АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мукополисахаридозы

Мукополисахаридозы — наследственные заболевания соединительной ткани, при которых отмечаются сочетанные поражения нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и глаз. В основе системного поражения лежит нарушение обмена кислых мукополисахаридов — сложных белково-полисахаридных комплексов, играющих важную роль в функционировании соединительной ткани.

Большинство генов, мутации которых обусловливают возникновение мукополисахаридозов, локализованы в аутосомах.

Патоморфологически при всех типах мукополисахаридозов обнаруживаются изменения различных органов и систем с накоплением высокомолекулярных липоидно-полисахаридных соединений. Значительно поражена костная система; нарушено энхондральное окостенение, отмечается разрастание кровеносных сосудов в хрящевой ткани. В печени откладываются мукополисахариды и нейтральные жиры. Страдают также почки, сердце, крупные сосуды, селезенка, сетчатка глаза. В нервных клетках мозга и периферических ганглиях обнаруживаются набухание, накопление мукополисахаридов и ганглиозидов. Твердая мозговая оболочка утолщена, имеются явления гидроцефалии.

Клиническая картина при всех формах заболевания имеет определенное сходство, особенно в отношениии внешнего вида больных и костного дисморфизма, обозначаемого терминалом «гаргоилизм».

Название «гаргоилизм» произошло от слова, обозначающего уродцев, изображенных на храме Нотр-Дам в Париже. Строение лица больных характеризуется огрубленными, гротескными чертами: нависающий лоб, большой язык, гипертелоризм (широко расставленные глазные щели), деформация ушных раковин, неправильный рост зубов. Грудная клетка деформирована, выражен кифоз в дорсальном или дорсолюмбальном отделе (рис. 96). Пальцы широкие и короткие, выявляется тугоподвижность в мелких суставах, живот большой, отмечается гепатоспленомегалия, наблюдаются пупочная и паховые грыжи. Со стороны сердца выявляются расширение границ относительной сердечной тупости, наличие сердечных шумов, аритмий. На ЭКГ имеются признаки диффузного поражения миокарда. Слух и зрение больных постепенно снижаются, развивается помутнение роговиц, на глазном дне обнаруживаются застойные явления, иногда — атрофия зрительных нервов.

В нервно-психическом статусе отмечаются диффузная мышечная гипотония, общая двигательная заторможенность. Интеллект снижается по мере развития заболевания.

Перечисленные симптомы не обязательно встречаются в «полном наборе» у каждого больного.

Рентгенологическая картина скелета характерна. Имеется деформация свода и основания черепа. Черепные швы растянуты, края их истончены. Турецкое седло уплощено, вход в него расширен. Пястные кости и фаланги пальцев деформированы. В трубчатых костях нарушение энхондрального и перихондрального окостенения. Тела позвонков в грудном и поясничном отделах деформированы.

В настоящее время выделено 9 патогенетически различных заболеваний этой группы, отличающихся по клиническому течению, а также по фракциям кислых мукополисахаридов (гликозамингликанов), которые накапливаются в клетках больных и частично экскретируются с мочой.

I тип — синдром Гурлер. Характеризуется ярко выраженным симптомокомплексом гаргоилизма и быстрым прогрессированием.

Наследование по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза лежит дефицит фермента α-L-идуронидазы. Дефицит этого фермента приводит к нарушению катаболизма дерматансульфата и гепарансульфата, накапливающихся в клетках и экскретируемых с мочой.

II тип — синдром Гунтера. Рецессивный патологический.ген локализован в Х-хромосоме, поэтому заболевание проявляется только у мальчиков. Синдром обусловлен дефицитом фермента L-идуроносульфат-сульфатазы, отщепляющего неорганический сульфат от идурановой кислоты. Ферментативный блок приводит к отсутствию гидролиза дерматан- и гепарансульфата, которые в избыточном количестве выделяются с мочой, но в меньшей степени, чем при синдроме Гурлер. Заболевание отличается менее выраженными костными деформациями и меньшим снижением интеллекта. Часто выявляются тугоухость, пигментный ретинит. Течение более медленное. Средняя продолжительность жизни около 30 лет.

III тип — синдром Санфилиппо (полидистрофическая олигофрения). Это гетерогенная группа клинически сходных нозологических форм, наследующихся по аутосомно-рецессивному типу, при которых нарушен катаболизм гепарансульфата.

Тип IIIа обусловлен дефицитом фермента гепаран-N-сульфатазы. В основе типа IIIв лежит дефицит L-N-ацетилглюкозаминидазы. Тип IIIс является результатом дефицита L-глюкозаминидазы. В моче повышено содержание гепарансульфата.

Костные деформации и гепатоспленомегалия незначительны, но слабоумие достигает тяжелых степеней. Течение медленно прогрессирующее. Продолжительность жизни больных 20—25 лет.

Рис. 96. Характерный внешний вид больных гаргоилизмом: «гротескные» черты лица, гипертелоризм, деформация грудной клетки, пупочная грыжа.

IV тип — синдром Моркио — Ульриха. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза — дефицит фермента N-ацетилгексозалин-6-SО₄-сульфатазы, вызывающий нарушение гидролиза кератансульфата и в меньшей степени дерматансульфата.

Характеризуется значительным отставанием в росте, деформациями грудной клетки и позвоночника, приводящими иногда к явлениям спастического паралича (за счет сдавления спинного мозга). Интеллект не страдает или страдает незначительно. В моче определяется кератан-сульфат.

V тип — синдром Шейе: Обусловлен гетероаллельной мутацией, лежащей в основе мукополисахаридоза I типа. Имеется дефицит фермента α-L-идуронидазы, однако менее выраженный, чем при синдроме Гурлер.

Рост больных практически не страдает, не отмечается тугоподвижности в крупных и мелких суставах. Часто наблюдается помутнение роговицы. Интеллект существенно не меняется.

С мочой экскретируется дерматансульфат, однако в отличие от I и II типов это вещество не выявляется в клетках крови.

VI тип — синдром Марото—Лами (полидистрофическая карликовость). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза — дефицит фермента N-ацетилгексозамин-4-SО₄-сульфатазы (арилсульфатазы В).

Туловище и конечности больных укорочены, часто имеют место гепатоспленомегалия и помутнение роговицы. Интеллект не страдает. С мочой экстрагируется дерматансульфат.

VII тип мукополисахаридоза. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Нарушен катаболизм всех фракций гликозамингликанов вследствие дефицита фермента β= D-идуронидазы. Характерен внешний вид больных уже при рождении. Увеличены печень и селезенка. Интеллект сохранен или умеренно снижен. С мочой выделяется гепаран- и дерматансульфат. В крови определяются нейтрофилы с необычными гранулами. Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Диагностика мукополисахаридозов основана на результатах клинического, генеалогического и биохимического исследований. В настоящее время разработаны биохимические экспресс-методы определения мукополисахаридов, позволяющие ставить предварительный диагноз. Тип мукополисахаридоза устанавливается на основании исследования ферментов.

Для лечения применяют АКТГ, кортикостероиды, тиреоидин, большие дозы витамина А, а также сердечные и другие симптоматические средства. Предпринимаются попытки заместительной терапии путем подсадки ткани или введения недостающего фермента. Гетерозиготных носителей патологического гена выявляют по снижению активности фермента.

Болезнь Марфана (арахнодактилия, долихостеномелия)

Болезнь Марфана — наследственное заболевание, протекающее с нарушением коллагеновых структур соединительной ткани. Характеризуется патологией скелета, глаз, сосудов и внутренних органов.

Патоморфологически выявляются недоразвитие или разрушение коллагеновых волокон, изменения стенки аорты, клапанов сердца. Эластические волокна соединительной ткани фрагментированы, истончены, местами полностью отсутствуют.

В клинической картине отмечаются высокий рост, длинные тонкие конечности (долихостеномелия), длинные пальцы рук и ног (арахнодактилия — «паучьи» пальцы), воронкообразная или килевидная грудная клетка, разболтанность суставов, плоскостопие. Лицо имеет «птичье» выражение — долихоцефалия, готическое небо, прогнатизм, тонкий нос. Склеры нередко голубоватые, почти у всех больных имеется вывих или подвывих хрусталика. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются пороки сердца, аневризма аорты. Часто отмечаются мышечная гипотония, атрофия мышц, имитирующая миопатический синдром. Интеллект может оставаться сохранным. Заболевание постепенно прогрессирует, симптомы становятся более отчетливыми.

Лечение симптоматическое: оперативное лечение вывиха хрусталика, торакопластика при деформациях грудной клетки, препараты аминокислот, витаминов.

Синдром Черногубова—Элерса—Данлоса

Заболевание соединительной ткани, характеризующееся повышенной эластичностью кожи, ее растяжимостью, ломкостью и ранимостью сосудов, чрезмерной подвижностью суставов вследствие перерастяжения связочно-суставного аппарата, патологией внутренних органов. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе его патогенеза лежат дегенеративные изменения коллагеновой и эластической ткани.

Клинические симптомы появляются в детском возрасте, иногда с рождения. Кожа эластичная, ее складки можно оттянуть от тела на довольно большое расстояние. Особенно это ее свойство выражено в тех местах, где имеются естественные складки, а также на лице и в области суставов. Кожа локтевых и коленных суставов истончена, пергаментообразна. Повышенная складчатость кожи на лице придает ему старческий вид. Мочки ушей иногда бывают необычно длинными. Сквозь истонченную кожу проступает сосудистая сеть. Небольшие сдавления и ушибы могут легко вызывать ранения кожи или местные кровоизлияния. В местах ранения быстро образуются рубцовые изменения или мягкие фиброзные кожные и подкожные пигментированные опухоли, которые могут легко изъязвляться.

Повышенная ломкость и ранимость сосудов служат причиной образования множественных кровоизлияний, которые могут иметь место на коже, в суставах, внутренних органах и нервной системе. Кровоизлияния провоцируются незначительной травмой.

У больных отмечаются выраженное переразгибание и разболтанность суставов. Иногда изменения связочно-суставного аппарата являются ведущими в клинической картине. В тяжелых случаях могут развиться висцеральные симптомы — эмфизема легких, сердечная недостаточность.

У больных наблюдаются также пороки развития сосудов (стеноз легочной артерии, коарктация аорты), врожденные пупочные, паховые грыжи, выпадение прямой кишки, матки, дивертикулы желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

Изменения со стороны глаз включают отек и атрофию кожи век, их отвисание, дегенеративные изменения роговицы со светобоязнью и снижение зрения. Иногда глазные симптомы преобладают над кожными.

Интеллект больных не страдает. Если заболевание не осложняется кровоизлияниями в головной и cпинной мозг, внутренние органы, то прогноз для жизни благоприятный.

При выраженных дефектах кожи в области лица и открытых частей тела показаны косметические операции.

Несовершенный остеогенез

(синдром ломких костей, голубых склер и глухоты)

Заболевание проявляется сочетанным поражением связочно-суставного аппарата, скелета, глаз, кожи, зубов, внутренних органов и патологией внутреннего уха. Тип наследования, как правило, аутосомно-доминантный. Аутосомно-рецессивное наследование характерно для врожденных форм патологии.

Патогенез обусловлен наличием факторов, препятствующих переходу от фетального костеобразования к нормальному и от стадии аргирофильных ретикулиновых волокон к коллагеновым.

Патоморфология. В костях отмечается истончение коркового слоя, трабекулярных и спонгиозных зон костей. Количество субпериостальных остеобластов снижено. В метафизах костей полное отсутствие костной ткани или остеоида. В других тканях определяются только аргирофильные ретикулиновые волокна; зрелый коллаген отсутствует.

Клиническая картина. Различают две формы заболевания; врожденную и позднюю. Врожденная форма характеризуется злокачественным течением. Минимальные травмы, которые плод испытывает внутриутробно, приводят к множественным переломам. Ребенок рождается мертвым или умирает вскоре после рождения. При позднем несовершенном остеогенезе единственным ранним симптомом могут быть голубые склеры. Переломы безболезненные или малоболезненные появляются позднее. Они могут возникать при минимальных нагрузках, например при письме, потягиваниях в постели и т. д. Частота переломов несколько снижается после пубертатного периода. Наряду с переломами наблюдаются костные деформации: укорочение ног (вследствие переломов и нарушения роста), выгибание вперед голеней, кифосколиоз, «куриная» грудь, арахнодактилия, деформации таза.

Патология связочно-суставного аппарата проявляется гиперэкстензией суставов, привычными вывихами, псевдоартрозами, разрывами сухожилий.

Характерны мышечная гипотония, недоразвитие или отсутствие отдельных мышц.

Поражение глаз — наиболее постоянный симптом заболевания. Склеры имеют голубую окраску — от слабовыраженной до насыщенной. Иногда наблюдаются истончение роговицы, увеличение ее размеров, пятнистость. У большинства больных выражена гиперметропия, может быть глаукома.

Кожные проявления характеризуются истончением, прозрачностью, атрофией кожи.

Неврологические нарушения обусловлены платибазией и сдавлением спинного мозга и его корешков. Часто наблюдается гидроцефалия.

Поражение внутренних органов характеризуется преждевременным артериосклерозом, пороками сердца и крупных сосудов.

Наименее постоянный симптом заболевания — глухота. Она обусловлена отосклерозом, развивается в юношеском возрасте, может быть проводникового или неврогенного типа.

Поражение зубов проявляется нарушением их окраски. Они могут быть желто-коричневые или прозрачно-серо-голубые. Часто отсутствует пульпа и больные не ощущают боли при лечении зубов.

Лечение симптоматическое. Применяют анаболические стероиды, большие дозы витамина С, препараты фтора, окиси магния. Иногда показана хирургическая коррекция костных деформаций.

Факоматозы

Факоматозы - группа заболеваний, при которых отмечается сочетанное поражение нервной системы, кожных покровов и весьма часто внутренних органов. Phakos означает пятно. Характерными симптомами факоматозов являются пигментированные, депигментированные пятна, ангиомы кожных сосудов, фибромы, папиломы и ряд других кожных изменений. Весьма разнообразны также неврологические нарушения: эпилептиформные припадки, гемиплегии, расстройства координации, экстрапирамидные симптомы, вегетативные нарушения. Часто наблюдается слабоумие, которое может быть или результатом отставания в умственном развитии, или следствием прогрессирующей деменции, причем возможно также сочетание того и другого.

Нервная система и кожные покровы формируются из одного зародышевого листка — эктодермального, поэтому при нарушении эмбрионального развития возникают сочетанные нейрокожные поражения. Факоматозы относят к эктомезодермальным дисплазиям (кровеносные сосуды и внутренние органы происходят из мезодермы), но в отличие от пороков развития при этих заболеваниях наблюдается прогрессирование отдельных симптомов.

В группу факоматозов входят довольно редкие заболевания, однако знание их клинических особенностей имеет практическое значение, так как помогает решать дифференциально-диагностические вопросы при обследовании больных с судорогами, слабоумием, подозрением на опухоль мозга и т. д. Несколько чаще, чем другие факоматозы, встречаются нейрофиброматоз Реклингаузена, туберозный склероз Бурневилля, энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге—Вебера, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, цереброретинальный ангиоматоз Гиппеля—Линдау.

Нейрофиброматоз Реклингаузена

Тип исследования, вероятнее всего, аутосомно-доминантный с низкой пенетрантностью. Мужчины болеют несколько чаще, заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 новорожденных.

Клиническая картина. Первые проявления болезни наблюдаются обычно в подростковом или юношеском возрасте и значительно реже — с рождения. Характерные симптомы — опухоли и пигментные пятна на коже и по ходу нервных стволов. Опухоли могут локализоваться в спинномозговых, черепных нервах, корешках спинного мозга. Встречаются также опухолевые разрастания в головном мозге (церебральная форма). В отдельных случаях наблюдаются нейрофибромы, располагающиеся на веках. Опухоли плотные на ощупь, обычно безболезненные, количество их и размеры значительно варьируют.

Неврологическая симптоматика зависит от локализации опухолей. При церебральной форме возможны эпилептиформные припадки, изменения психики. При опухолях зрительного и слухового нервов отмечаются нарушения зрения и слуха. На глазном дне нередко обнаруживаются мелкие узелки и бляшки розовато-желтого и белого цвета, расположенные в сетчатке и на диске зрительного нерва. Заболевание прогрессирует медленно.

Лечение — оперативное удаление опухолей.

Туберозный склероз Бурневилля

Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Известны случаи заболевания, наблюдавшиеся в 4 и даже 6 поколениях. Частота туберозного склероза составляет 1 случай на 30 000 новорожденных. Среди умственно отсталых частота заболевания составляет 0,6%. Типична триада симптомов: кожные изменения, эпилептиформные припадки и слабоумие.

Кожные изменения разнообразны: наиболее характерны аденомы сальных желез, располагающиеся на щеках в форме «бабочки» и имеющие вид розовато-желтоватых или красных папул. Встречаются также пигментированные и депигментированные пятна, подкожные фибромы, папилломы, пигментированные бляшки. В поясничной области иногда обнаруживается своеобразная шероховатость («шагреневая кожа»). Кожные изменения, особенно аденомы сальных желез, появляются обычно к 4—6-му году жизни.

Эпилептиформные приступы также отличаются разнообразием; развернутые судорожные, джексоновские, малые, типа кивков, абсансов, психомоторные. Нередко приступы являются первым симптомом заболевания, поскольку появляются на 1-м году жизни.

Слабоумие наблюдается в подавляющем большинстве случаев туберозного склероза. Часто дети отстают в психическом развитии с рождения. Преобладает тяжелое слабоумие — имбецильность и идиотия. Среди других симптомов следует отметить опухоли внутренних органов, прежде всего почек и сердца (рабдомиома). На глазном дне обнаруживается новообразование в виде тутовой ягоды. На краниограмме видны тени множественных петрификатов.

Заболевание прогрессирует медленно, но вследствие тяжелого слабоумия больные нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Встречаются стертые, абортивные формы туберозного склероза. Лечение симптоматическое: назначают противосудорожные, седативные, общеукрепляющие средства.

Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге—Вебера

Тип наследования точно не установлен, вероятнее всего, аутосомно-доминантный с весьма низкой пенетрантностью (рис. 97). Частота болезни Штурге—Вебера среди умственно отсталых составляет 1 случай на 1000. В типичных случаях наблюдается триада симптомов: ангиома кожных покровов, эпилептиформные припадки и глаукома. Ангиома чаще всего локализуется на лице, с одной стороны, в зоне иннервации

Рис. 97. Факоматозы.

А — атаксия у ребенка с синдромом Луи-Бар. Б — ребенок с энцефалотригеминальным ангиоматозом Штурге — Вебера.

Ι или II ветви тройничного нерва (отсюда и название — энцефалотригеминальный ангиоматоз). Двустороннее расположение ангиомы встречается реже.

Эпилептиформные припадки обусловлены ангиоматозом мозговых оболочек, они чаще очаговые, по типу моторных джексоновских. Нередко после приступа развивается спастический гемипарез на стороне судорог и контралатерально по отношению к ангиоме лица. Глаукома может быть врожденной или же формируется позднее. Обычно она односторонняя и локализуется на стороне расположения ангиомы лица.

Наряду с классическими формами болезни Штурге—Вебера встречаются так называемые бисимптомные формы, при которых один из симптомов триады отсутствует. Эти варианты наблюдаются чаще, чем классические, и представляют трудности для диагностики. Возможен переход бисимптомных форм в трисимптомные, поскольку не всегда все признаки болезни появляются одновременно. Ангиома лица обычно имеется с рождения. Приступы возникают чаще всего на 1-м году жизни, глаукома появляется в возрасте 4—6 лет. На краниограмме у больных старше 5 лет обнаруживаются извитые двухконтурные тени, ' чаще в затылочной области. Этот симптом весьма характерен для болезни Штурге—Вебера.

Из других проявлений болезни весьма часто встречается слабоумие, причем выраженность его в некоторой степени зависит от частоты и тяжести эпилептиформных припадков.

Заболевание прогрессирует постепенно. Возможны длительные бессудорожные интервалы. Ангиома лица увеличивается в размерах, а иногда редуцируется. Для лечения применяют противосудорожные средства, рентгеновское облучение головы в области локализации мозговой ангиомы. В отдельных случаях ангиому мозговых оболочек удаляют хирургическим путем.

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)

Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования.

Первые клинические симптомы появляются в возрасте 1—3 лет. Характерны следующие симптомы: телеангиэктазии, особенно на склерах, прогрессирующие мозжечковые расстройства в виде атаксии, интенционного тремора, скандированной речи, нистагма. Постепенно присоединяются экстрапирамидные симптомы: гипомимия, гиперкинезы, монотонность, слабая модулированность речи. Часто больные отстают в умственном развитии.

Наряду с кожными и неврологическими проявлениями при синдроме Луи-Бар наблюдается склонность к заболеванию легких и дыхательных путей, что может привести к бронхоэктазии, пневмосклерозу. Частые заболевания системы органов дыхания, вероятно, обусловлены дисгаммаглобулинемией. Синдром Луи-Бар относят к иммунодефицитным состояниям.

Для лечения синдрома Луи-Бар, помимо симптоматической терапии, в последние годы применяют пересадку вилочковой железы, методика которой разработана во II Московском медицинском институте. Вилочковую железу с частью грудины экстирпируют у умершего новорожденного и подсаживают под кожу бедра больного. В результате операции иммунодефицитное состояние корригируется, что приводит к улучшению состояния больных.

Цереброретиналъный ангиоматоз Гиппеля — Линдау

Тип наследования цереброретинального ангиоматоза Гиппеля — Линдау аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Лица мужского пола болеют чаще. При обследовании наиболее отчетливые изменения обнаруживаются на глазном дне: ангиоматоз сетчатки, множественные аневризмы, кисты, дегенерация сетчатки. Оба глаза поражаются в 50% случаев. Помимо глазных изменений, отмечаются симптомы поражения мозжечка — атаксия, нистагм, скандированная речь, адиадохокинез. В мозжечке патоморфологически обнаруживаются множественные кисты. В неврологическом статусе выявляются также признаки внутричерепной гипертензии.

Заболевание неуклонно прогрессирует. Для лечения применяют дегидратационные средства, рентгенотерапию.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1073 | Нарушение авторских прав