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В 80% случаев это заболевание сопровождается кровотечением из половых путей, иногда образуется ретроплацентарная гематома. В случае образования гематомы кровопотеря, даже значительная, может обнаружиться не сразу. Кровоточивость связана с потреблением фибриногена и тромбоцитов в ретроплацентарной гематоме, с одной стороны, и активацией фибринолиза, с другой. В плазме снижается концентрация факторов свертывания, особенно V, VII, VIII, фибриногена, и тромбоцитов, а содержание ПДФ повышается. Высокочувствительная проба для диагностики ДВС-синдрома — определение содержания D-димеров (продуктов расщепления фибрина плазмином) [24, 25].

1) Диагностика. Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты проявляется тянущей болью внизу живота, кровотечением из половых путей и гибелью плода. При более легких формах отслойки плаценты симптомы менее выражены. При лабораторных исследованиях, в зависимости от тяжести состояния, отмечаются снижение гематокрита и уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, увеличение АЧТВ и времени кровотечения, снижение концентрации фибриногена и повышение концентрации ПДФ. Лабораторные показатели могут не всегда соответствовать тяжести состояния больной.

2) Основа лечения — родоразрешение. Это позволяет остановить кровотечение из плацентарной площадки и уменьшить потребление факторов свертывания. Метод родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) выбирают в зависимости от состояния плода, тяжести кровопотери и нарушения гемостаза. Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл–1, показано переливание тромбоцитарной массы. При гипофибриногенемии переливают свежезамороженную плазму или криопреципитат.

б. Задержка мертвого плода в матке в течение более пяти недель вызывает хроническую форму ДВС-синдрома. Кровоточивость при этом наблюдается редко. В результате распада тканей плода и плаценты в кровоток матери поступает тканевой тромбопластин. Незначительно повышается потребление факторов свертывания и тромбоцитов. Лечение заключается в срочном удалении остатков плодного яйца. При многоплодной беременности, осложнившейся гибелью одного из плодов, для профилактики ДВС-синдрома назначают гепарин (его отменяют до родов). Переливание тромбоцитарной массы и факторов свертывания не требуется.

в. Эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение, обусловленное поступлением околоплодных вод в кровоток матери. Патогенез точно не известен. Вероятно, инородные тела, содержащиеся в околоплодных водах, попадают в сосуды легких, что приводит к острой дыхательной недостаточности и шоку. Материнская смертность достигает 80%. ДВС-синдром развивается вследствие массивного поступления в кровоток тканевого тромбопластина. Специфического лечения не разработано. Применяют симптоматическое лечение: ИВЛ, вазопрессорные средства, факторы свертывания.

г. Интраамниальное введение гипертонического раствора используют для прерывания беременности во II триместре. Изредка (реже чем в 1 случае из 1000) это осложняется незначительно выраженным ДВС-синдромом. Возможная причина — поступление в кровоток матери тканевого тромбопластина из-за распада тканей плода и плаценты.

д. Эндометрит, развившийся после родов или аборта, может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома. Возбудителем, как правило, служит грамотрицательная и анаэробная микрофлора. Эндотоксин грамотрицательных бактерий, попадая в кровоток, вызывает септический шок, повреждение эндотелия, активацию свертывающей системы и образование микротромбов с последующим развитием полиорганной недостаточности (в частности, дыхательной недостаточности и ОПН, нарушения функции ЦНС). Показаны антибиотики широкого спектра действия и ликвидация септического очага (удаление остатков плодного яйца и др.). Мнения по поводу применения гепарина противоречивы.

е. Преэклампсия. При тяжелой преэклампсии может развиться тромбоцитопения (как проявление синдрома HELLP). При этом развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия: спазм артериол сопровождается повреждением эндотелия и развитием фибриноидных изменений стенок мелких сосудов (особенно капилляров клубочков почек), агрегацией тромбоцитов, уменьшением их количества и внутрисосудистым гемолизом. Потребление факторов свертывания при этом не увеличивается, напротив, повышаются уровни фибриногена и ПДФ, а фибринолитическая активность снижается [3]. Вследствие протеинурии снижается содержание антитромбина III. Потери белка более 10 г/сут и концентрация альбумина в плазме ниже 2 г% повышают риск тромбозов [26, 27]. Назначение гепарина снижает риск тромбозов, однако не влияет на течение преэклампсии. Лечение преэклампсии заключается в родоразрешении, после чего количество тромбоцитов возвращается к исходному. Переливание тромбоцитарной массы обычно не требуется.

V. Трансфузионная терапия. Увеличение количества эритроцитов и ОЦК, как следствие переливания препаратов крови, должно улучшать фетоплацентарное кровообращение и повышать устойчивость к кровопотере в родах. При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря в среднем составляет 300—500 мл, а при кесаревом сечении — 800—1000 мл. При акушерских осложнениях (предлежание или преждевременная отслойка плаценты), а также сопутствующих заболеваниях (геморрагические диатезы, тяжелая анемия, травмы у беременной) кровопотеря может быть большей. Во время беременности трансфузионную терапию назначают с целью обеспечения достаточной оксигенации тканей матери и плода, а также для устранения дефицита факторов свертывания.

А. Переливание цельной крови. Цельную кровь сейчас практически не используют, поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. С целью профилактики трансфузионных реакций, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента, определяют группу крови и Rh-фактор, а также антитела к другим эритроцитарным антигенам у донора и реципиента.

Перед переливанием препаратов крови всегда, за исключением неотложных состояний, проводят пробу на индивидуальную совместимость. Переливание препаратов крови, подобранной по системе AB0 и Rh-фактору, снижает риск гемолитических трансфузионных реакций до 0,03% [28]. Тем не менее даже при использовании Rh-отрицательной крови 0(I) группы могут развиться трансфузионные реакции, обусловленные антителами к другим эритроцитарным антигенам.

Б. Переливание компонентов крови — более избирательный метод, позволяющий устранять дефицит отдельных компонентов крови. Кроме того, в цельной крови уже через 24—48 ч хранения более чем в 2 раза снижается количество тромбоцитов и содержание факторов свертывания.

1. Эритроцитарная масса. Для возмещения кровопотери, как правило, используют эритроцитарную массу. Ее разводят физиологическим раствором, нельзя использовать растворы глюкозы или Рингера с лактатом. При переливании эритроцитарной массы следует учитывать риск инфекционных осложнений. У беременных вследствие увеличения разницы между объемом плазмы и массой эритроцитов наблюдается физиологическая анемия. Однако абсолютное количество эритроцитов повышено и беременные хорошо переносят снижение гематокрита. Таким образом, переливать эритроцитарную массу в плановом порядке, просто для повышения уровня гемоглобина и гематокрита, нецелесообразно.

а. Замороженные эритроциты обычно получают при заготовке крови редких групп. Их использование также помогает снизить риск несовместимости крови донора и реципиента. Кроме этого их заготавливают с целью аутогемотрансфузии (переливания больному его собственной крови, полученной заблаговременно). При неотложных состояниях использование замороженных эритроцитов ограничено из-за необходимости размораживания.

б. Отмытые эритроциты используют, если предыдущие переливания препаратов крови сопровождались пирогенными реакциями. Такие реакции обусловлены сенсибилизацией к поверхностным антигенам лейкоцитов донора. Уменьшения количества лейкоцитов и клеточного детрита также достигают, используя специальные лейкоцитарные фильтры.

в. Аутогемотрансфузия. Собственные эритроциты больной обычно заготавливают перед большими хирургическими вмешательствами, например при одновременном выполнении кесарева сечения и экстирпации матки по поводу рака шейки матки или рака яичников. Заготовка крови показана при уровне гемоглобина ниже 110 г/л. Существует также методика сбора и обратного переливания крови во время операции. Это, однако, требует специально обученного медперсонала.

2. Тромбоцитарную массу переливают при введении больших (более 8—10 доз) объемов крови с целью профилактики тромбоцитопении из-за гемодилюции. Переливание тромбоцитарной массы также показано во время хирургического вмешательства при падении количества тромбоцитов ниже 70 000—80 000 мкл–1 [29]. Этот метод лечения иногда используют и при тромбоцитопении. Однако следует помнить, что важно своевременно установить причину тромбоцитопении. Так, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре переливание тромбоцитарной массы малоэффективно, а при ДВС-синдроме тромбоцитопения вообще разрешается самостоятельно. Если ДВС-синдром развился после переливания препаратов крови во время хирургического вмешательства, необходимо исключить гемолитическую трансфузионную реакцию. Лучше использовать тромбоцитарную массу, подобранную по системе AB0 и Rh-фактору. При переливании Rh-положительной тромбоцитарной массы женщине с Rh-отрицательной кровью для профилактики изоиммунизации вводятанти-Rh0(D)-иммуноглобулин, 0,3 мг в/м [8]. Тромбоцитарная масса содержит небольшое количество плазмы и частично устраняет дефицит факторов свертывания.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)