АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первичная профилактика

Поскольку первое кровотечение из ВРВП сопровож­дается летальностью в 30-50% наблюдений, то при наличии ВРВП показано проведение мер первичной профилактики кровотечения. В настоящее время при ЦП с портальной гипертензией в целях своевременной диагностики и первичной профилактики крово­течения из ВРВП предлагается следующая тактика ведения различных категорий больных:

· Больным без ВРВП показано выполнение эзофагоскопии 1 раз в 1-2 года. Профилактическое лечение не показано. Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в год. Профилактическое лечение не показано.

· Больные со средней и выраженной степенями ВРВП без прогностических признаков кровотечения должны получать длительное профилактическое медикаментозное лечение неселективными |бета-адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению и при хорошей их переносимости с ежегодным эндоскопическим контролем.

· Больным с высоким риском кровотечения независимо от степени ВРВП, а также при наличии противопоказаний к назначению (бета-адреноблокаторов или плохой их переносимости необходимо выполнение эндоскопического лигирования варикозных венозных стволов пищевода с последующим ежегодным эндоскопическим контролем. Возможно использование |бета-адреноблокаторов после эндоскопического лечения.

Разрабатывавшаяся ранее допервичная профилак­тика (профилактика развития ВРВП у больных ЦП без ВРВП) в настоящее время признана несостоя­тельной, поскольку в ходе клинических исследова­ний было показано отсутствие влияние различных вариантов медикаментозного лечения на частоту ре­гистрации новых случаев ВРВП. Также показано отсутствие влияния профилактического лечения на частоту кровотечения из ВРВП при начальных степе­нях варикозного изменения вен, в то время как не подлежит сомнению целесообразность различных методов профилактики кровотечения при средних и выраженных степенях ВРВП.

Неселективные бета-адреноблокаторы составляют ос­нову медикаментозной первичной профилактики кровотечения из ВРВП и являются единственным классом препаратов, рекомендованным международ­ными согласительными комиссиями экспертов для первичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП, поскольку их эффективность и безо­пасность доказана во многих проспективных ран­домизированных контролируемых клинических исследованиях и мета-анализах. При их ис­пользовании риск кровотечения из ВРВП в течение 2 лет наблюдения уменьшается на 40-50%. Кроме того, использование неселективных бета-адреноблокаторов позволяет уменьшить на 20-30% общую смертность больных ЦП. Механизм действия бета-адреноблокаторов заключа­ется в снижении сердечного выброса, сужении брыжеечных артерий и уменьшении кровотока в органах брюшной полости, снижении давления в портальной системе и веноз­ных коллатералях. Основным критерием эффективности бета-адреноблокаторов явля­ется

В ряде исследований было показано, что добавле­ние нитратов, в частности изосорбита 5-мононитра­та, к бета-адреноблокаторам усиливает эффект последних. Однако последние исследования продемонстрировали, что комбинированная терапия сопровождается большей частотой нежелательных явлений и поэтому не рекомендована международ­ными согласительными комиссиями экспертов для первичной профилактики кровотечения из ВРВП. Монотерапия нитратами, показавшая сопоставимую с пропранололом эффективность в первичной про­филактике кровотечения из ВРВП, в то же время со­провождается большей частотой смертности у больных ЦП с асцитом старше 50 лет. Таким обра­зом, оснований для использования нитратов в пер­вичной профилактике кровотечения из ВРВП нет.

В настоящее время препаратом с доказанным эффектом и наименьшим количеством осложнений является неселективный бета-адреноблокатор с aльфа-адреноблокирующей активностью – карведилол, который назначается по 12,5 мг 1 раз в сутки.

У больных со средней и выраженной степенями ВРВП при отсутствии прогностических признаков кровотечения эффективность длительного приема неселективных бета-адреноблокаторов сопоставима с эндоскопическими методами лечения ВРВП. В то же время медикаментозная первичная профилактика кровотечения из ВРВП признана лечением "первой" линии.

Вместе с тем, у больных ЦП с ВРВП больших размеров риск развития кровотечения из них на фоне первич­ной медикаментозной профилактики в течение 2 лет достаточно высок и составляет 15-20%. Кроме того, 15% больных, которым показано проведение первич­ной медикаментозной профилактики кровотечения из ВРВП, имеют противопоказания к назначению неселективных бета-адреноблокаторов (бронхиальная астма, сахарный диабет, атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей) или при их использо­вании наблюдаются нежелательные явления (сла­бость, одышка, артериальная гипотония). Поэтому при неэффективности (отсутствие достиже­ния целевых показателей ГДПВ и/или пульса), выра­женных нежелательных явлениях медикаментозного лечения (в частности, артериальной гипотонии), а также при высоком риске развития кровотечения из ВРВП (большие размеры варикозно- расширенных вен пищевода -II-III степень, красные "пятна" и "полоски" на стенках варикозных узлов, класс В и С цирроза печени по классификации Child-Pugh,злоупотребление алкоголем, наличие тромбоза воротной вены и др.) независимо от их размеров в качестве мер "первого" ряда применяют эндоскопические ме­тоды лечения, среди которых наибольшее распрост­ранение в последние годы получило лигирование варикозных узлов, которое практически вытеснило применявшееся ранее склерозирование варикозных вен пищевода (последний метод лечения характери­зуется большой частотой местных и общих осложне­ний). Эндоскопическое лигирование варикозных узлов — надежный и безопасный метод профилакти­ки кровотечения из ВРВП, который, как показали многочисленные исследования, значительно снижает риск кровотечения и в данной категории больных превосходит по своей эффективности бета-адреноблокаторов.

Принципы лечения кровотечения из варикозно расши­ренных вен пищевода

· Гемостатическая терапия (г-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса)

· Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, свежезамороженная плазма)

· Фармакологическое снижение портального давления
(вазопрессин + нитроглицерин, терлипрессин, глипрессин,
соматостатин, октреотид)

· Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора-Сенгстакена)

· Эндоскопические методы остановки кровотечения

· (лигирование варикозных узлов в пищеводе)

· Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

· Профилактикаа стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы)

· Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника)

· Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики внутривенно)

В настоящее время альтернативой терапии вазо­прессином в сочетании с нитроглицерином и лече­нию терлипрессином стал соматостатин и его синтетические аналоги - Сандостатин и Октреотид. Сандостатин вводят одномоментно по 25-50 мг, затем путем непрерывной инфузии в\в до остановки кровотечения. Сандостатин взаимодействует с рецепторами соматостатина, снижает секрецию ряда гормонов, желудка, поджелудочной железы, суживает артерии брюшной полости, тем самым = снижает возврат крови в портальную систему, уменьшая портальное давление на 15-30%. Сандостатин купирует кровотечения, не уступает по эффективности склеротерапии. Его значение при лечение кровотечения из ВРВП аналогично тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда. Октреотид, назначают по 0,1 мг подкожно 3 раза в сутки.

Преимущество сандостатина и октреотида заключа­ется в отсутствии системного вазоконстрикторного эффекта, что лишает данные препараты серьезных нежелательных явлений.

Вторичная профилактика:

· После первого кровотечения из ВРВП все больные нуждаются в профилактическом лечении неселективными бетаадреноблокаторами в максимальной переносимой дозе или в выполнении эндоскопического лигирования варикозных узлов

· При отсутствии гемодинамического эффекта (оцененного по градиенту давления в печеночных венах) от приема бета-адреноблокаторов необходимо присоединение к ним изосорбита 5-мононитрата

· Больным, у которых первый эпизод кровотечения из ВРВП развился на фоне приема (бета-адреноблокаторов, необходимо сочетание эн­доскопического лигирования варикозных вен и приема бета-адреноблокаторов, в том числе в комбинации с изосорбида 5-мононитратом

· При рецидиве кровотечения из ВРВП на фоне комплексной вторичной профилактики показано проведение трансъюгулярного внутрипеченочного стент-шунтирования или наложение хирургических портокавальных анастомозов или выполнение ортотопической трансплантации печени

Основу профилактики рецидива кровотечения из ВРВП составляет применение неселективных бета-адре­ноблокаторов в максимальной переносимой дозе или выполнение эндоскопического лигирования вари­козных узлов.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 671 | Нарушение авторских прав