АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8. Больной Ш., 25 лет, работает водителем, вызвал врача на дом в связи с жалобами на сильные слабость, головокружение

Больной Ш., 25 лет, работает водителем, вызвал врача на дом в связи с жалобами на сильные слабость, головокружение, тошноту, ощущение нехватки воздуха, замирание в области сердца, сильную потливость. Данное состояние начало развиваться 3 часа назад, когда появилось чувство дурноты, слабость, потливость, после чего появилась тошнота, два­жды была рвота, не принесшая облегчения, жидкий стул, дискомфорт в животе, слюнотече­ние, самочувствие несколько улучшалось в горизонтальном положении. Свое состояние свя­зывает с ухудшением отношений в семье. Ранее отмечал постоянно потливость рук, низкое АД, часто беспричинное разжижение стула без субъективных жалоб. Эпид. анамнез не отягощен. В детстве неоднократные ангины. Отмечает аллергическую реакцию на пыльцу растений в виде ринита.

При осмотре: нормостенического телосложения, умеренного питания, кожа гиперемирована, влажная, чистая, сыпи нет, красный дермографизм. Грудная клетка не изменена. Над легкими перкуторно выявляется ясный легочный звук. При пальпации голосовое дрожание выражено умеренно, болезненность не определяется. Дыхание везикулярное, число дыханий - 20 в минуту, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 2,0 см. кнутри в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 56 ударов в минуту, АД 80/55. При поверхностной и глубокой пальпации живота - небольшая болезненность по всему животу, отмечаются урчание, симптомы раз­дражения брюшины отрицательны, t 36,3.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 7.2*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.0*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.8 g / dL, HCT (гематокрит) 42%, PLT (тромбоциты) 198*10³/ mL, СОЭ 7 мм/ч, LYM (лимфоциты) 35%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 6%, моноциты 3%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 56%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.022, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Positive, LEU (лейкоциты) 1-2-1.

Рентгенография ОГК: корни структурные, инфильтративных теней не выявлено.

Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 4.75, BIL-T (о.билирубин) 0.57, ALT 14.1, AST 16.2, UREA (мочевина) 43.2, CREA (креатинин) 0.79, TP (о. белок) 7.19, CHOL (ХС) 194H.

ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 56 уд. в мин., ЭОС горизонтальная.

На Эхо-КГ: АО (аорта) 25 мм, АО (аорта) восход.37мм, ЛП (левое предсердие) 37 (50*39)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 8мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 8мм, ПЖ (правый желудочек) 34мм, ПП (правое предсердие) 52*41мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 5,0 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,0 см, КДО (конечный диастолический объем) 130 мл, КСО (конечный систолический объем) 50 мл, УО (ударный объем) 80мл, ФВ (фракция выброса) 61,5%. Зоны асинергии не выявлены. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено. Допплерография: без особенностей. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (левого желудочка) отсутствуют.

ФГДС: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка смыкается полностью. В желудке – сок слизь в малом количестве. Слизистая желудка бледно-розового цвета. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим, округлой формы. Слизистая 12 п.к. розового цвета, б/о.

Кал на копрологическое исследование: оформленный коричневого цвета, мыш. волокна непер. ++, мыш. волокна пер. ++, я/г не обнаружены. Кал на дизгруппу: группы патологических бактерий не обнаружены.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Назначьте комплексное лечение с применением медикаментозных и немедикаментозных
(фито-, физиотерапии, санаторно-курортное лечение) средств на всех этапах реабилитации. Выпишите рецепты.

3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

4. Проведите врачебно-трудовую экспертизу (определите вид трудоспособности, критерии, ориентировочные сроки нетрудоспособности, проведите рациональное трудоустройство).

5. Определите тактику ведения больной.

6. Назовите группу диспансерного наблюдения и напишите план диспансерного наблюдения.

7. Какие неотложные состояния могут возникнуть при данной патологии?

8. Талон амбулаторного пациента, его значение в регистрации заболеваемости.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 731 | Нарушение авторских прав