 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Стеноз устья аортыИзолированные «чистые» пороки аортального стеноза встречаются в 1,5 – 2% случаев приобретенных пороков клапанов сердца При нарастании степени стеноза устья аорты появляются весьма своеобразные жалобы, обусловленные отсутствием адекватного увеличения сердечного выброса во время физической нагрузки. Это головокружение, тошнота, наклонность к обморокам (следствие нарушения мозгового кровообращения), приступы сжимающих болей за грудиной (следствие нарушения коронарного кровообращения). Одышка в начальной стадии порока появляется крайне редко и, по-видимому, возникает рефлекторно вследствие нарушения мозгового кровообращения. В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка могут появляться типичные приступы сердечной астмы, а также одышка в покое. Может отмечаться повышенная утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного возрастания сердечного выброса при физической нагрузке. При развитии недостаточности правого желудочка наблюдаются соответствующие признаки (тяжесть и боли в области правого подреберья, отеки ног и т.д.). При непосредственном обследовании больного лишь при выраженном стенозе отмечается бледность кожных покровов, при развитии сердечной недостаточности появляется акроцианоз. Осмотр и пальпация области сердца у больных с умеренно выраженным пороком патологии не выявляют. При более выраженном пороке, а также при развитии дилатации левого желудочка (снижении сократительной его функции) верхушечный толчок увеличивается по площади и смещается вниз и влево. Во время пальпации области сердца в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины часто определяется систолическое дрожание (более четко ощутимое в фазе выдоха). Дрожание пальпируется также в яремной, надключичной ямках, по ходу сонных артерий. Причина систолического дрожания – завихрения крови при прохождении ее через суженное аортальное отверстие. Этот симптом выражен при значительном стенозировании устья аорты. При перкуссии в период компенсации границы относительной тупости сердца не изменены. В случае появления дилатации левого желудочка и последующем развитии сердечной недостаточности левая граница смещается латерально. При выраженном постстенотическом расширении восходящей части аорты отмечается расширение перкуторных границ сосудистого пучка. Аускультация во втором межреберье справа от грудины и точке Боткина выявляет ослабление или исчезновение II тона, а также систолический шум грубого тембра различной интенсивности и продолжительности. Шум проводится в яремную и надключичную ямки (справа), а также по ходу сонных артерий. В 20% случаев шум лучше выслушивается на верхушке. У трети больных в точке Боткина выслушивается нерезкий протодиастолический шум, обусловленный недостаточностью клапана аорты. Пульс и АД при легких и умеренных степенях стеноза остаются в пределах нормы. При выраженном пороке наблюдаются снижение систолического и пульсового АД, малый и медленный пульс. Часто обнаруживается брадикардия, являющаяся одним из факторов компенсации. Однако при выраженной брадикардии могут усиливаться церебральные и кардиальные жалобы. Венозное давление и скорость кровотока изменяются лишь при нарушении кровообращения в малом и большом круге кровообращения. Особенностью течения аортального стеноза являются длительный период компенсации, когда больные не предъявляют жалоб, не обращаются к врачу и даже не подозревают о наличии у них порока сердца. После длительного периода компенсации развивается легочная гипертония, часто проявляющаяся приступами сердечной астмы. В дальнейшем у части больных (если они не умирают во время приступа сердечной астмы) может развиться правожелудочковая недостаточность. Обычно период сердечной недостаточности длится относительно короткое время (1 – 2 года). Рефрактерность возникшей сердечной недостаточности к лечению - характерный признак аортального стеноза. Больные могут умереть не только от сердечной недостаточности, которая может приводить к образованию мелкоочаговых инфарктов миокарда (значительно реже крупноочаговых). Осложнения. Характерных осложнений для данного порока не наблюдается. Развивающаяся левожелудочковая недостаточность по сути является этапом в развитии порока. Коронарная недостаточность – также одно из проявлений порока, однако развитие инфаркта миокарда следует рассматривать как осложнение. Нарушение проводимости часто проявляется в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса и полной атриовентрикулярной блокады. Нарушения сердечного ритма (особенно мерцательная аритмия) встречаются нечасто, в основном в стадии тотальной сердечной недостаточности. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, зубец P обычно нормальный, если нет увеличения левого предсердия. Рентгенография грудной клетки: обызвествление аортального клапана и постстенотическая дилатация аорты, дилатация левого желудочка, на поздних стадиях — застой в легких. На ранних стадиях отмечается выраженная сердечная талия, при митрализации порока талия сглаживается в связи с дилатацией левого предсердия. Одномерная ЭхоКГ: 1 Утолщение аортальных створок. 2. Плотные эхосигналы от стенок аорты. 3. Гипертрофия левого желудочка и/или дилатация левого желудочка. 6. Диастолическое трепетание передней створки митрального клапана. 7. Плотный эхосигнал от левого атриовентрикулярного кольца. 5.3. Самостоятельная работа по теме: - курация больных в палатах; - разбор курируемых больных; - работа с историями болезни; -демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования. - решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия; - внеаудиторная работа по теме занятия 5.4. Итоговый контроль знаний: 1.Какие причины могут привести к формированию порока аортального клапана? 2.Чем характеризуются симптомы стеноза и недостаточности аортального клапана.? 3.Какие гемодинамические нарушения характерны для аортальных пороков? 4.Чем характеризуются изменения на ЭГК, ФКГ, ЭХО-КГ при стенозе и недостаточности аортального клапана 5.Какова тактика врача терапевта при выявлении пороков аортального клапана? 6.Чем характеризуются рентгенологические данные сердца при аортальных пороках? Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав |