АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. В последнее время основными этиопатогенетическими факторами ЯБ считается инфекция Helicobacter pylori (Н.р) и прием НПВП

В последнее время основными этиопатогенетическими факторами ЯБ считается инфекция Helicobacter pylori (Н.р) и прием НПВП.

Эпидемиологические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют, что практически 100% дуоденальных язв, 80% язв желудочной локализации, 80-92% хронического гастрита, 98% Мальт лимфом, 80% аденокарцином желудка ассоциированы с Н.р. Н.р. наиболее частая хроническая инфекция, носителем которой является каждый второй человек. Колонизация СОЖ происходит, как правило, в детстве и без лечения персистенция Н.р. становится пожизненной. В зависимости от вирулентных свойств микроба и генетических особенностей организма человека исходы Н.р.-инфекции могут быть различными. Описываются случаи персистенции бактерии без повреждения СОЖ. В другом случае на фоне носительства может развиться острый гастрит, который нередко протекает под массой острого инфекционного заболевания и может быть верифицирован лишь на основании данных гастробиопсий по наличию инфильтрации СОЖ нейтрофилами без лимфоцитов и плазмоцитов в биоптате. При уникальном сочетании хронического антрального Н.р.-ассоциированого гастрита, высокого уровня желудочного кислотообразования и особой структуры иммунной системы, не способной завершить элиминацию бактерии развивается язвенная болезнь.

Н.р. инфицирует исключительно желудочный эпителий. Излюбленной локализацией микроба является антральный отдел желудка. Поэтому ЯБДПК развивается при сочетании инфекции Н.р. и высокой желудочной секреции. Последняя приводит к ацидификация ДПК, компесаторной желудочной метаплазии, на которой селится Н.р., способствуя развитию язвенной болезни.

В последнее время доказано, что Н.р. способна непосредственно повреждать эпителий слизистой оболочки желудка (СОЖ). Причем этой особенностью обладают не все штаммы бактерий, а только о штаммы первого типа, содержащие Cag A-, Vac A- и Ice A-антигены Н.р. первого типа (Cag A-, Vac A-) отличаются наибольшей вирулентностью и адгезией, а следовательно, вызывают большую инфильтрацию СО нейтрофилами и более выраженное повреждение эпителия. По этим показателям штаммы Н.р. первого типа превосходят в 4 раза все остальные. Наличие и многообразие клинических проявлений взаимодействия Н.р. и организма хозяина (от здорового носительства до язвы и рака желудка) определяется не столько колонизацией бактерий СОЖ, сколько экспрессией штаммами Н.р. Cag A-, Vac A-, Ice A-генов, продуцирующих соответственно вакуолизирующий цитоксин, цитоксинассоциированный белок и нарушением баланса экспрессии определенных генов хозяина, запускающих иммунный и воспалительный ответ. Н.р. на сегодняшний день – единственный микроорганизм, у которого изучены и опубликованы 2 полных последовательности генома, продукты которых – белки Cag A-, Vac A-, Ice A- и Bab A. К факторам патогенности Н.р., наряду с цитотоксинами, относят ферменты, воспалительные медиаторы, липополисахарид наружной мембраны, N-альфаметилгистамин и др.

Так, уреаза, продуцируемая в большом количестве бактерией, обладает иммуногенными свойствами. Привлеченные ею моноциты и лейкоциты, для которых одна из субъединиц фермента (Ure B) является сильным фактором хемотаксиса, выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы, которые, в конечном итоге, нарушают эндотелиальное микроциркуляторное русло, что, в свою очередь, приводит к деструкции СОЖ и ДПК. Помимо этого, продукты гидролиза мочевины желудочного сока, происходящего под действием уреазы, аммиак и ион аммония, а также образующийся из него монохлорамин являются высокотоксичными для эпителиоцитов.

Липополисахарид наружной мембраны Н.р. (LPS) обладает свойством взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителия желудка. Это разрывает его связь с интегрином и, таким образом, нарушает целостность эпителиального покрова – эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, результат – микродефекты. Это стереотипная реакция, направленная против микроорганизма. Однако для Н.р. лейкоциты опасности не представляют, т.к. она вырабатывает два фермента – супероксиддисмутазу и каталазу, которые препятствуют контакту с лейкоцитами, фагоцитозу и нейтрализуют Н2О2в фагоцитарных вакуолях, тем самым предохраняют микроорганизм от действия метаболитов реактивного О2. Целостность эпителия СО нарушают протеазы и фосфолипаза Н.р.. Кроме того, антитела Н.р. всасываются в собственную пластинку СО, вызывая ее инфильтрацию иммунокомпетентными клетками, в том числе макрофагами, одна из функций которых – секреция цитокинов. Последующая реакция со стимуляцией нейтрофилов разрушает ткань. Недавно стало известно, что активированные Н.р. и их экстрактами лейкоциты повреждают эндотелий мелких сосудов с образованием обтурирующих пристеночных тромбоцитарных тромбов. Это приводит к нарушениям микроциркуляции и играет важную роль в изъязвлении СО.

Таким образом, в последнее время появилось достаточное количество данных, позволяющих ряду авторов отнести Н.р. к этиологии ЯБ.

Одним из важных “внутренних” условий развития ЯБ является наследственно-конституциональное предрасположение. Предшествующее поколение больных дает потомство, страдающее этим заболеванием значительно чаще, чем оно встречается в популяции. Полигенный наследственный комплекс, формируя предрасположенность к ЯБ, создает предпосылки к развитию заболевания, но их реализация возможна лишь при взаимодействии внешне средовых этиологических факторов. Наследственное отягощение встречается в среднем у 30-39%– 70% больных дуоденальной язвой. По данным эпидемиологических исследований, среди людей с отягощенной наследственностью ЯБ встречается в 3-4 раза чаще, чем в контрольной группе. Причем от наследственности зависит и возраст, в котором манифестирует ЯБ. Конституционально-детерминированными факторами гиперсекреторного синдрома являются паритеально-клеточная гиперплазия и повышенная чувствительность париетальных клеток к действию гастрина.

Второй по частоте причиной развития язв желудка является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), на долю которых приходится около 20% всех язв. Особенностью поражений желудка и ДПК, обусловленных приемом НПВП, является их малосимптомное течение, которое нередко манифестируется кровотечениями, внезапными прободениями язвы. При этом чаще всего перфорируют дуоденальные язвы. Бессимптомное течение объясняется анальгезирующим эффектом этих препаратов. НПВП ингибируют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в СОЖ что, в свою очередь, способствует снижению продукции слизи эпителиоцитами, усилению сокращения гладкомышечных клеток антрального отдела желудка

Кроме этого, ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов обусловливает нарушение их функции и это является одним из факторов, ответственных за высокую частоту желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Наибольшей ульцерогенностью из группы классических НПВП обладают индометацин и кетопрофен, наименьшей – салсалат и ибупрофен

К факторам риска развития НПВП-гастропатий и их осложнений относят пожилой возраст, ЯБ в анамнезе (вероятность осложнений НПВП повышается в 14-17 раз), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, цирроз печени, наличие Н.р.-инфекции, употребление алкоголя, курение., одновременный прием антикоагулянтов.

Связь ЯБ и хронического гастрита довольно сложная и во многом определяется видом ХГ. Гастрит, в зависимости от его топографии и выраженности, может как увеличивать, так и уменьшать риск развития ЯБ. Так, антральный атрофический гастрит увеличивает такой риск, в то время как фундальный гастрит с атрофией – уменьшает или исключает.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав