АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение гипертонических кризов

Гипертонический криз — клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений. Основные факторы, приводящие к развитию гипертонических кризов:

• психоэмоциональные стрессовые ситуации;

• чрезмерное употребление поваренной соли;

• изменение погоды и колебания атмосферного давления; гипертонические кризы чаще регистрируются в весенние и осенние месяцы, реже — зимой и летом; к метеовлияниям более чувствительны больные с неврозами, астено-невротическими реакциями; страдающие остеохондрозом шей­ного отдела позвоночника;

• у лиц пожилого и старческого возраста одной из часто встречающихся причин являются повторяющиеся эпизоды ишемии мозга за счет недостаточности кровотока в ветебрально-базилярном бассейне, например утренние гиперто­нические кризы при неудобном положении головы во вре­мя сна;

• прекращение приема клофелина после лечения оптималь­ными дозами в течение 3 месяцев и дольше;

• внезапная отмена длительно применявшихся симпатолитиков (допегита, изобарина и др.).

Одним из диагностических критериев, характерных для по жилого и старческого возраста, является индивидуально высокий уровень АД, причем, как правило, диастолическое АД пре­вышает 120 мм рт. ст. В зависимости от того, как изменяются крайние величины АД, гипертонические кризы бывают изолированными систолическими и систоло-диастолическими. Изоли­рованные систолические кризы отличаются резкими подъемами систолического АД (выше 220—230 мм рт. ст.) при сохранении нормального или даже пониженного диастолического АД (60—90 мм рт. ст.). Систолические гипертонические кризы на­блюдаются у лиц пожилого и старческого возраста с атероскле­розом аорты, при подлой атриовентрикулярной блокаде, недос­таточности клапана аорты. Систоло-диастолические кризы ха­рактеризуются резким повышением как систолического, так и диастолического давления до индивидуально высоких значений (существует четкая индивидуальная толерантность и чувстви­тельность к величинам АД). Возможно развитие криза и при сравнительно небольшом подъеме АД, который для данного больного является весьма значительным, а для других больных это может быть хорошо переносимый уровень АД. Это обуслов­лено снижением у больных «порога энцефалопатии», т. е. ослаб­ления механизма ауторегуляции мозгового кровотока.

Гипертонические кризы в пожилом возрасте характеризуют­ся следующими особенностями:

1.У людей пожилого и старческого возраста часто отсутству­ет внезапное начало криза.

2.Симптомы криза развиваются постепенно в течение не­скольких часов.

3.Отсутствуют вегетативно-нервные симптомы (озноб, дрожь, ощущение жара и похолодание конечностей, потливость, эмоциональное напряжение).

4.Кризы проявляются упорной головной болью давящего, распирающего характера, ощущением тяжести в затылке, часто сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой, нередко повторной.

5.Характерны нарушения 'зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, изменения цвета и четкости предметов или появ­ления сетки, тумана перед глазами.

6.Нарушение сознания характеризуется сонливостью, заторможенностью. Наряду с обще мозговыми симптомами возможны локальные неврологические проявления в виде преходящей слабости конечностей, нарушений речи. Часто наблюдаются парестезии: ощущение покалывания в руках, ногах, «мурашек» (це­льный криз).

7. Приступ сопровождается болями в области сердца, как
правило, сжимающего, давящего характера, сердцебиением, ощущением перебоев, возможно появление одышки (кардиальный криз).

8.Кризы в пожилом и старческом возрасте протекают тяжелее, чем у лиц более молодого возраста.

9.Кризы у пожилых склонны к затяжному и рецидивируюму течению.

Лечение неосложненного гипертонического криза должно быть направлено на снижение АД. Для больных пожилого и старческого возраста факт снижения АД еще недостаточен для улучшения работы сердца. Необходимо, чтобы это снижение осуществлялось преимущественно за счет уменьшения удельного периферического сопротивления, а не существенного изменения минутного объёма сердца. В подобных ситуациях предпочтительна тактика замедленного (в течение 20—40 минут) снижения АД. Резкое его снижение приводит к нарушению кровообращения в жизненно важных органах и развитию церебральной, коронарной или почечной недостаточности.

Исключительно важно обучать пациентов самостоятельно купировать гипертонический криз. Купирование должно начинаться вовсе не на пике высокого АД. Криз, а можно сказать, и обострение АГ развиваются отнюдь не мгновенно. Лица, располагающие современным тонометром, могут наблюдать, как наряду с нарастающим ухудшением самочувствия (тяжесть в затылке, «тупая голова», нарушение зрения, неуверенность походки тяжесть в области сердца и т. д.) в пределах часов, но не минут (!), происходит относительно медленное нарастание АД. И есть достаточно времени, чтобы купировать криз, не дав ему развиться. Опытный пациент знает гипотензивное действие на «персональную» гипертонию клофелина и коринфара, и в зависимости от степени клинической симптоматики и темпов нарастания АД он должен в начале криза принять 1 или 2 таблетки клофелина по 0,075 мг. Иногда весьма эффективно, особенно при наличии стенокардии, сочетание клофелина с коринфаром. При выраженной мозговой симптоматике облегчение может наступить после приема внутрь фуросемида. Своевременно начатое домашнее лечение, как правило, достигает эффекта, и пациент обходится без внутренних введений дибазола и ганглиоблокаторов (пентамин).

Для купирования гипертонического криза у пожилых и ста­рых людей можно рекомендовать клофелин, нитропруссид на­трия, аминазин, дроперидол, дибазол, мочегонные средства, нимодипин. Названные препараты применяются парентерально (внутривенно или внутримышечно), однако дозы и скорость вве­дения должны быть подобраны так, чтобы АД снижалось посте­пенно. Одновременно применяется церебро-ангиокорректор кавинтон (20 мг-мл в 100 мл изотонического раствора натрия хло­рида) внутривенно, капельно для нормализации коронарного кровообращения.

Следует помнить, что госпитализации подлежат больные с впервые возникшим или осложненным гипертоническим кризом (сопровождается явлениями энцефалопатии, острой левожелудочковой недостаточности, возникновением аритмии и блокад сердца, а также дестабилизацией стенокардии), если криз протекает тяжело, с повторным повышением АД после его кратковре­менного снижения. Возраст в этом случае не должен препятст­вовать госпитализации пациента. Для профилактики повторных гипертонических кризов у больных с ранее установленным диаг­нозом гипертонической болезни следует систематически прово­дить адекватно подобранную гипотензивную терапию.

3.5. Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — следствие, конечный этап различных хронических сердечно-сосудистых заболеваний и одна из наиболее актуальных проблем гериатрии.

Распространенность. По данным ВОЗ, средняя распростра­ненность ХСН составляет 10—20 тысяч на миллион населения, при этом наибольшая — в пожилом и старческом возрасте. Учи­тывая постепенное увеличение продолжительности жизни насе­ления в экономически развитых странах, а также тенденцию к увеличению выживаемости леченных сердечных больных, можно ожидать, что распространенность ХСН будет постепенно расти, а доля пожилых среди этих больных, которая и сейчас достигает почти 80 %, — увеличиваться.

Этиология.

1.Вневозрастные изменения:

• пороки сердца;

• ИБС выявляется у 50—60 % пациентов;

• инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз;

• гипертоническая болезнь;

• кардиомиопатии;

• хроническое бронхолегочное заболевание;

• железодефицитные анемии.

2. Возрастзависимые изменения:

• атеросклероз, амилоидоз;

• апоптоз;

• дегенеративный кальциноз и другие.

Таким образом, ХСН в пожилом и старческом возрасте — гетерогенное состояние, обусловленное сочетанием и различным соотношением вневозрастных (болезни) и возрастзависимых (процессы физиологического старения/дегенеративные изменения) факторов.

Патогенез.

Уменьшение сердечного выброса (поначалу дефицит выброса обнаруживается лишь при нагрузке) активирует локальные нейрогормоны симпатико-адреналовой системы (норадреналин, адреналин), ренин-апгиотензин-альдостероновой системы (ангиотензин II, альдостерон), натрийуретический и, видимо, другие факторы. Эти реакции направлены на восстановление сер­ного выброса и объема циркулирующей крови, но в условиях хронической патологии они фактически ведут к гипергидратации и развитию застойных явлений. Перечисленные нейрогуморальные факторы провоцируют структурную и функциональную перестройку миокарда с дальнейшим прогрессированием систолической и диастолической дисфункций, нарастанием дилатации (процесс, обозначаемый как ремоделирование). Хронической гиперактивацией тканевых нейрогормонов придают в настоящее время ведущее значение в прогрессировании ХСН. Лекарственное лечение может положительно или отрицательно влиять на эти процессы. Описанные реакции у пожилых протекают на неблагоприятном фоне. Помимо основного заболевания, ставшего причиной ХСН (чаще ИБС, АГ), характерны потеря кардиомиоцитов (вследствие некроза, апоптоза), нарастающая ригидность миокарда (вследствие фиброза), некоторая возрастная активация симпатической системы, заметное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации (на 50 % к 90 годам, даже при отсутствии заболевания почек), ухудшение питания — снижение уровня пищевого белка и общей калорийности пищи.

Клиническая картина.

Симптомы хронической сердечной недостаточности у стари­ков развиваются исподволь и часто сочетаются с множественной патологией. Например, одышка может быть отражением заболе­вания легких (хронический бронхит, эмфизема), часто встречаю­щегося у лиц пожилого и старческого возраста, — так называе­мая «легочная маска», которая провоцируется или усиливается нагрузкой и иногда,,рблегчается в положении сидя. Такая одыш­ка носит экспираторный характер, не устраняется мочегонными средствами, но уменьшается в результате эффективного лечения отхаркивающими средствами, как правило, с добавлением эуфиллина. Обычно это один из ранних признаков сердечной не­достаточности.

Одышка после физической нагрузки — ранний признак сер­дечной недостаточности. Одышка носит инспираторный харак­тер (нехватка воздуха). Если нагрузка непродолжительна, то ха­рактерно, что одышка может возникнуть не на высоте нагрузки, а через 20—30 секунд после нее. Иногда ранним ее признаком бывает упорный ночной кашель, который вынуждает больного спать на двух подушках. Одышка, связанная с левожелудочковой недостаточностью, прекращается или уменьшается после адек­ватного лечения мочегонными средствами.

Второй симптом сердечной недостаточности — тахикар­дия — не всегда адекватно отражает стадию или функциональ­ный класс, так как у стариков нередко существует слабость си­нусового узла. Весьма типичным для сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста считают возникновение мерцания предсердий, которое чаще носит постоянный характер и являет­ся «аритмической маской» сердечной недостаточности.

Нарушение ритма на фоне сердечной недостаточности вызы­вает ухудшение кровоснабжения мозга, что проявляется голово­кружением, неустойчивостью, нарушением психики и настрое­ния, сонливостью, снижением умственной активности, возбуж­дением и спутанностью сознания по ночам — «мозговая маска» сердечной недостаточности.

Еще одним часто встречающимся симптомом является отеч­ность или пастозность голеней, особенно к вечеру. Если она связана с сердечной недостаточностью, то обычно сочетается с другими признаками венозного застоя в большом круге — увеличения печени, набуханием и пульсацией шейных вен. В типичных случаях отечность ног симметрична. В старческом возрасте при сердечной недостаточности быстро развивается «сердечная почка; появляется олигурия, небольшое количество белка и лейкоцитов в мочевом осадке — все это вследствие развития застойных явлений на фоне нефроангиосклероза. Это ошибочно трактуют почечную патологию, тогда как на самом деле сердечная не­точность протекает под маской «почечной» патологии. У пожилых умеренная отечность голеней часто не связана с сердечной недостаточностью. Ее вызывает малая подвижность, рыхлость тканей, низкий тонус мышц, плохой лимфоотток и т. д. В таких случаях печень не увеличена, нет признаков повышения трального венозного давления.

Нередким симптомом сердечной недостаточности считается застойный гастрит, особенно у лиц пожилого и старческого возрастс проявляется снижением аппетита, метеоризмом, запорами, болями, тошнотой, рвотой, которые могут усиливаться приеме внутрь дигоксина, альдактона, панангина; тогда приходится временно прибегать к парентеральному введению лекарств. На поздних стадиях сердечной недостаточности возможны эрозии, кровотечения, характерна постепенная потеря массы тела, но выраженная кахексия встречается редко. Похуданию способствуют плохое состояние зубов, плохое питание и т. д. Потеря массы тела может маскироваться задержкой жидкости. Подобные симптомы могут расцениваться как самостоятельные заболевания желудочно-кишечного тракта. Однако эти явления представляются как «гастралгическая» маска при сер­ной недостаточности.

Следовательно, клиника хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется многообразием симптомов, клиническими масками и медленными темпами развития, объективно.

Внешне: ортопноэ, акроцианоз, набухание и пульсация шей-вен, отеки, часто асцит.

Исследование сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ерцательная аритмия, экстрасистолия, часто «ритм галопа», аускультативная картина определяется основным заболеванием.

Границы сердца расширены. Альтернирующий пульс (лучше вы­являемый при измерении давления).

При аускультации легких: жесткое дыхание, сухие и незвуч­ные влажные хрипы, крепитации, в тяжелых случаях — гидрото­ракс.

Печень увеличена, плотная, болезненная, с ровной поверх­ностью, часто с заостренными краями.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1855 | Нарушение авторских прав