Первичная профилактика
Поскольку первое кровотечение из ВРВП сопровождается летальностью в 30-50% наблюдений, то при наличии ВРВП показано проведение мер первичной профилактики кровотечения. В настоящее время при ЦП с портальной гипертензией в целях своевременной диагностики и первичной профилактики кровотечения из ВРВП предлагается следующая тактика ведения различных категорий больных:
· Больным без ВРВП показано выполнение эзофагоскопии 1 раз в 1-2 года. Профилактическое лечение не показано. Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в год. Профилактическое лечение не показано.
· Больные со средней и выраженной степенями ВРВП без прогностических признаков кровотечения должны получать длительное профилактическое медикаментозное лечение неселективными |бета-адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению и при хорошей их переносимости с ежегодным эндоскопическим контролем.
· Больным с высоким риском кровотечения независимо от степени ВРВП, а также при наличии противопоказаний к назначению (бета-адреноблокаторов или плохой их переносимости необходимо выполнение эндоскопического лигирования варикозных венозных стволов пищевода с последующим ежегодным эндоскопическим контролем. Возможно использование |бета-адреноблокаторов после эндоскопического лечения.
Разрабатывавшаяся ранее допервичная профилактика (профилактика развития ВРВП у больных ЦП без ВРВП) в настоящее время признана несостоятельной, поскольку в ходе клинических исследований было показано отсутствие влияние различных вариантов медикаментозного лечения на частоту регистрации новых случаев ВРВП. Также показано отсутствие влияния профилактического лечения на частоту кровотечения из ВРВП при начальных степенях варикозного изменения вен, в то время как не подлежит сомнению целесообразность различных методов профилактики кровотечения при средних и выраженных степенях ВРВП.
Неселективные бета-адреноблокаторы составляют основу медикаментозной первичной профилактики кровотечения из ВРВП и являются единственным классом препаратов, рекомендованным международными согласительными комиссиями экспертов для первичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП, поскольку их эффективность и безопасность доказана во многих проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях и мета-анализах. При их использовании риск кровотечения из ВРВП в течение 2 лет наблюдения уменьшается на 40-50%. Кроме того, использование неселективных бета-адреноблокаторов позволяет уменьшить на 20-30% общую смертность больных ЦП. Механизм действия бета-адреноблокаторов заключается в снижении сердечного выброса, сужении брыжеечных артерий и уменьшении кровотока в органах брюшной полости, снижении давления в портальной системе и венозных коллатералях. Основным критерием эффективности бета-адреноблокаторов является
В ряде исследований было показано, что добавление нитратов, в частности изосорбита 5-мононитрата, к бета-адреноблокаторам усиливает эффект последних. Однако последние исследования продемонстрировали, что комбинированная терапия сопровождается большей частотой нежелательных явлений и поэтому не рекомендована международными согласительными комиссиями экспертов для первичной профилактики кровотечения из ВРВП. Монотерапия нитратами, показавшая сопоставимую с пропранололом эффективность в первичной профилактике кровотечения из ВРВП, в то же время сопровождается большей частотой смертности у больных ЦП с асцитом старше 50 лет. Таким образом, оснований для использования нитратов в первичной профилактике кровотечения из ВРВП нет.
В настоящее время препаратом с доказанным эффектом и наименьшим количеством осложнений является неселективный бета-адреноблокатор с aльфа-адреноблокирующей активностью – карведилол, который назначается по 12,5 мг 1 раз в сутки.
У больных со средней и выраженной степенями ВРВП при отсутствии прогностических признаков кровотечения эффективность длительного приема неселективных бета-адреноблокаторов сопоставима с эндоскопическими методами лечения ВРВП. В то же время медикаментозная первичная профилактика кровотечения из ВРВП признана лечением "первой" линии.
Вместе с тем, у больных ЦП с ВРВП больших размеров риск развития кровотечения из них на фоне первичной медикаментозной профилактики в течение 2 лет достаточно высок и составляет 15-20%. Кроме того, 15% больных, которым показано проведение первичной медикаментозной профилактики кровотечения из ВРВП, имеют противопоказания к назначению неселективных бета-адреноблокаторов (бронхиальная астма, сахарный диабет, атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей) или при их использовании наблюдаются нежелательные явления (слабость, одышка, артериальная гипотония). Поэтому при неэффективности (отсутствие достижения целевых показателей ГДПВ и/или пульса), выраженных нежелательных явлениях медикаментозного лечения (в частности, артериальной гипотонии), а также при высоком риске развития кровотечения из ВРВП (большие размеры варикозно- расширенных вен пищевода -II-III степень, красные "пятна" и "полоски" на стенках варикозных узлов, класс В и С цирроза печени по классификации Child-Pugh,злоупотребление алкоголем, наличие тромбоза воротной вены и др.) независимо от их размеров в качестве мер "первого" ряда применяют эндоскопические методы лечения, среди которых наибольшее распространение в последние годы получило лигирование варикозных узлов, которое практически вытеснило применявшееся ранее склерозирование варикозных вен пищевода (последний метод лечения характеризуется большой частотой местных и общих осложнений). Эндоскопическое лигирование варикозных узлов — надежный и безопасный метод профилактики кровотечения из ВРВП, который, как показали многочисленные исследования, значительно снижает риск кровотечения и в данной категории больных превосходит по своей эффективности бета-адреноблокаторов.
Принципы лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
· Гемостатическая терапия (г-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса)
· Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, свежезамороженная плазма)
· Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин + нитроглицерин, терлипрессин, глипрессин, соматостатин, октреотид)
· Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора-Сенгстакена)
· Эндоскопические методы остановки кровотечения
· (лигирование варикозных узлов в пищеводе)
· Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
· Профилактикаа стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы)
· Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника)
· Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики внутривенно)
В настоящее время альтернативой терапии вазопрессином в сочетании с нитроглицерином и лечению терлипрессином стал соматостатин и его синтетические аналоги - Сандостатин и Октреотид. Сандостатин вводят одномоментно по 25-50 мг, затем путем непрерывной инфузии в\в до остановки кровотечения. Сандостатин взаимодействует с рецепторами соматостатина, снижает секрецию ряда гормонов, желудка, поджелудочной железы, суживает артерии брюшной полости, тем самым = снижает возврат крови в портальную систему, уменьшая портальное давление на 15-30%. Сандостатин купирует кровотечения, не уступает по эффективности склеротерапии. Его значение при лечение кровотечения из ВРВП аналогично тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда. Октреотид, назначают по 0,1 мг подкожно 3 раза в сутки.
Преимущество сандостатина и октреотида заключается в отсутствии системного вазоконстрикторного эффекта, что лишает данные препараты серьезных нежелательных явлений.
Вторичная профилактика:
· После первого кровотечения из ВРВП все больные нуждаются в профилактическом лечении неселективными бетаадреноблокаторами в максимальной переносимой дозе или в выполнении эндоскопического лигирования варикозных узлов
· При отсутствии гемодинамического эффекта (оцененного по градиенту давления в печеночных венах) от приема бета-адреноблокаторов необходимо присоединение к ним изосорбита 5-мононитрата
· Больным, у которых первый эпизод кровотечения из ВРВП развился на фоне приема (бета-адреноблокаторов, необходимо сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен и приема бета-адреноблокаторов, в том числе в комбинации с изосорбида 5-мононитратом
· При рецидиве кровотечения из ВРВП на фоне комплексной вторичной профилактики показано проведение трансъюгулярного внутрипеченочного стент-шунтирования или наложение хирургических портокавальных анастомозов или выполнение ортотопической трансплантации печени
Основу профилактики рецидива кровотечения из ВРВП составляет применение неселективных бета-адреноблокаторов в максимальной переносимой дозе или выполнение эндоскопического лигирования варикозных узлов.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 |
|