АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

4. ДВС-синдром развивается вследствие активации свертывающей системы, с одной стороны, и системы фибринолиза, с другой. Для обозначения этого состояния используют разные термины, но наиболее точный — коагулопатия потребления [23]. Патологический процесс может протекать по-разному. Выделяют следующие формы: молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую и хроническую. ДВС-синдром может быть вызван разными причинами.

а. Преждевременная отслойка плаценты — это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В 80% случаев это заболевание сопровождается кровотечением из половых путей, иногда образуется ретроплацентарная гематома. В случае образования гематомы кровопотеря, даже значительная, может обнаружиться не сразу. Кровоточивость связана с потреблением фибриногена и тромбоцитов в ретроплацентарной гематоме, с одной стороны, и активацией фибринолиза, с другой. В плазме снижается концентрация факторов свертывания, особенно V, VII, VIII, фибриногена, и тромбоцитов, а содержание ПДФ повышается. Высокочувствительная проба для диагностики ДВС-синдрома — определение содержания D-димеров (продуктов расщепления фибрина плазмином) [24, 25].

1) Диагностика. Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты проявляется тянущей болью внизу живота, кровотечением из половых путей и гибелью плода. При более легких формах отслойки плаценты симптомы менее выражены. При лабораторных исследованиях, в зависимости от тяжести состояния, отмечаются снижение гематокрита и уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, увеличение АЧТВ и времени кровотечения, снижение концентрации фибриногена и повышение концентрации ПДФ. Лабораторные показатели могут не всегда соответствовать тяжести состояния больной.

2) Основа лечения — родоразрешение. Это позволяет остановить кровотечение из плацентарной площадки и уменьшить потребление факторов свертывания. Метод родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) выбирают в зависимости от состояния плода, тяжести кровопотери и нарушения гемостаза. Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл^–1, показано переливание тромбоцитарной массы. При гипофибриногенемии переливают свежезамороженную плазму или криопреципитат.

б. Задержка мертвого плода в матке в течение более пяти недель вызывает хроническую форму ДВС-синдрома. Кровоточивость при этом наблюдается редко. В результате распада тканей плода и плаценты в кровоток матери поступает тканевой тромбопластин. Незначительно повышается потребление факторов свертывания и тромбоцитов. Лечение заключается в срочном удалении остатков плодного яйца. При многоплодной беременности, осложнившейся гибелью одного из плодов, для профилактики ДВС-синдрома назначают гепарин (его отменяют до родов). Переливание тромбоцитарной массы и факторов свертывания не требуется.

в. Эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение, обусловленное поступлением околоплодных вод в кровоток матери. Патогенез точно не известен. Вероятно, инородные тела, содержащиеся в околоплодных водах, попадают в сосуды легких, что приводит к острой дыхательной недостаточности и шоку. Материнская смертность достигает 80%. ДВС-синдром развивается вследствие массивного поступления в кровоток тканевого тромбопластина. Специфического лечения не разработано. Применяют симптоматическое лечение: ИВЛ, вазопрессорные средства, факторы свертывания.

г. Интраамниальное введение гипертонического раствора используют для прерывания беременности во II триместре. Изредка (реже чем в 1 случае из 1000) это осложняется незначительно выраженным ДВС-синдромом. Возможная причина — поступление в кровоток матери тканевого тромбопластина из-за распада тканей плода и плаценты.

д. Эндометрит, развившийся после родов или аборта, может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома. Возбудителем, как правило, служит грамотрицательная и анаэробная микрофлора. Эндотоксин грамотрицательных бактерий, попадая в кровоток, вызывает септический шок, повреждение эндотелия, активацию свертывающей системы и образование микротромбов с последующим развитием полиорганной недостаточности (в частности, дыхательной недостаточности и ОПН, нарушения функции ЦНС). Показаны антибиотики широкого спектра действия и ликвидация септического очага (удаление остатков плодного яйца и др.). Мнения по поводу применения гепарина противоречивы.

е. Преэклампсия. При тяжелой преэклампсии может развиться тромбоцитопения (как проявление синдрома HELLP). При этом развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия: спазм артериол сопровождается повреждением эндотелия и развитием фибриноидных изменений стенок мелких сосудов (особенно капилляров клубочков почек), агрегацией тромбоцитов, уменьшением их количества и внутрисосудистым гемолизом. Потребление факторов свертывания при этом не увеличивается, напротив, повышаются уровни фибриногена и ПДФ, а фибринолитическая активность снижается [3]. Вследствие протеинурии снижается содержание антитромбина III. Потери белка более 10 г/сут и концентрация альбумина в плазме ниже 2 г% повышают риск тромбозов [26, 27]. Назначение гепарина снижает риск тромбозов, однако не влияет на течение преэклампсии. Лечение преэклампсии заключается в родоразрешении, после чего количество тромбоцитов возвращается к исходному. Переливание тромбоцитарной массы обычно не требуется.

V. Трансфузионная терапия. Увеличение количества эритроцитов и ОЦК, как следствие переливания препаратов крови, должно улучшать фетоплацентарное кровообращение и повышать устойчивость к кровопотере в родах. При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря в среднем составляет 300—500 мл, а при кесаревом сечении — 800—1000 мл. При акушерских осложнениях (предлежание или преждевременная отслойка плаценты), а также сопутствующих заболеваниях (геморрагические диатезы, тяжелая анемия, травмы у беременной) кровопотеря может быть большей. Во время беременности трансфузионную терапию назначают с целью обеспечения достаточной оксигенации тканей матери и плода, а также для устранения дефицита факторов свертывания.

А. Переливание цельной крови. Цельную кровь сейчас практически не используют, поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. С целью профилактики трансфузионных реакций, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента, определяют группу крови и Rh-фактор, а также антитела к другим эритроцитарным антигенам у донора и реципиента.

Перед переливанием препаратов крови всегда, за исключением неотложных состояний, проводят пробу на индивидуальную совместимость. Переливание препаратов крови, подобранной по системе AB0 и Rh-фактору, снижает риск гемолитических трансфузионных реакций до 0,03% [28]. Тем не менее даже при использовании Rh-отрицательной крови 0(I) группы могут развиться трансфузионные реакции, обусловленные антителами к другим эритроцитарным антигенам.

Б. Переливание компонентов крови — более избирательный метод, позволяющий устранять дефицит отдельных компонентов крови. Кроме того, в цельной крови уже через 24—48 ч хранения более чем в 2 раза снижается количество тромбоцитов и содержание факторов свертывания.

1. Эритроцитарная масса. Для возмещения кровопотери, как правило, используют эритроцитарную массу. Ее разводят физиологическим раствором, нельзя использовать растворы глюкозы или Рингера с лактатом. При переливании эритроцитарной массы следует учитывать риск инфекционных осложнений. У беременных вследствие увеличения разницы между объемом плазмы и массой эритроцитов наблюдается физиологическая анемия. Однако абсолютное количество эритроцитов повышено и беременные хорошо переносят снижение гематокрита. Таким образом, переливать эритроцитарную массу в плановом порядке, просто для повышения уровня гемоглобина и гематокрита, нецелесообразно.

а. Замороженные эритроциты обычно получают при заготовке крови редких групп. Их использование также помогает снизить риск несовместимости крови донора и реципиента. Кроме этого их заготавливают с целью аутогемотрансфузии (переливания больному его собственной крови, полученной заблаговременно). При неотложных состояниях использование замороженных эритроцитов ограничено из-за необходимости размораживания.

б. Отмытые эритроциты используют, если предыдущие переливания препаратов крови сопровождались пирогенными реакциями. Такие реакции обусловлены сенсибилизацией к поверхностным антигенам лейкоцитов донора. Уменьшения количества лейкоцитов и клеточного детрита также достигают, используя специальные лейкоцитарные фильтры.

в. Аутогемотрансфузия. Собственные эритроциты больной обычно заготавливают перед большими хирургическими вмешательствами, например при одновременном выполнении кесарева сечения и экстирпации матки по поводу рака шейки матки или рака яичников. Заготовка крови показана при уровне гемоглобина ниже 110 г/л. Существует также методика сбора и обратного переливания крови во время операции. Это, однако, требует специально обученного медперсонала.

2. Тромбоцитарную массу переливают при введении больших (более 8—10 доз) объемов крови с целью профилактики тромбоцитопении из-за гемодилюции. Переливание тромбоцитарной массы также показано во время хирургического вмешательства при падении количества тромбоцитов ниже 70 000—80 000 мкл^–1 [29]. Этот метод лечения иногда используют и при тромбоцитопении. Однако следует помнить, что важно своевременно установить причину тромбоцитопении. Так, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре переливание тромбоцитарной массы малоэффективно, а при ДВС-синдроме тромбоцитопения вообще разрешается самостоятельно. Если ДВС-синдром развился после переливания препаратов крови во время хирургического вмешательства, необходимо исключить гемолитическую трансфузионную реакцию. Лучше использовать тромбоцитарную массу, подобранную по системе AB0 и Rh-фактору. При переливании Rh-положительной тромбоцитарной массы женщине с Rh-отрицательной кровью для профилактики изоиммунизации вводятанти-Rh₀(D)-иммуноглобулин, 0,3 мг в/м [8]. Тромбоцитарная масса содержит небольшое количество плазмы и частично устраняет дефицит факторов свертывания.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 814 | Нарушение авторских прав