АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИКА. Изолированное поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев БК, илеоколит — в 40—50 % и изолированное поражение толстой кишки — в 15—25%

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев БК, илеоколит — в 40—50 % и изолированное поражение толстой кишки — в 15—25%. Среди пациентов с БК, у которых имеется поражение тонкой кишки, терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечен в процесс приблизительно у 90%. Почти у двух третей пациентов с этой патологией отмечается в той или иной степени вовлечение в процесс толстой кишки. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке выявляется при болезни Крона у 11—20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т. д.) встречаются гораздо чаще — в 30—40% случаев. Редко при этом заболевании поражается пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка — всего у 3—5% больных.

При БК могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта — от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев патология вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина складывается изобщих и местных симптомов, а также внекишечных проявлений заболевания. Общие симптомы -

3 основных: диарея (встречается у 90% больных, частота стула колеблется от 2 до 10 раз в день), боли в животе (рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота - у 85—90% больных), падение массы тела. Лихорадка, анорексия, слабость, вялость и повышенная утомляемость типичны для активной стадии болезни. При БК нередко имеет место падение массы тела в связи с анорексией без диареи и болей в животе. Клиника острых илеитов имеет большое сходство с острым аппендицитом, и, поэтому больные обычно подвергаются лапаротомии.

Клиника при тонкокишечной локализации БК характеризуется:

l Частое образования афтозных язв при обострении БК

l Плохозаживающие постбульбарные язвы, ассоциированные с увеличением СОЭ могут быть связаны с БК

l Для БК не характерны коликообразные боли в животе без системных проявлений и локальной пальпаторной болезненности

l Мальабсорбция при БК встречается редко, она возникает при распространенном процессе в тонкой кишке или при её резекции

l При локализации БК в дистальной части подвздошной кишки или её резекции развивается дефицит В12

l Пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области или других областях живота в зависимости от локализации процесса

При толстокишечной локализации преобладают:

l Тяжелая диарея встречается чаще, чем при тонкокишечной форме (мягкий полужидкий стул до 10 – 12 раз в сутки, кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок, резкие позывы к дефекации ночью или под утро)

l Боли: коликообразные или менее интенсивные, возникающие после еды и перед дефекацией; постоянные, усиливающиеся при движениях, дефекации, очистительной клизме (спаечные боли) в нижних и боковых отделах живота

l Пальпаторная болезненность пораженных частей толстой кишки, иногда пальпируемое опухолевидное образование (спаечное сращение кишечных петель)

l При появлении ректальных кровотечений у больных БК следует исключить рак толстой кишки и предполагать тонкокишечную локализацию процесса

l В отличие от ЯК токсическая дилатация толстой кишки при БК встречается крайне редко

Внекишечные проявления при толстокишечной локализации БК- артралгии, артриты, анкилозирующий спондилоартрит, узловатая эритема, пиодермия, эписклерит, увеит и др.

В качестве местных осложнений БК рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи.

К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения БК в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Осложнения. Кишечные кровотечения более характерны для язвенного колита, чем для БК. Источником кровотечений при этом являются глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1—2% больных. Обычно массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки, однако описаны случаи повторных кровотечений из пораженных БК пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии продолжающегося массивного кровотечения, не купирующегося гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника кровотечения. При наличии мелены требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвенным колитом, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Перфорация в свободную брюшную полость — также более характерное осложнение для язвенного колита, чем БК. Симптомы острого живота бывают, как правило, смазаны гормональной терапией. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяется не всегда. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация при БК наблюдается крайне редко. Как правило, ее развитие провоцируется приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией или связано с поздней диагностикой заболевания.

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости нередко наблюдаются при БК с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области. Высокая частота данного осложнения диктует необходимость вносить БК в дифференциально-диагностический ряд наряду с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулезом при правосторонней локализации, раком и дивертикулитом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и развития внутрикишечных и наружных свищей, подтвержденное рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. В большинстве случаев правильный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать колоноскопией, поскольку визуально в области сужения удается обнаружить афтоподобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о БК, а также провести гистологическое исследование биоптата. В ряде случаев единственно доступным методом диагностики является пассаж бария по кишечнику. Что касается так называемой диагностической лапаротомии при недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство является основной причиной развития наружных кишечных свищей и, как свидетельствует наш опыт, ее удается избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Дифференцировать воспалительный инфильтрат от истинного абсцесса не всегда возможно. Появление флюктуации достоверно указывает на распад тканей, однако этот симптом развивается после распространения абсцесса на брюшную стенку. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз позволяют предполагать абсцедирование, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгенограмме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость — патогномоничный признак БК, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 641 | Нарушение авторских прав