АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
КАЧЕСТВЕННЫЕ КРИТЕРИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Определение состояния здоровья полости рта обычно начинается с осмотра. При этом обращается внимание на особенности строения отдельных участков полости рта, состояния приобретенных структур, учета вариантов нормы и обследование зон риска в полости рта.
Особенности строения отдельных участков полости рта необходимо учитывать как для отличия их от патологии, так и для выявления их роли при заболеваниях. Здоровое состояние этих органов характеризуется определенными вариантами цвета, размера, формы, функциональных свойств и других параметров.
Зубы различных людей очень вариабельны по цвету, форме, размерам. Временные зубы имеют голубоватый оттенок. Цвет постоянных зубов может быть белым, серовато-белым, серым, серо-желтым, желтым. Иногда при наличии приобретенной пигментации (например, при курении) интактные зубы могут приобретать темные, зеленоватые оттенки.
При патологии цвет зубов может меняться. Начальные проявления кариеса характеризуются очаговыми изменениями эмали, которая в зоне деминерализации приобретает беловатый (матовый) оттенок, теряет присущий ей блеск. В дальнейшем кариозное пятно может приобретать различные цвета от беловатого до темнокоричневого (Пахо-мовГ.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979). Цвет эмали на симметричных участках зубов, преимущественно вестибулярной поверхности, может изменяться при врожденных некариозных поражениях (гипоплазия, флюороз, мраморная болезнь, несовершенство амело- и ден-тиногенеза (Чупрынина Н.М., 1994). Изменения цвета зубов у детей могут быть при приеме во время беременности женщинами антибиотиков (тетрациклиновые зубы). Темнеют зубы при гангрене пульпы, травмах, при пломбировании медной амальгамой. Проведение импрегнации резорцинформалиновой смесью может вызвать порозовение де-пульпированных зубов.
Каждая функционально ориентированная группа зубов верхней и нижней челюстей имеет только ей присущую форму коронок и корней. Так, резцы имеют долотообразную форму, клыки — «копьеобразную», премоляры — неправильной призмы, вытянутой в щечно-небном (щечно-язычном) направлении, моляры — массивную многобугорковую коронку.
Отклонением от нормы по данному признаку следует считать грубые нарушения типа «зубов Гетчинсона», когда при бочкообразной форме центральных резцов на режущем крае имеется дефект полулунной формы. Фурнье описал при врожденном сифилисе отвертко-образную форму этих зубов без дефекта. Более распространенная аномалия формы: у верхних резцов так называемые шиловидные зубы, «рыбьи клыки» (Вайс СИ., 1965), зубы Порфлюгера — «почко-образный первый верхний моляр». На нижней челюсти встречаются «перекрученные» резцы. Все эти изменения авторы связывают в основном с наследственными факторами или нарушениями закладки зубов и зубных рядов.
Размеры коронок зубов могут варьировать в широких пределах в зависимости от индивидуальных особенностей, различных регионов проживания, этнических признаков (Зубов А.А., 1973; Левченко Л.Т., 1989; Дистель В.А., Семенюк В.М., Сунцов' В.Г., 1993; Ломиашви-ли Л.М., 1993). Авторами приведены довольно подробные характеристики высоты и ширины коронок. Размеры, находящиеся в пределах этих колебаний, принято считать нормальными.
Размеры коронок, выходящие за пределы нормы в сторону увеличения, обозначаются как макродентизм, в сторону уменьшения — мик-родентизм. Аномалии величины могут захватить как все зубы, так и отдельные и, прежде всего, объясняются нарушением функции желез внутренней секреции (гипофиз, половые железы, надпочечники). Исследованиями Е.А.Лихтенштейна, С.Е.Гельмана был отмечен выраженный наследственный характер величины коронок зубов.
Эмаль зубов после прорезывания и окончательного созревания имеет стабильную структуру, поддерживаемую динамическим равновесием сопряженных процессов де- и реминерализации в полости рта, регулируемым величиной рН (Леонтьев В.К., 1978). В норме эмаль имеет ровную гладкую поверхность, хорошо увлажненную слюной. Одним из важнейших физиологических признаков «здоровья» эмали является сохранение ее целостности на всем протяжении.
Нарушения структуры эмали и дентина могут происходить под воздействием самых разнообразных причин и имеют многочисленные клинические проявления. Самой распространенной причиной нарушения структурной целостности твердых тканей является кариес зубов. При этом, начинаясь с потери естественного блеска и изменения цвета в определенном очаге (Боровский Е.В., 1989), эмаль приобретает шероховатую консистенцию, за счет активной деминерализации возникает дефект различной глубины. При некариозных поражениях зубов (гипоплазии и гиперплазии, флюорозе, наследственных нарушениях развития тканей зубов, накариозной патологии, возникшей после их прорезывания; травматических повреждениях, истирании, кислотном некрозе, клиновидном дефекте, некрозе, эрозиях) наступают специфические изменения структуры эмали и дентина, зачастую сочетающиеся с нарушениями формы и размеров. Так, при гипоплазии наряду с изменением цвета эмали появляются признаки ее недоразвития в виде волнистых, точечных, бороздчатых дефектов вплоть до полного отсутствия эмали (аплазии). При флюорозе — специфической гипоплазии, обусловленной избытком фтора в питьевой воде (Габович Р.Д., Овруц-кий Г.Д., 1969) — выявляются нарушения структуры эмали 5 форм: штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая, эрозивная и деструктивная. Гиперплазия (эмалевые капли) встречается примерно у 1,5% населения (Боровский Е.В., 1989). Наследственные нарушения развития тканей зубов проявляются в разнообразных клинических формах: изменения цвета, частичная или полная потеря тканей.
Приобретенные образования полости рта — мягкий зубной налет, зубной камень — практически всегда находятся в определенных
Таблица 4
Величина коронок зубов (мм)
| По Вайсу (1965)
| По Устименко (1984)
|
высота
| ширина
| высота
| ширина
| Центральные
| верхние
| 8,5—14,0
| 7,0—10,0
| 8,2—9,7
| 8,0—9,0
| резцы
| нижние
| 7,5—10,0
| 4,0—6,6
| 7,0—8,6
| 4,9—5,6
| Боковые
| верхние
| 8,0—11,0
| 5,0—8,0
| 7,1—8,5
| 6,0—7,1
| резцы
| нижние
| 8,8—11,3
| 5,2—7,2
| 7,2—8,7
| 5,6—6,4
| Клыки
| верхние
| 9,5—10,5
| 6,5—8,0
| 8,0—9,6
| 7,1—8,1
|
| нижние
| 9,0—14,0
| 2,0—3,0
| 8,5—10,2
| 6,3—7,2
| Первые
| верхние
| 7,0—10,8
| 5,0—7,0
| 6,6—8,0
| 6,2—7,2
| премоляры
| нижние
| 7,5—11,0
| 5,0—9,0
| 7,2—8,5
| 6,4—7,3
| Вторые
| верхние
| 6,2—10,2
| 6,0—8,0
| 5,3—6,9
| 6,0—7,0
| премоляры
| нижние
| 6,9—10,0
| 6,0—8,0
| 6,0—7,8
| 6,5—7,4
| Первые
| верхние
| 6,8—9,0
| 7,8—11,2
| 4,5—5,9
| 8,7—10,0
| моляры
| нижние
| 10,0—
| 10,0—12,0
| 4,4—6,1
| 10,3—11,7
| Вторые
| верхние
| 5,0—7,0
| 9,0—11,0
| 4,5—5,0
| 8,7—10,0
| моляры
| нижние
| 10,0—
| 9,0—11,0
| 4,5—5,9
| 9,6—10,8
| количествах на зубах и являются предрасполагающими к патологии факторами. При определенной ситуации в полости рта можно выявить прямую связь между количественным и качественным составом зубных отложений и возникновением белых кариозных пятен, а также воспалением краевого пародонта.
В определении «нормы» и патологии полости рта особое внимание уделяется показателю количества зубов. Каждому виду (семейству, отряду) животного мира присуще определенное количество зубов. У современного человека — это 32 зуба. Зубная система не является застывшей формой, она эволюционирует. Наибольшие изменения происходят в настоящее время под действием процесса редукции. Согласно гипотезе морфо-генетических полей (Dahlbing A.A., 1945), зубы можно условно разделить на ключевые, где наблюдается максимальное действие гена, и вариабельные, где морфогенетическое поле слабее. Вари-абильные зубы в первую очередь уменьшаются в размерах, у них уменьшаются или полностью исчезают некоторые структурные элементы. Иногда полностью исчезают зубы. Наиболее вариабильными являются третьи моляры верхней и нижней челюсти и вторые резцы верхней челюсти. Вероятно, отсутствие третьих моляров можно принять за вариант нормы у современного человека. Отсутствие вторых верхних резцов следует считать отклонением от нормы, так как при этом, как правило, нарушается целостность всего зубного ряда и возникает косметический дефект.
Кроме редукционного процесса отсутствие зубов (адентия) может быть вызвано многими другими причинами. Как правило, в пренаталь-ном периоде это связано с заболеваниями беременной женщины. В по-стнатальном периоде причинами обычно являются воспалительные процессы и травмы челюстей, болезни ребенка в раннем возрасте, эндокринные расстройства. Адентия может быть связана с наследственными заболеваниями, особенно с эктодермальной агидротической дис-плазией. Адентия может быть частичной или полной. Она встречается как во временном, так и в постоянном прикусе, однако во втором случае она встречается значительно чаще. Нередко зуб в зубном ряду может отсутствовать вследствие его задержки в челюстной кости (ретенция). Отсутствие определенного количества зубов приводит к деформациям: соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, зубы-антагонисты выдвигаются в сторону отсутствующего зуба, задерживается рост альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов и выдвижение зубов-антагонистов происходит у детей, как правило, вместе с альвеолярным отростком (зубоальвеолярная форма феномена Годона).
При адентии необходимо в целях предупреждения деформации зубных рядов и альвеолярных отростков проводить зубное протезирование съемными и несъемными протезами, начиная с временного прикуса. Нередко зубные протезы необходимо сочетать с ортодонтически-ми элементами. Ретинированные зубы устанавливаются в зубной ряд с помощью различных ортодонтических аппаратов (иногда в сочетании с хирургическими методами). При горизонтальном их расположении ор-тодонтическое лечение не проводится.
Нередко встречается увеличение количества зубов — гипердентия. Наличие сверхкомплектных зубов связывается с явлениями атавизма. Сверхкомплектные зубы очень редко наблюдаются во временном прикусе. Они располагаются чаще на верхней челюсти в области резцов. Мы наблюдали ребенка 11 лет — Колю М., у которого в области верхних резцов имелось 4 сверхкомплектных зуба. Они имели уродливую форму и препятствовали прорезыванию комплектных первых резцов, которые были ретинированы и имели нормальную форму.
Сверхкомплектные зубы, чаще всего, нарушают правильность формирования зубных рядов и поэтому их удаляют. В редких случаях, когда сверхкомплектный зуб имеет правильную форму, хорошо сформированный корень и не нарушает построение зубного ряда, его оставляют. После удаления сверхкомплектного зуба чаще всего приходится проводить лечение с помощью ортодонтических аппаратов для стимулирования прорезывания комплектных зубов и формирования правильных
зубных рядов. Коле М. были удалены 4 сверхкомплектных зуба. Обнажены коронки комплектных зубов и наложена ортодонтическая аппаратура.
Как видно из изложенного, вариация нормы по количеству зубов у человека невелика. Отклонение от этой нормы приводит к нарушению формирования зубочелюстной системы и к нарушению ее функции.
Редукция зубной системы у человека продолжается. Имеются гипотезы изменения зубной формулы человека в будущем. Основных вариантов два: 1) на обеих челюстях по 1 резцу, 1 клыку, 1 премоляру и 2 моляра; 2) на верхней челюсти — 1 резец, 1 клык, 2 премоляра и 2 моляра, на нижней челюсти — 2 резца, 1 клык, 1 премоляр и 2 моляра.
Среди качественных показателей «здоровья» органов и тканей полости рта, особенно у детей, выделяется оценка соотношения зубов и зубных рядов, вида прикуса.
Судя по черепам ранних гоминид, предки человека имели диастему (промежуток между центральными резцами). Затем, вследствие редукции зубов и альвеолярных отростков, диастема закрылась. У современного человека зубы стоят плотно в зубном ряду, имея контактные пункты (площадки). После прорезывания всех временных зубов они именно так и располагаются в зубном ряду. По мере роста альвеолярных отростков в зубных рядах появляются диастемы и тремы, которые значительно выражены к концу периода прикуса временных зубов. Прорезывающиеся постоянные зубы также располагаются плотно в зубных рядах.
При наличии диастемы между центральными резцами, как правило, имеет место уменьшение мезиодистальных диаметров передних зубов и увеличение ширины зубного ряда (Стафеев А.А., 1987). Учитывая то, что при этом зубы реже поражаются кариесом, есть основание считать, что диастемы размером 1—1,5 мм не следует рассматривать как патологию; к тому же они часто саморегулируются. Если диастема большего размера и, особенно, сочетается с широкой и низко прикрепленной уздечкой губы, требуется специальное лечение.
Ребенок рождается с дистальным положением нижней челюсти. По мере роста под действием сосательных, а затем жевательных движений нижняя челюсть устанавливается в ортогнатическое положение по отношению к верхней челюсти. К моменту завершения формирования временного прикуса зубные ряды устанавливаются в ортогнатическом соотношении с глубоким резцовым перекрытием, хотя моляры еще находятся в бугорковом контакте. К 6—7 годам происходит значительная стираемость твердых тканей временных зубов, появляется вертикаль-
ный уступ по линии смыкания вторых временных моляров, формируется прямой «скользящий» прикус. При неравномерной стираемости твердых тканей зубов нижняя челюсть может чрезмерно выдвинуться вперед и будет формироваться прогеническии «принужденный» прикус, что следует отнести уже к патологическому виду прикуса. Кроме широко распространенного ортогнатического прикуса реже встречаются и другие виды физиологического прикуса: прямой, бипрогнатичес-кий, физиологическая прогения. Все отклонения от изложенной нормы следует рассматривать как патологические прикусы.
При клиническом обследовании полости рта особое внимание необходимо обращать также на зоны риска в области зубов. К таким зонам относятся фиссуры (бороздки) на жевательной поверхности моляров и премоляров, пришеечная область зубов, контактные поверхности. В этих местах часто при видимом отсутствии патологии она может носить скрытый характер. В глубине фиссур и на контактных поверхностях — скрытое кариозное поражение, в пришеечной зоне под слоем зубного налета -— очаговая деминерализация эмали, нарушение зу-бодесневого соединения, поддесневой зубной камень, патологический карман.
Слизистая оболочка полости рта с функциональной точки зрения подразделяется на 2 типа (Пахомов Г.Н., 1982): а) покрывающая участки, на которые приходится большая нагрузка при жевании (десна, твердое небо); б) слизистая оболочка гладких поверхностей — губы, щеки, своды преддверия, дно полости рта, мягкое небо.
В области десен и твердого неба слизистая оболочка почти на всем протяжении покрыта тонким слоем ороговевающего эпителия. Эти участки неподвижны по отношению к подлежащим тканям. На твердом небе Sicher (1962) выделяет четыре функциональные зоны: пере-днелатеральная, заднелатеральная, срединная и десневой участок, прилежащий к зубам.
В слизистой оболочке десен выделяют три зоны: свободную, прикрепленную и межзубную. Свободная часть десны отделяется от прикрепленной бороздкой, которая идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5—1,5 мм.
Эпителий слизистой оболочки губ и щек относится к многослойному плоскому неороговевающему.
В полости рта имеются образования слизистой оболочки, которые принято называть уздечками. Это уздечки, соединяющие по средней линии альвеолярные отростки с нижней и верхней губой. Боковые уздечки располагаются в области премоляров и моляров.
Позади дистальнои поверхности последних моляров имеются уплотненные выступы слизистой оболочки, называемые ретромолярными сосочками.
При определении нормы и патологии слизистой оболочки полости рта необходимо опираться на ряд качественных показателей, прежде всего перечисленных образований. Kerr, Ash (1971) предложена методика оценки нормального состояния десны:
1) цвет — равномерный бледно-розовый;
2) форма сосочков — должна определяться и соответствовать меж зубным пространствам и заканчиваться в виде острия копья, тесно прилегая к поверхности зубов;
3) плотность — межзубные сосочки, свободная и прикрепленная десна должны быть равномерно плотными;
4) прикрепление к зубу — эпителий должен прикрепляться к эмали в области эмалево-десневого соединения и у детей, и у взрослых;
5) десневая бороздка — не должна быть глубже 2 мм у взрослых;
6) поверхность прикрепленной десны, включая межзубные сосоч ки, может выглядеть шероховатой, тогда как свободная десна — иде ально гладкая.
Особыми участками слизистой оболочки, которые можно отнести к зонам риска в отношении развития патологии, являются ретромоляр-ное пространство, уздечки верхней и нижней челюсти, зубодесневые соединения.
Слизистая оболочка за последними молярами верхней и нижней челюстей уплотняется в виде выступа. В месте примыкания десны к дистальнои поверхности последнего моляра могут скапливаться остатки пищи, большое количество микрофлоры и продукты ее жизнедеятельности. При инфицированности образуется патологический десневой карман — очаг воспаления.
Размеры, и особенно, место прикрепления уздечек могут служить предрасполагающими моментами к развитию дефектов речи, образованию зубочелюстных аномалий, развитию локальных воспалительно-дистрофических изменений в тканях пародонта.
Своеобразным фактором риска следует считать и зубодесневые соединения или, правильнее, «десневые бороздки». В норме их глубина не должна превышать 1 мм у детей и 2 мм у, взрослых. Как правило, десневая бороздка бывает заполнена зубным налетом. По этой причине в выстилающем ее эпителии наблюдаются воспалительные изменения, выраженность которых пропорциональна количеству и вирулентности микроорганизмов зубного налета. Сложные биологические процессы
не позволяют воспалению углубляться. Однако при неблагоприятных явлениях в полости рта: отсутствие гигиенических мероприятий, ослабление защитных сил организма — может развиться локальный или генерализованный воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта.
Иногда перед стоматологом стоит дилемма: отнести те или иные обнаруженные признаки к варианту нормы или к патологии, например, величина и место прикрепления уздечки, глубина преддверия полости рта. В этих случаях признаки следует отнести к патологическим, если они способствуют, сопутствуют или вызывают заболевание. В противном случае их следует считать вариантом нормы.
Таким образом, в определении уровня здоровья полости рта необходимо тщательно обследовать пограничные состояния, выяснить роль приобретенных структур у конкретного пациента, отличить варианты нормы от патологических проявлений и не пропустить скрытой патологии, особенно при локализации ее в «зоне риска».
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1025 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 |
|