Терапия второй линии
(назначается в случае неудачи предшествующего эрадикационного курса)
Тройная терапия
Продолжитель-ность лечения - 14 дней
ИПП в стандартной дозе, например,
Париет 20 мг 2 р. в день + кларитромицин 500 мг 2 р. в день + амоксициллин 1000 мг 2 р. в день
(или метронидазол 500 мг 3 р. в день)
-
Квадротерапия
Продолжитель-ность лечения-10-14 дней
-
ИПП в стандартной дозе, например,
Париет20 мг 2 р. в день+висмута суб-цитрат/субсалицилат120 мг 4 р. в день + метронидазол500 мг
3 р. в день +
тетрациклин500 мг
4 р. в день
Консенсус «Маастрихт-3»от 2005 г. делает вывод о том, что эффективность 14 дневного курса на 10-12% выше, чем 7-дневного. Применение последнего (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Для тройной терапии (терапия первой линии) предлагается всего две пары антибактериальных средств – кларитромицин (1000 мг/сут) и амоксициллин (2000 мг/сут) или метронидазол (1000 мг/сут) на фоне приема ИПП в стандартной дозе.
Сочетание кларитромицин и амоксициллин – предпочтительней. В случае неудачи должна проводиться квадротерапия (терапия второй линии) – ИПП, висмут субсалицилат/субцитрат, метронидазол, тетрациклин. Таким образом, терапией выбора при Н.р.-ассоциированной ЯБ является эрадикационное лечение.
В случае невозможности ее применения допускается альтернативное применение комбинации: поскольку к амоксициллину в процессе его применения не выработалось устойчивых штаммов Н.р возможно назначение его высоких доз 750 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней в комбинации с высокими дозами ИПП по 20 мг 4 раза в сутки Другим вариантом может быть замена метронидазола в квадротерапии на фуразолидон по 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативной схемой является комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацин (500 мг в сутки). Или последовательная схема рабепразолом 40 мг в сутки и амоксициллином (2 г в сутки) в течение 5 дней с последующим присоединением кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) также в течение 5 дней. Последняя схема данным 4 итальянских рандомизированных исследований эффективней, чем 7-дневная схема эрадикации. Из ИПП наиболее эффективным препаратом считается париет. 7-дневные схемы с Париетом (рабепразолом) оказались более эффективными, чем 10-дневные схемы с омепразолом. В заключении было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации Н.pylori оказались неэффективными.
Требования к результатам лечения включают в себя полную ремиссию с двумя отрицательными тестами на Н.р. (проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения).
После окончания комбинированной эрадикационной терапии рекомендуется продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием ИПП.
При Н.р.- независимой форме ЯБ основным методом терапии является назначение ИПП. Применяют следующие препараты:
■ рабепразол в дозе 20 мг/сут;
■ омепразол в дозе 20—40 мг/сут;
■ эзомепразол в дозе 40 мг/сут;
■ лансопразол в дозе 30—60 мг/сут;
■ пантопразол в дозе 40 мг/сут.
Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2—4 недели, при необходимости — 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).
Показаниями для непрерывного лечения (в течение месяцев и лет) являются:
1. Неэффективность проведенной терапии.
2. Неполная ремиссия при адекватной терапии, особенно у молодых и при впервые выявленной язве.
3. Осложненная язвенная болезнь.
4. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП.
5. Сопутствующая ГЭРБ
6. Больные старше 60 лет с ежегодными обострениями при адекватном курсовом лечении.
Непрерывная поддерживающая терапия заключается в приеме ИПП в половинной дозе.
Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4—6 недель после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса (см. раздел «Диагностика результата эрадикационной терапии Н. pylori »). Оптимальный метод диагностики инфекции Н. pyloriна данном этапе — дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.