АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Принцип реоэнцефалографии заключается в регистрации изменений электрического сопротивления живых тканей при пропускании через них переменного тока высокой частоты. Электропроводимость тканей находится в зависимости от их кровенаполнения. Кровь, насыщенная ионами, является хорошим электропроводником, поэтому при пульсации мозговых сосудов электрическое сопротивление мозга падает, если сосуды расширены и полнокровны, и снижается, если они сужены. Регистрация этих периодических колебаний электрического сопротивления мозга под влиянием расширения или сужения мозговых сосудов — реоэнцефалография — позволяет косвенно судить о состоянии тонуса, об эластичности сосудов мозга, их способности к сужению и расслаблению, о величине кровенаполнения сосудов мозга, о состоянии сосудистой стенки, а также дает возможность выявлять асимметрию кровенаполнения в сосудистых бассейнах.

Реографическое исследование проводят с помощью реографа, который подключается к записывающему устройству—электроэнцефалографу или электрокардиографу. Реографические электроды накладывают на голову больного в различных положениях в зависимости от того, какие сосудистые бассейны исследуются. Например, для исследования бассейна внутренней сонной артерии (передняя и средняя мозговые артерии) электроды накладывают фронторетромастоидально (один электрод—на лоб, другой — за ухо, на сосцевидный отросток).

Нормальная реоэнцефалограмма (РЭГ) представляет собой правильные, регулярные волны, внешне напоминающие пульсовые. В каждой реографической волне различают восходящую часть — от начала волны до ее самой верхней точки, верхнюю точку — вершину, нисходящую часть — от вершины до конца волны. В норме вершина имеет относительно острый характер или слегка закруглена. На нисходящей части реографической волны регистрируется дополнительная дикротическая волна или зубец (рис. 69).

Для точной оценки реографических волн вводят следующие характеристики: альфа-время восходящей части волны, характеризующее степень растяжимости сосудистой стенки (в норме 0,06—0,11 с); бета-время нисходящей части волны, характеризующее эластичность сосудистой стенки (в норме 0,5—0,8 с). Амплитуда реографической волны отражает величину кровенаполнения сосудов мозга. Для количественной характеристики амплитуды введен показатель — отношение величины амплитуды реографических волн к высоте калибровочного импульса в 0,1 Ом.

Альфа-время тем короче, чем выше эластичность сосудистой стенки. В детском возрасте оно наименьшее, с возрастом эластичность сосудов уменьшается и время восходящей части волны увеличивается. При цере бральном атеросклерозе и других заболеваниях, сопровождающихся поражением сосудистой стенки и повышением ее ригидности (лейкоз, коллагенозы, некоторые болезни эндокринной системы), альфа-время может резко увеличиваться.

Рис. 69. Реоэнцефалография.

А. Схема реоэнцефалограммы здорового взрослого человека.

Б. Схема реоэнцефалограммы здорового новорожденного.

В — изменения реоэнцефалограммы при различных патологических состояниях: 1 - норма; 2 — снижение эластичности сосудистой стенки; 3 — повышение сосудистого тонуса; 4 — снижение сосудистого тонуса; 5 — сосудистая дистония; 6 — венозный застой (появление венозной волны).

Снижение эластичности стенок мозговых сосудов отражается на форме вершины. Сосуды, медленно расширяясь под давлением пульсовой волны, не могут затем сразу сократиться, в связи с чем вершина становится закругленной. Повышение сосудистого тонуса при артериальной гипертензии может также приводить к закругленности вершины. У детей при артериальной гипотонии вершина становится заостренной, катакрота быстро достигает изолинии. При венозном застое нарушается отток крови из полости черепа и катакрота реографических волн становится выпуклой, иногда не успевает вернуться к изолинии к моменту начала следующей волны (кровь медленно оттекает из мозговых сосудов).

Возникновение дикротического зубца связывают с возвращением кровяной волны, отраженной от стенок мозговых сосудов и затем от полулунных клапанов аорты. Чем выше тонус мозговых сосудов, тем быстрее отражается и возвращается обратно волна кровотока и тем ближе к вершине располагается дикротический зубец. При гипотонии дикротический зубец на катакроте находится ближе к изолинии.

Реоэнцефалографическое исследование позволяет изучать регионарное кровообращение, определять локализацию расстройств мозговой гемодинамики. В сочетании с другими клиническими и параклиническими методами реоэнцефалография помогает диагностике нарушений мозгового кровообращения.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ '

Ультразвуковые методы находят все более широкое применение в медицинской практике. С помощью ультразвуковой диагностической аппаратуры стали возможными исследование плотности тканей, определение границ тканей с разной плотностью. Предложены одномерная эхоэнцефалография, позволяющая выявить границы срединных структур мозга и их смещения, дополнительные полости или расширение желудочковой системы, и двухмерная, основанная на подвижной эхолокации с перемещением луча в направлении, перпендикулярном к его распространению. Двухмерная эхография осуществляется специальными сканирующими ультразвуковыми аппаратами, позволяющими получить изображение поперечного сечения, локализации, формы, размера и структуры обследуемого участка.

Эхоэнцефалографию можно применять также с целью диагностики сужения, расширения и пульсации сонных артерий. Благодаря использованию эффекта Допплера стало возможным с помощью эхоэнцефалографии получить сведения о скорости движения элементов крови (клетки крови служат подвижными отражателями ультразвука). Информация о циркуляции крови с помощью ультразвукового метода Допплера касается не только скорости кровотока, но и его направ ления, что имеет значение в диагностике синдромов «обкрадывания» с ретроградным кровотоком по сонным и вертебральным артериям.

Рис. 70. Схема эхоэнцефалограммы в норме и при патологических внутричерепных процессах.

1 — норма: II — гидроцефалия; III — опухоль полушария; IV — внутричерепная гематома; V — абсцесс мозга.

Одномерная эхоэнцефалография. Для обнаружения объемных патологических процессов в головном мозге используется эхоэнцефалография. Метод основан на том, что направленный ультразвуковой луч, проходя через ткани черепа и мозга, частично отражается от границ сред, обладающих различными акустическими плотностями. Отраженные волны улавливаются и регистрируются. Измерив время от подачи сигнала на объект до его приема, можно определить расстояние до структур, от которых получаются отраженные волны. Срединные структуры мозга обладают большой отражательной способностью, поэтому по степени смещения срединных структур можно судить о наличии объемных процессов в головном мозге. В норме в связи с асимметрией черепа и неточным наложением электродов возможно смещение М-эха не более чем на 2 мм. Большее смещение может быть обусловлено опухолью мозга, абсцессом, оболочечной или паренхиматозной гематомой, локальным отеком (рис. 70).

Эхоэнцефалография может представить сведения о степени расширения III желудочка (при гидроцефалии, полной или частичной окклюзии водопровода мозга).

ОФТАЛЬМОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование зрительных функций у детей (особенно у детей младшего возраста) нередко значительно затруднено, поскольку ребенок не всегда способен правильно оценить и словесно охарактеризовать дефект зрения. В связи с этим данные, получаемые врачом-окулистом при исследовании остроты зрения и полей зрения ребенка, относительны; они в большой степени зависят от правильности ответов ребенка.

Исследование остроты зрения. Об остроте зрения грудных детей судят по их реакции на свет, по способности фиксировать взглядом яркие предметы, игрушки, следить за их перемещениями. У детей дошкольного возраста остроту зрения определяют по простым картинкам различного размера. Таблицы Сивцова можно использовать для детей, хорошо знающих алфавит.

У здоровых детей острота зрения меняется в зависимости от возраста. У детей первого полугодия жизни Vis равен 0,02—0,04, к году — 0,1. «Взрослая» острота зрения (1,0) устанавливается после 5 лет, иногда лишь к 12—15 годам. Эти данные следует учесть при оценке снижения остроты зрения у детей.

Нарушения остроты зрения могут быть следствием не только поражения зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора. Значительно чаще они наблюдаются в связи с патологией рефракции, которую следует в первую очередь исключить при офтальмоневрологическом исследовании. Больной с нарушением рефракции должен обследоваться в корригирующих очках.

В случае резкого снижения зрения больного просят считать пальцы обследующего на расстоянии 1 м от глаз (Vis =0,02). Если больной может считать пальцы лишь с 0,5 м, то острота зрения равна 0,01. Если больной не считает пальцы даже у лица, но различает свет и тень, то остроту зрения обозначают 1/∞ (т. е. Visus бесконечно мал).

Рис. 71. Глазное дно.

А — нормальная картина; Б — застойный сосок зрительного нерва; В — первичная атрофия зрительного нерва; Г - вторичная атрофия зрительного нерва; Д - синдром Фостера Кеннеди.

Исследование полей зрения. Периферическое поле зрения развивается у детей обычно в течение первого года жизни. Уже в первом полугодии у ребенка имеется цветоощущение. Однако у детей младше 5 лет исследование полей зрения затруднительно, поскольку ребенок не может фиксировать взор на центральной метке, отвлекается на движущийся объект. В связи с этим данные о полях зрения, полученные у детей до 5—6-летнего возраста, относительны.

Грубые выпадения полей зрения можно установить без периметра. Гемианопсия выявляется, если больному предложить указать середину предмета, расположенного горизонтально перед лицом (палка или растянутое полотенце). При гомонимной гемианопсии больной делит пополам только видимую часть предмета, «игнорируя» вторую его половину.

Исследование глазного дна в неврологической практике имеет целью установить изменения соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов. Осмотр сосудов глазного дна позволяет косвенно судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях мозговой гемодинамики. В условиях повышенного внутричерепного давления повышается кровяное давление во внутричерепных венах, затрудняется отток крови из полости черепа. Вены глазного дна при этом расширяются, становятся извитыми. Калибр вен намного превышает калибр артерий. Характерные изменения артерий и вен глазного дна наблюдаются при гипертонической болезни, атеросклерозе — артерии сужаются, становятся извитыми. Поражению сосудов мозга при геморрагических диатезах, лейкозах, некоторых эндокринных заболеваниях, коллагенозах соответствуют характерные изменения сосудов глазного дна. Появляются «белые ножны» периваскулярных плазморрагий, мелкие или сливные ретинальные кровоизлияния, изменяется калибр сосудов (рис. 71).

В норме сосок зрительного нерва круглый, имеет розовый цвет, четкие границы. От центра диска зрительного нерва на периферию направляются сосуды сетчатки. Калибр артерий относится к калибру вен как 2:3. У детей 1-го года жизни глазное дно слабо пигментировано, диск зрительного нерва бледный.

Отек соска зрительного нерва свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Внутричерепная гипертензия, нарушая нормальный отток венозной крови и лимфы из глаза, приводит к застою жидкости в стволе зрительного нерва, к увеличению его объема и к проминенции соска в полость глаза. Визуально отек соска зрительного нерва определяется по размытости его границ и по характерному изгибу сосудов, «сползающих» или «забирающихся» на приподнявшийся над сетчаткой сосок.

Степень выбухания соска может быть измерена рефракционным офтальмоскопом. Офтальмоскопическая картина начинающегося застоя на глазном дне характеризуется лишь проминенцией диска; при длительном застое отек распространяется на периферию.

Отек соска зрительного нерва может длительное время протекать без снижения остроты зрения. В тех случаях, когда повышение внутричерепного давления сочетается с местным сдавлением зрительного нерва, хиазмы или тракта, наблюдается поражение миелиновых волокон зрительных путей. Это проявляется в клинике снижением остроты зрения, концентрическим сужением полей зрения. На глазном дне определяются побледнение соска зрительного нерва, уменьшение его размеров; границы диска становятся более четкими, вены могут сузиться. Подобная картина глазного дна свидетельствует о вторичной атрофии зрительного нерва. При опухоли лобной доли, вызывающей общее увеличение объема мозга и повышение внутричерепного давления, а также местное сдавление ствола зрительного нерва на своей стороне, нередко наблюдается при офтальмоскопии синдром Фостера Кеннеди — атрофия зрительного нерва на стороне опухоли, а контралатерально — застойный сосок зрительного нерва.

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клиническое исследование функции слухового и вестибулярного нервов описано в главе 4. Помимо них, в диагностике поражений нервной системы имеют значение аудиометрия и нистагмография, которые позволяют получить количественные показатели нарушения слуховой и вестибулярной функции.

Аудиометрия выявляет степень снижения слуха на звуки разной частоты при воздушном и костном проведении. Результаты аудиометрии регистрируют в специальной системе координат. Составляют график аудиограммы. По вертикальной оси отмечают силу звука в децибеллах, а по горизонтальной — единицы частоты звука (герцы). График воздушной проводимости чертят сплошной линией, а костной — прерывистой. У здоровых лиц обе кривые практически параллельны. С помощью аудиометрии можно установить легкие нарушения слуховой функции на ранних стадиях и облегчить диагностику очаговых поражений ствола мозга.

Электронистагмография основана на записи корнеоретинального потенциала при движениях глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскостях и позволяет получить графическое изображение нистагма, его амплитуды, ритма, длительности, направления. Электронистагмография может проводиться как в покое, так и при различных функциональных нагрузках на вестибулярный аппарат (позиционный, поствращательный, оптокинетический, прессорный, калорический и гальванический). Нистагмография имеет значение при распознавании субтенториальных (под мозжечковым наметом) и супратенториальных синдромов. При супратенториальном синдроме возникает диссоциация нистагма с торможением калорического и гиперрефлексией поствращательного, а также повышение вестибуловегетативных рефлексов.

При субтенториальном стволовом синдроме выявляется множественный спонтанный нистагм с гиперрефлексией вызванного нистагма или (при стволовом ядерном синдроме дефицита) вестибулярная арефлексия.

ИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В неврологии изотопные методы основаны на введении в сосудистое русло радиоактивных изотопов с последующим анализом параметров мозгового кровотока, а также сравнительным изучением распределения и поглощения изотопов в различных отделах мозга. Наиболее применимыми изотопами являются ¹³¹I, ¹²⁵I, ¹⁹⁷Hg, ⁶⁴Cu и др. Возможен также ингаляционный способ введения изотопов при вдыхании ⁸⁵Сг, ⁷⁹Сг, ¹³³Хе и др.

Радиоциркулография. Радиоактивный индикатор вводят в сонную артерию или локтевую вену. Измерение радиоактивности различных отделов головы осуществляют специальными учетчиками, расположенными над черепом. Регистрацию радиоциркуляции производят на системе координат: на оси абсцисс — время в минутах, на оси ординат — радиоактивность в импульсах в минуту. Радиоциркулография дает возможность судить о времени появления, интенсивности и длительности излучения, т. е. об общем количестве крови и кровенаполнении отдельных участков мозга, и может использоваться в диагностике как различных форм недостаточности мозгового кровообращения, так и объемных внутричерепных процессов, вызывающих «обескровливание» или усиленное кровенаполнение участков мозгового вещества.

Радиоизотопное сканирование. Осуществляют в гамма-камере, обеспечивающей равномерную радиометрию всей поверхности головы. Данные замеров обрабатываются компьютером и изображаются на дисплее. Степень радиоактивности может быть условно обозначена цветом. Сканирование применяется при сосудистых поражениях мозга и при опухолях или других объемных внутричерепных процессах, обладающих различной способностью поглощать радиоактивные изотопы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1217 | Нарушение авторских прав