АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Национальность

Профессия

Дата поступления

Дата выписки

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НАДЕНЬ КУРАЦИИ

2. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В нем отразить не только течение заболевания до поступления в стационар, но и осветить изменение в состоянии больного в период пребывания в отделении до дня курации и эффективность проводимого лечения.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

При его описании привести данные о развитии в детстве, учебе, о профессии, о жилищных условиях, о материальном обеспечении, характере питания, перенесенных заболеваниях, наследственности. Степень полноты этих данных должна индивидуально варьировать и это должно определяться возможной долей этих факторов для развития данного заболевания.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние - удовлетворительное, легкой или средней степени

тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение - не ограничено, вынужденное (какое точно).

Рост, вес, конституция.

Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски,

другой (патологической) окраски, влажность, температура кожи, сыпь

и др. явления.

Тонус кожи - эластичная, дряблая, морщинистая.

Подкожная клетчатка - нормальная, избыточная, уменьшенная.

Равномерность распределения жира в подкожной клетчатке.

Мускулатура - крепкая, дряблая, атрофичная.

Костно-суставная система - конфигурация, подвижность,

болезненность и др. явления.

Щитовидная железа - степень и характер увеличения, наличие

симптомов её гипер- и гипофункции.

Другие эндокринные железы - наличие симптомов их гипер- и

гипофункции.

Органы дыхания

Грудная клетка - форма, симметричность, деформации. Дыхание - симметричность, глубина, ритм дыхания, ЧДД в 1 мин. Пальпация - болезненность, ширина межреберных промежутков. Голосовое дрожание - характер, локализация. Перкуссия - сравнительная, топографическая (нижние границы легких по лопаточным, среднеаксиллярным и среднеключичным линиям), подвижность легочных краев по лопаточным и среднеаксиллярным линиям.

Аускультация - характер дыхания, хрипы, их характеристика, локализация измененного дыхания и хрипов. Шум трения плевры, бронхофония.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца - выпячивания, пульсация, надчревная пульсация.

осмотр сосудов - пульсация, наоуханис.

Пальпация - локализация и характер верхушечного и сердечного толчков, дрожание грудной клетки, пульсация сердца в надчревье и в межреберных промежутках около грудины слева, характер периферических сосудов.

Аускультация - характер сердечных тонов на верхушке сердца и его основании, сердечные шумы, их характеристика (тембр, точка наилучшего выслушивания, длительность, проводимость и др.). Пульс - частота, ритм, напряжение, наполнение, скорость, характер его нарушения.

Артериальное давление - на обеих руках и ногах. Границы сердца, его длиник и поперечник. Ширина сосудистого пучка.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык, глоточное кольцо, состояние миндалин, десен. Живот - форма, симметричность, особенно при дыхании, поверхностная и глубокая пальпация с целью определения напряжения мышц и болезненности; печень, её размеры по Курлову, опущение печени в см ниже края реберной дуги, характер поверхности и её края, болезненность; селезенка - размеры по данным пальпации и перкуссии, её характер; толстый кишечник - его характер при пальпации.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Пальпация почек, в том числе бимануальная и в положении стоя. Симптом Пастернацкого.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание, интеллект. Характерологические черты для оценки жалоб больного, его реакций, их адекватности. Дермографизм. Тремор. Зрачковые реакции. Коленные и сухожильные рефлексы.

6. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

В этом разделе истории болезни нужно сформулировать предварительный диагноз, а так же наметить план дообследования, лечения и перечислить с какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

7. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

8. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ данного заболевания и их особенности у
курируемого больного.

9. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ заболевания в целом и их
особенности у курируемого больного.

10. ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

К дневнику прилагается температурный лист с температурной кривой, кривой пульса и дыхания, а так же графически представляется лечение и динамика некоторых объективных и лабораторных показателей.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз не должен механически повторять историю болезни, а содержать обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз должен включать следующие разделы:

• Срок пребывания больного в стационаре

• Полный клинический диагноз

• Основные клинические и параклинические данные,
подтверждающие диагноз

• Краткие сведения о течении болезни за время курации

• Лечение - режим, диета, медикаменты (длительность курсов,
дозы), физиотерапия, ЛФК

• Оценка эффективности лечения

• Основные клинические и параклинические данные к концу
курации

• Трудоспособность

• Рекомендации участковому врачу

• Дифференциальный диагноз с учетом данных дополнительного
исследования

Подпись куратора

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Что такое основные жалобы? Что к ним относится?

2. Что такое дополнительные (второстепенные) жалобы? Что к ним относится?

3. Anamnesis morbi - что включает в себя и с чего начинается?

4. Клиническое значение анамнеза заболевания.

5. Клиническое значение анамнеза жизни.

6. Значение аллергологического анамнеза.

7. Для чего, помимо выяснения основных и дополнительных жалоб, больного активно расспрашивают для выявления еще каких либо жалоб?

8. Для чего в истории жизни нередко уточняются вопросы из младенческих лет жизни больного, его детства, здоровье родителей на момент рождения ребенка, наследственность, семейный анамнез?

9. "Как следует собирать анамнез у постели больного (в форме анкетирования-разговора) в строго определенной последовательности или это не обязательно?

10. Каким языком должен вестись разговор с пациентом во время сбора анамнеза?

11. Деонтологические принципы при сборе анамнеза.

12. Влияет ли состояние больного на полноту сбора анамнестических данных?

13. Особенности выяснения анамнестических данных, жалоб у больных, нуждающихся в оказании срочной и неотложной медицинской помощи (какие жалобы выясняют, с чего начинают сбор истории болезни и чем ограничиваются, в каком объеме собирают историю жизни, нужен ли аллергологический анамнез)?

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 801 | Нарушение авторских прав