АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Терапия печеночной энцефалопатии и печеночной комы

Базисные мероприятия – элиминация этиологического фактора заболевания печени, когда это возможно (например в случаях алкогольного или вирусного цирроза печени); элиминация триггерных и отягощающих факторов – остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного равновесия; санация кишечника (очищение толстого кишечника с целью удаления азотосодержащих соединений - очистительные клизмы, пероральные слабительные, которые лучше вводить через назогастральный зонд (введение 1000 мл 10% маннитола в течение 60-90 минут обеспечивает практически полную элиминацию кишечного содержимого на протяжении 3-4 часов), диета.

Медикаментозная терапия и диетотерапия направлена на уменьшение гипераммонемии.

Диета. В начальных стадиях ПЭ (1-2) рекомендуется уменьшение содержание белка в ежедневном рационе до 40-60 г\сут, при стадиях 3-4, печеночной коме- строго до 20 г\сут. Ограничение употребление белка в пищевом рационе – также один из путей уменьшения образования аммиака в толстой кишке. 70% суточной энергетической потребности должно обеспечиваться за счет углеводов, 25% - за счет жиров. При улучшении состояния больного содержание белка увеличивается до обычных величин (1 г\кг в сутки, по 10 г каждые сутки). Если пациент находится в состоянии прекомы или комы требуемые для жизнедеятельности 1200 – 2000 ккал восполняются внутривенным введением 10 % раствора глюкозы.

Медикаментозная терапия. С целью уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, применяются антибактериальные препараты, лактулоза, L-орнитин-L-аспартат (ГепаМерц).

Для терапии печеночной энцефалопатии могут использоваться антибиотики широкого спектра действия, подавляющие кишечную микрофлору, выделяющиеся желчью или накапливающиеся в просвете кишечника в необходимой концентрации. С этой целью в настоящее время применяются метронидазол (800 мг\сут), ципрофлоксацин (500-1000 мг\сут), норфлоксацин (500 мг\сут) курсом 5-7 дней. Используемые ранее аминогликозиды – неомицин и канамицин, в настоящее время не применяются из-за ото- и нефротоксичности. Антибактериальные препараты высокоэффективны, они быстрее, чем лактулоза купируют клинику печеночной энцефалопатии, но существенным недостатком антибактериальной терапии является ограниченная продолжительность курсов (5-7 дней).

Препаратом выбора при печеночной энцефалопатии является лактулоза – синтетический дисахарид. Слизистая оболочка кишечника не содержит ферменты, расщепляющие лактулозу, поэтому, принятая перорально, она достигает слепой кишки, в которой расщепляется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты. Лактулоза подавляет рост уреазоположительных бактерий, затрудняет абсорбцию аммиака, обладает свойствами осмотического слабительного. Эффект приема лактулозы отмечается у 70% больных, доза подбирается индивидуально: от 15 до 30мл 1- 3 раза в сутки до появления двух- трехкратной дефекации полужидким калом. При невозможности использования лактулоза внутрь, ее назначают в клизмах (300мл лактулоза разводят в 700 мл воды 2 раза в сутки). При тяжелой энцефалопатии препарат назначают внутрь и в клизмах. Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль\л, уровень калия снижается, и развивается алкалоз. ОЦК снижается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются, если суточная доза лактулоза превышает 100 мл.

К препаратам, усиливающим обезвреживание аммиака в печени относится L-орнитин-L-аспартат (ГепаМерц). Кроме этого положительный эффект этого препарата заключается в ингибировании катаболизма белка в мышцах, нормализация соотношения аминокислот в крови и антиоксидантный эффект. ГепаМерц на 1 этапе лечения тяжелой печеночной энцефалопатии используют в виде внутривенных инфузий в дозе 20-40 г\сут, скорость введения не должна превышать 5г\час. На 2 этапе при снижении проявлений печеночной энцефалопатии переходят на прием препарата внутрь в среднем 18 г\сут в 3 приема. Эффект ГепаМерца при тяжелой энцефалопатии составляет 40%, при легкой – 70-90%. При длительном применении (6-месячный курс ГепаМерца по 9 г\сут) препарат эффективно предотвращает рецидивы ПЭ. ГепаМерц не обладает серьезными побочными эффектами. Возникновение тошноты при внутривенном введении купируется уменьшением скорости введения до 4-8 капель в минуту.

Объем лечения на различных стадиях печеночной энцефалопатии

Кроме этого в терапии печеночной энцефалопатии используется так называемая Дезинтоксикационная терапия – 10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в/в по 1 л каждые 12 часов. Внутривенное введение раствора глюкозы показано из-за высокого риска возникновения гипогликемии. Необходимо поддерживать сахар крови выше 3,5 ммоль/л.

Поддержание электролитного баланса состоит в назначении низкосолевой диеты, а так же в/в капельного введения препаратов калия, для удержания его уровня в плазме крови выше 3,5 ммоль/л. С целью дезинтоксикации за сутки вводят до 2,5-3 литров жидкости с проведением форсированного диуреза. Следует избегать введения больших доз изотонического раствора хлорида натрия из-за риска повышения давления в воротной вене.

В отечественной литературе довольно часто встречается упоминание гепатопротекторов в лечении ПЭ. Приводятся описания отдельных случаев или открытых исследований. В большинстве публикаций отсутствует патогенетическое обоснование их применения в лечении ПЭ с позиции современной концепции ее патогенеза. Некоторые из этих препаратов в силу механизма их действия могут усиливать симптоматику ПЭ. Еще одним характерным признаком всех исследований является их низкое методологическое качество. Применение подобных препаратов создает серьезную этическую проблему: лечение пациентов проводится медикаментозными средствами с недоказанным эффектом. Такие лечебные вмешательства существенно затрудняют последующее лечение и ухудшают жизненный прогноз пациентов.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 813 | Нарушение авторских прав