АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозная терапия. В качестве базисной терапии применяют препараты, влияющие на патогенез заболевания

В качестве базисной терапии применяют препараты, влияющие на патогенез заболевания. К ним относятся 3 группы лекарственных препаратов:

· Аминосалицилаты (сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты). Препараты оказывают противовоспалительное действие, подавляя выработку медиаторов каскада арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов), тормозят миграцию нейтрофилов, подавляют выработку антител. Аминосалицилаты являются препаратами первой линии при легком течении БК с поражением тонкой и толстой кишки (отдается предпочтение месалазину как препарату с более мощным действием и более оптимальным профилем безопасности), кроме этого применяются и как средство противорецидивного лечения. Препараты АСК показали меньшую эффективность при БК, чем при ЯК. Сульфасалазин может применяться только при толстокишечной локализации БК легкого течения. Назначают по 3-6 г\сут сроком на 6-8 недель до достижения клинической ремиссии. Месалазин в достаточно большой дозировке (3 – 4,5 мг\сут) достаточно эффективен как при тонкокишечной, так и при толстокишечной локализации процесса при легком течении. Для поддерживающего лечения используют дозы 1,5- 3 г\сут сроком от 6 месяцев до 2 лет. Побочные эффекты сульфасалазина (встречается в 15-20% случаев) - диспептические расстройства, агранулоцитоз, токсико-аллергические кожные проявления, нарушения функции почек, панкреатит, олигоспермия. При назначении Месалазина имеется риск развития интерстициального нефрита, лекарственного гепатита, панкреатита. На фоне лечения препаратами АСК необходим контроль уровня креатинина ежемесячно в первые 3 месяца, затем – каждые 3 месяца

· Кортикостероиды. Терапевтическая «ниша» их весьма велика – среднетяжелое и тяжелое течение БК, а также формы, резистентные по отношению к препаратам АСК. ГКС обладают эффектом иммуносупрессии, подавляют выработку антител и различных медиаторов воспаления. Препараты выбора – преднизолон и метил-преднизолон. При тяжелом течении назначают перорально по 40-60 мг\сут, максимальная доза – 1,5-2 мг\кг\сут в течение 5-7 дней, с последующим снижением дозы до 1 мг\кг\сут. В период острой атаки преднизолон можно вводить в\в в течение 5-7 дней по 240-360 мг\сут с последующим переводом на пероральный прием. При тяжелом течении БК ГКС снижают летальность с 50% до 2-3%. Снижение лечебной дозы начинают, как правило, через 2-3 недели по достижении клинической ремиссии по 5-10 мг в неделю, придостижении 20мг\сут – на 2,5 мг в неделю до полной отмены или достижения поддерживающей дозы. Следует отметить, что «наслоение» препаратов АСК на терапию ГКС достоверно не повышает эффективность лечения. Из-за множества побочных эффектов ГКС нежелательны в качестве длительного поддерживающего лечения. Поддерживающую терапию лучше проводить азатиоприном или метатрексатом. Следует помнить о стероидозависимых формах БК, когда невозможно снизить дозу ГКС. Единственным альтернативным препаратом при этом может быть инфликсимаб. Побочные эффекты ГКС: артериальная гипертония, гипергликемия, избыточная масса тела, вторичные инфекции, остеопороз, патологические переломы костей, психические расстройства. Во избежании побочных эффектов целесообразно применять кортикостероиды местного (топического) действия, которые практически не обладают системными эффектами. К таким препаратам относиться Будесонид, наиболее активный в дистальных отделах тонкой кишки. Будесонид в дозе 9-15 мг\сут на протяжении 1-16 недель в острой фазе может заменять назначения месалазина. При левостороннем колите препарат менее эффективен.

При непереносимости ГКС или стероидорезистентности необходимо перейти к назначению инфликсимаба или иммуносупрессантов.

· Антитела к ФНО-альфа («парциальный иммуносупрессор»). Инфликсимаб (Ремикейд) относится к антицитокиновым препаратам биологического происхождения. Он содержит нейтрализующие антитела к провоспалительному цитокину – ФНО-альфа, последний играет важную роль в развитии неспецифической воспалительной реакции в стенке кишечника и в активации цитотоксических лимфоцитов. Клиническая эффективность Ремикейда при БК объясняется местным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, не сопровождается генерализованным подавлением системного иммунного ответа. Доза Ремикейда 5-10 мг\кг, повторные в\в введение через 2 и 6 недель, затем каждые 8 недель. Ремикейд показан при тяжелой форме БК у пациентов старше 18 лет, когда не отмечается эффекта от стандартной терапии (ГКС или иммуносупрессанты, при необходимости – антибиотики) или при наличии противопоказаний к последней. Нежелательные явления терапии Ремикейдом (встречаются в 12-17% случаев): лихорадка, головная боль, уртикарная сыпь, одышка, гипо- и гипертензия, реакции по типу волчаночного синдрома с формированием антител к двуспиральной ДНК (в последних случаях препарат необходимо отменить)

· Иммуносупрессанты ( Азатиоприн и его метаболит 6-меркаптопурин, циклоспорин А, метатрексат). При хронических воспалительных заболеваниях кишечника иммуносупрессанты рассматриваются как препараты резерва и назначаются преимущественно в случаях стероидорезистентности, а также как средства поддерживающей терапии. Азатиоприн оптимально применяется в качестве поддерживающей терапии при частых обострениях БК в сочетании с АСК или при снижении доза стероидов. Суточная доза Азатиоприна – 2-2,5 мг\кг, 6-меркапропурина – 1-1,5 мг\кг в течение не менее 3 месяцев. Побочные эффекты: диспептические расстройства, лекарственный панкреатит, интерстициальный нефрит, Холестатические поражения печени, депрессия кроветворения. Циклоспорин А вполне адекватно заменяет ГКС, препарат не показан в качестве поддерживающей терапии. Циклоспорин А снижает чувствительность клеточных рецепторов к интерлейкину2 «(фактор роста цитотоксических лимфоцитов), подавляет пролиферацию Т-лимфоцитов. При БК циклоспорин назначается в\в (4мг\кг в сутки), затем внутрь (5 мг\кг\сут). Побочные эффекты: поражение почек и нервно системы, артериальная гипертензия, вторичный иммунодефицит и прочее. Метатрексат – альтернативная терапия больных БК, не ответивших на терапию ГКС. Препарат угнетает синтез ДНК, подавляет активность интерлейкина 1, пролиферацию Т-лимфоцитов. Дозы метатрексата – 25 мг подкожно или в\м 1 раз в неделю в активную фазу и по 15 м\ 1 раз в неделю для поддержания ремиссии. Побочные эффекты: воспалительные и язвенные поражения слизистых оболочек, поражения почек и печени, легочный фиброз, депрессия кроветворения (частота побочных реакций- 10-20%).

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав