АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Избирательное пришлифовывание окклюзионной поверхности зубов, блокирующих движения нижней челюсти. Показания. Методика проведения

Метод избирательного пришлифовывания впервые был предложен Кароли в 1901 году и по данным Т. В. Никитиной (1982), нуждаются в нем 95,8% пациентов с заболеваниями пародонта.

Избирательное пришлифовывание зубов предполагает коррекцию окклюзии и артикуляции путем устранения выявленных супраконтактов на естественных и искусственных зубах.

Показаниями к избирательному пришлифовыванию зубов являются:

Ó преждевременные контакты, возникшие в результате неравномерной стираемости или отсутствия стираемости отдельных групп зубов, изменение положения зубов вследствие поражения пародонта;

Ó наличие суперконтакта только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной, боковой и передней окклюзиях, т.е. в динамике движения нижней челюсти;

Ó контакты, блокирующие движение нижней челюсти в различных направлениях, нарушающие физиологические функции, создающие парафункции.

Преждевременные контакты (супраконтакты) возникают в результате неравномерной стираемости или отсутствия ее у отдельных зубов или у группы, изменения их положения вследствие поражения пародонта, при аномалиях зубов, зубных рядов и прикуса.

Терапевтический эффект от пришлифовывания заключается в устранении или значительном уменьшении вредного горизонтального компонента жевательного давления, уменьшении смещения зуба и сдавления сосудов периодонта, а следовательно снятия факторов, ухудшающих кровообращение и трофику тканей. Создание равномерных контактов на протяжении всего зубного ряда при движениях нижней челюсти (создание так называемой скользящей окклюзии) уменьшает удельное давление на ткани пародонта и способствует нормализации кровообращения.

В случаях вертикального смещения зубов, которое возникает при дефекте зубного ряда (феномен Попова-Годона), для обеспечения свободных артикуляционных движений и равномерного распределения жевательного давления на пародонт очень важно перед протезированием выровнять окклюзионную поверхность. Устранять вертикальное перемещение зубов ортодонтическими аппаратами неопустимо, так как они приводят к перегрузке нездорового шродонта, что может закончиться потерей зубов. Незначительную деформацию устраняют сошлифовыванием окклюзионной поверхности, а при резко выраженном смещении зубов это делают после предварительного депульпирования.

Одним из симптомов заболевания пародонта является отсутствие стирания зубов. Хорошо выраженные бугры создают дополнительную функциональную перегрузку пародонта при горизонтальных движениях нижней челюсти, что отягощает заболевание. Сошлифовка бугров обеспечивает свободное плавное скольжение зубных рядов и способствует улучшению состояния пародонта.

Супраконтакты зубов могут локализоваться на различных участках сложной по конфигурации жевательной поверхности зубов. Наиболее удобной и практичной является классификация супраконтактов по Jankelson (1955). Согласно этой классификации поверхность скатов бугорков обозначается цифрами I, II, III, а соответствующие поверхности антагонистов: Iа,II а и III а.

Ó Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность нижних передних зубов. Класс I а - оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

Ó Класс II — оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров. Класс II а — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

Ó Класс III - вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премол ров. Класс III а — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Последовательность методики избирательного пришлифовывания зубов.

В первое посещение больного проводится его клиническое обследование, анализ рентгенограмм челюстей, выявляются показания к избирательному пришлифовыванию зубов, даются разъяснения о характере такого вмешательства. В сложных случаях можно получить диагностические модели челюстей и обзорные окклюдограммы. Этот прием обычно длится 30 мин.

Маркировка супраконтактов. Применяется копировальная бумага (различных цветов), сложенная в четыре слоя размером приблизительно 3x4 см. Можно пластинку бюгельного воска, вырезанную соответственно величине и форме зубного ряда (сейчас выпускаются стандартные восковые заготовки подковообразной формы). Такую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и просят больного плотно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, после чего пластинку осторожно выводят из полости рта, промывают в холодной проточной воде, затем анализируют при хорошем освещении. Супраконтакты выявляются как участки истонченного или перфорированного воска. Затем окклюдограмму можно наложить на зубной ряд диагностических моделей и «разрисовать».

Кроме восковой пластинки и копировальной бумаги удобно использовать блоки из силиконовой оттискной массы.

Предварительным пришлифовыванием устраняется значительная неровность жевательной поверхности зубов. Его нужно проводить таким образом, чтобы сохранить первоначальную форму жевательной поверхности, ее контур, учитывая эстетические требования. Если необходимо значительное укорочение зубов, показано их депульпирование.

Избирательное пришлифовывание проводится после получения информированного согласия пациента с помощью высокооборотных машин и центрированных фасонных головок, сошлифовыванию предшествует аппликационная или инфильтрационная анестезия, а если необходимо - премедикация.

Вершины опорных бугорков (нёбных верхних и щечных нижних) не сошли-фовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, сохраняют высоту нижнего отдела лица. Защитные щечные верхние бугорки защищают слизистую оболочку щеки, а язычные нижние бугорки защищают язык от попадания между зубами. Сошлифовывают скаты бугорков, мешающие динамической окклюзии, нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, сглаживают острые края.

В центральной окклюзии зубы из контакта не выводят. Чтобы избежать чрезмерного сошлифовывания тканей, целесообразно пришлифовать сначала зубы на модели, составить план действий в полости рта, решить вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции.

При пришлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт как минимум щечных бугорков верхних и нижних премоляров или моляров, в передней окклюзии - максимально возможного числа передних зубов (резцов и клыков), в центральной окклюзии - множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов обеих сторон. При скользящих движениях из центральной окклюзии в заднюю контактную позицию должны быть сошлифованы те скаты бугорков, которые препятствуют равномерным сагиттальным перемещениям нижней челюсти.

При ортогнатическом прикусе сошлифовывание проводят по методу Дженкельсона: на рабочей стороне сошлифовывают наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов и внутренние скаты щечных бугорков верхних боковых зубов, наружные скаты нёбных бугорков верхних боковых зубов и внутренние скаты язычных бугорков нижних боковых зубов, а на балансирующей стороне сошлифовывают внутренние скаты щечных бугорков нижних боковых зубов и внутренние скаты нёбных бугорков верхних боковых зубов.

Правило сошлифовывания резцов и клыков в передней окклюзии: сошлифовывают режущие края и нёбную поверхность верхних зубов, режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов при сохранении контактов в центральной окклюзии. Внутренние скаты обращены к центральной фиссуре.

Затем проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних движениях нижней челюсти, сошлифовывая суперконтакты на передних скатах бугорков нижних боковых зубов и на дистальных скатах бугорков верхних боковых зубов.

При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов.

У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные контакты в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому участки окклюзионной поверхности зубов, подлежащие сошлифовыванию, определяют индивидуально для каждого больного (привычная окклюзия).

Пришлифовывание осуществляют для снятия концентрации окклюзионных контактов на отдельных зубах, а не для выключения их из окклюзии. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их пришлифовывают. Если бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, пришлифовывание прекращают. Все сошлифованные участки сглаживают резиновым полиром.

Завершающий этап - обработка раневых поверхностей твердых тканей зубов. Во-первых, они полируются; во-вторых, в них с помощью электрофореза импрегнируют ионы кальция. В-третьих, они покрываются фторлаком или покровным защитным лаком. Избирательное пришлифовывание зубов производят в течение 3-4 посещений с интервалом 7 дней.

Временное шинирование на этапах лечения заболеваний пародонта, показания к применению временных шин, виды временных шин и методы из изготовления (склеивание зубов фотокомпозитами, лигатурное связывание, пластмассовые, комбинированные шины, шины-каппы).

Шина - приспособление для иммобилизации (полная неподвижность или значительное уменьшение подвижности) группы или всех зубов зубного ряда. Шина, применяемая на срок лечения, называется временной. Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания - одного из патогенетических признаков, поддерживающего гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение сил жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетически обоснованной и симптоматической терапии.

Шины классифицируются:

1. По видам - несъемные (внекорневые, внутрикорневые), съемные (пластиночные, бюгельные);

2. По срокам - временные, постоянные;

3. По материалу - пластмассовые, металлические, комбинированные;

4. По способу изготовления - штампованные, литые;

5. По конструкции - из полных коронок, колпачков, полукоронок и т.д.;

6. По лечебному назначению - шины и шинирующие протезы.

Показания: временное шинирование показано в развившейся стадии генерализованного и очагового пародонтита, особенно при неравномерном течении процесса и подвижности зубов различной степени. Временные шины применяют втечение всего периода комплексного лечения, до момента наложения постоянного шинирующего аппарата.

1) Наиболее простым способом временного шинирования является применение лигатурных шин (тонкая проволока, хлопчатобумажная, шелковая, полиамидная нити). Одним из первых способов временного шинирования считается связывание вместе подвижных зубов с использованием проволочной лигатуры. Существует несколько методик такого шинирования.

Ó методика А. Цешинского, согласно которой лигатуру накладывают и закрепляют по экватору зубов.

Ó М.Р.Марей предложил скреплять зубы леской в виде восьмерки, затем на вестибулярную поверхность зубного ряда накладывать самотвердеющую пластмассу, чтобы она лучше соединялась с леской на нее, в промежутки между зубами, нанизывают бусинки. Для облегчения наложения пластмассы применяется желобок из фольги по форме зубной дуги.

Ó Дальнейший шаг в этом направлении сделал В.Н. Копейкин, который предложил оральную многозвеньевую шину, фиксируемую с помощью медицинского цианокрилатного клея МК-6, МК-9. По этой методике на гипсовых моделях с оральной стороны на границе от режущего края или перехода окклюзионной поверхности в оральную, не доходя до десневого края 2-3 мм, равномерным слоем, толщиной около 2 мм, распределяют быстротвердеющую пластмассу.

2) Имеется методика односеансного шинирования зубов композиционными материалами с изоляцией десневого края, межзубных промежутков и пришеечной части зубов с помощью специальных восковых форм. По этой методике первоначально изготавливают восковые формы. Для этого заготавливают две пластинки из базисного воска, размеры которых определяют из такого расчета, чтобы каждой из них можно было перекрыть подлежащие шинированию зубы и оральную поверхность альвеолярного отростка. Размягченным воском поочередно в два слоя обжимают зубы и альвеолярный отросток. Воск охлаждают и аккуратно снимают наружную пластинку, а в нижней вырезают ложе для шинирующего материала. После удаления восковых форм из полости рта, проводят подготовку зубов и приготовление композитного материала согласно инструкции завода-изготовителя. Следующим этапом является непосредственное изготовление шины. Восковую форму с ранее созданным ложем для материала устанавливают на свое место в исходном положении и имеющиеся окна заполняют композиционным материалом. Затем под давлением устанавливают вторую восковую пластинку. После полного отвердения композиционного материала воск удаляют и проводят окончательную обработку шины.

3) Для временной фиксации подвижных зубов применяют также шины-каппы, изготовленные из пластмассы. Данная конструкция шин обеспечивает охват окклюзионной поверхности зубов и доходит до их экватора. При изготовлении временных капповых шин из пластмассы неизбежно увеличение высоты центрального соотношения, так как шина охватывает окклюзионную поверхность. Но, как показали клинические наблюдения, повышение, проведенное в пределах разницы между состоянием центральной окклюзии и физиологического покоя (2 — 4 мм), не оказывает влияния на мышечную систему и височно-нижнечелюстной сустав.

Для изготовления капповой шины из пластмассы делают слепки с челюстей, отливают модели, проводят моделировку шины из воска, переводят восковую композицию на пластмассу, по цвету соответствующую зубам пациента. Важным требованием к каппам является создание рельефа жевательной поверхности (выраженность фиссур и бугорков).

4) Шины из пластмасс