Лечение. Поскольку дыхательная недостаточность у пожилых чаще всего является осложнением ХНЗЛ, то на первом месте должна стоять этиотропная и патогенетическая терапия
Поскольку дыхательная недостаточность у пожилых чаще всего является осложнением ХНЗЛ, то на первом месте должна стоять этиотропная и патогенетическая терапия основного заболевания.
Режим. Назначают комплексы дыхательных упражнений. Больной самостоятельно каждые 2—3 часа вызывает кашель, оптимизированный положением тела для дренажной функции бронхов. При выраженной ДН двигательная активность больных должна* быть ограничена до минимума, так как при физической нагрузке усиливаются эндогенная продукция С02 и проявления гиперкапнии.
Диета должна соответствовать столу № 1. Назначается гипокалорийная диета с ограничением углеводов в течение 2—8 недель.
Неотложная помощь при тяжелой обструкции бронхов начинается с ингаляционного или внутривенного введения бронхорасширяющих средств. При тяжелом приступе удушья показано введение кортикостероидов.
С целью уменьшения гипоксемии и при обструктивном синдроме проводят ингаляцию кислорода через носовой катетер, в настоящее время широко применяется малопоточная длительная оксигенотерапия: продолжительность ингаляций 15 часов в сутки и более, концентрация 02 во вдыхаемой газовой смеси от 20 до 40 %.
Затяжным приступам удушья обычно сопутствует метаболический ацидоз. С целью его ликвидации используют бикарбонат натрия, однако следует помнить, что при избыточном введении бикарбоната натрия могут развиться гипернатриемия и метаболический ацидоз.
Дегидратацию и другие нарушения кислотно-щелочного равновесия необходимо корригировать внутривенным введением реополиглюкина, гемодеза и др.
При нарастании ДН необходимо назначать стимуляторы дыхательного центра — кордиамин, сульфокамфокаин, этимизол, даптазол (амифеназол), микорен (преткамид), альмитрин (векторион).
Барбитураты, наркотики и седативные препараты, угнетающие дыхание и кашлевой рефлекс, при тяжелой обструкции дыхательных путей противопоказаны, за исключением случаев, когда больные находятся на искусственной вентиляции легких.
При артериальной гипертензии, характерной для III стадии ДН, считается оправданным назначение антагонистов кальция (коринфара по 20 мг 4 раза в день), а при сформировавшемся легочном сердце целесообразно назначение нитратов (нитросорбид по 20 мг 4 раза в день).
При прогрессировании ДН у пожилых больных на фоне активной консервативной терапии может потребоваться искусственная вентиляция легких. Критериями перевода на искусственную вентиляцию легких служат: возникновение у больного возбуждения или комы, выраженного цианоза с землистым оттенком кожи, повышенной потливостью, тахи- и брадикардией, изменения величины зрачков, активного участия в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции, учащенного дыхания (более чем в 2 раза по сравнению с нормой) и др.
Для разжижения вязкого секрета применяют муколитические средства: ацетилцистеин, амброксол в ингаляциях или внутрь и ингаляции водяных паров или щелочных растворов.
При недостаточной эффективности перечисленных методов показано удаление секрета через бронхоскоп, иногда с промыванием бронхиального дерева теплым физиологическим раствором или раствором бикарбоната натрия.
У больных пожилого и старческого возраста ДН часто сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы, с недостаточностью мозгового кровообращения, что требует соответствующей терапии.
2.6. Вопросы к теме «Заболевания органов дыхания у пожилых»
1. Каким возрастным изменениям подвергается система дыхания?
2.Перечислите основные причины, приводящие к развитию хронического бронхита.
3.Охарактеризуйте особенности клинической картины хронического бронхита в пожилом возрасте.
4.Перечислите основные принципы лечения хронического бронхита в пожилом возрасте.
5.Какие факторы в позднем возрасте способствуют развитию острой пневмонии у пожилых?
6.Перечислите особенности клинической картины и лечения пневмонии в позднем возрасте.
7.Дайте оценку основным направлениям профилактики пневмонии у пожилых.
8.Перечислите особенности этиологии и патогенеза бронхиальной астмы в пожилом возрасте.
9.Охарактеризуйте особенности клинической картины бронхиальной астмы в пожилом возрасте.
10.Перечислите основные принципы лечения бронхиальной астмы в пожилом возрасте.
11.Перечислите и оцените особенности клинической картины и лечения дыхательной недостаточности в позднем возрасте.
2.7. Тестовый контроль
«Заболевания органов дыхания у пожилых».
Выберите один правильный ответ.
1. Старческие изменения органов дыхания:
А. увеличение общей емкости легких.
Б. увеличение веса легких.
В. уменьшение веса легких.
Г. уменьшение жизненной емкости легких.
2. Возрастные изменения верхних дыхательных путей:
А. атрофия слизистой оболочки.
Б. гипертрофия миндалин.
В. сужение голосовой щели.
Г. утолщение голосовых связок.
3. Грудная клетка в старости:
A. приобретает бочкообразную форму. Б. теряет подвижность при дыхании.
B. деформируется. Г. все вышеперечисленное.
4. Рентгенографию следует обязательно провести при проявлении на фоне хронического бронхита:
A. общей слабости. Б. недомогания.
B. влажного кашля. Г. кровохарканья.
5. Наиболее частое осложнение острого бронхита у лиц пожилого и старческого возраста:
А. хронический бронхит.
Б. очаговая пневмония.
В. туберкулез.
Г. рак легкого.
6. Предрасполагают к развитию хронического бронхита у пожилых: А. снижение иммунологической реактивности, переохлаждение.
Б. неполноценное питание.
В. застойная сердечная недостаточность.
Г. гипотиреоз.
7. При обострении хронического бронхита лицам пожилого и старческого возраста рекомендуют:
A. пентамин. Б. корвалол.
B. фуросемид.
Г. отхаркивающую микстуру.
8. При возникновении пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста редко наблюдается:
A. слабость.
Б. недомогание.
B. кашель.
Г. выраженная лихорадка.
9. К развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагает:
A. переутомление. Б. перегревание.
B. постельный режим. Г. стрессы.
10. Основная жалоба пациента пожилого возраста при обструктивном бронхите:
A. повышение температуры. Б. головная боль.
B. одышка. Г. слабость.
//. Наиболее частая причина кровохарканья у лиц пожилого и старческого возраста:
A. острый бронхит.
Б. бронхоэктатическая болезнь.
B. крупозная пневмония. Г. рак легкого.
12. Неотложная помощь при легочном кровотечении:
A. аминокапроновая кислота, хлорид кальция. Б. гепарин, дибазол.
B. ацетилсалициловая кислота, реопирин. Г. димедрол, пипольфен.
13. Экспираторный характер одышки в пожилом возрасте характерен для:
А. абсцесса легкого.
Б. бронхиальной астмы.
В. крупозной пневмонии.
Г. отека легкого.
14. При приступе бронхиальной астмы в пожилом возрасте противопоказаны:
A. астмопент. Б. беотек.
B. эуфиллин. Г. морфин.
15. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы:
A. сальбутамол.
Б. кодеин.
B. либексин.
Г. тусупрекс.
16. Больным позднего возраста с бронхиальной астмой необходима консультация:
A. аллерголога.
Б. инфекциониста.
B. онколога. Г. хирурга.
17. Основная жалоба пациента пожилого возраста при эмфиземе:
A. боль в грудной клетке. Б. кашель с выделением мокроты.
B. кровохарканье. Г. одышка.
18. После острой пневмонии диспансерное наблюдение пожилым пациентам проводится в течение:
A. 6 месяцев. Б.10 месяцев.
B. двух лет. Г. трех лет.
19. Кратность проведения диспансерных осмотров при хроническом бронхите в течение года:
Старение сердечно-сосудистой системы так же, как и любой другой системы организма, является постоянным и необратимым процессом. Скорость старения варьирует у людей и может быть изменена (модулирована) тремя принципиально различными факторами, каждый из которых имеет различный удельный вес у данного человека:
• физиологическими, к которым относят изменения, вызванные временем;
• патологическими, являющимися результатом адаптации к предшествующим временным воздействиям или хирургическим вмешательствам, имевшим место на протяжении всей жизни;
• финальными изменениями, являющимися результатом заболеваний, имевшихся на протяжении жизни человека, а также вызванных воздействиями внешней среды, факторов риска сердечнососудистой патологии.
Орган сердечно-сосудистой системы
Возрастные изменения при старении
Сосуды
Изменяется структура сосудистой стенки: появляется склеротическое уплотнение внутреннего слоя (интимы); атрофируется мышечный слой, снижается эластичность. Уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу площади. Утолщается базальная мембрана, что ведет к снижению интенсивности транскапиллярного обмена.
Увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. Снижаются сердечный выброс, ударный объем сердца. Незначительно повышается АД, главным образом систолическое.
Венозное давление снижается.
Урежается частота сердечных сокращений.
Коронарные артерии становятся извитыми и дилатированными, увеличивается количество и размер их коллатералей
Эндокард
Миокард
Перикард
Снижается сократительная способность миокарда в результате прогрессирующего его склероза, очаговой атрофии мышечных волокон, разрастания элементов малоэластической соединительной ткани.
Снижение энергетических процессов в миокарде наряду с нарушением минерального обмена создает основу ограничения резерва адаптации сердца.
Увеличивается порог влияния симпатической нервной системы на сократительную способность миокарда, отмечается уменьшение инотропного действия катехоламинов. Снижается уровень процессов реполяризации в миокарде (уменьшается амплитуда зубца Т на ЭКГ, в I, II, a VL, V3-V6 зубец Т положительный, а в сегменте ST находится на изолинии).
Изменяется процесс деполяризации: расширяется комплекс (QRS), но не превышает 1 секунды. Электрическая ось сердца отклоняется влево. Удлиняется электрическая систола сердца. Ухудшаются условия распространения возбуждения в предсердиях.
Замедляются атриовентрикулярная проводимость и распространение возбуждения по миокарду желудочков. Характерен правильный синусовый ритм. Происходит утолщение аортальных и митральных створок с прогрессирующей дегенеративной кальцификацией обоих клапанов.
Увеличивается содержание интерстициального коллагена. Отмечается умеренное увеличение внутреннего систолического и диастолического диаметров левого желудочка.
Происходит гибель клеток водителей ритма, к 75-летнему возрасту их число уменьшается на 90 %
Нейрогуморальная регуляция.
Ослабляются условые рефлекторные влияния на ССС. Изменяются безусловные рефлексы регуляции кровообращения, выявляется инертность сосудистых реакций. При старении изменяются влияния на сердечно-сосудистую систему, исходящие от различных структур мозга. Изменяется и обратная связь — ослабляются рефлексы с барорецепторов сонного синуса, дуги аорты, в результате чего нарушаются механизмы регуляции АД. Ослабляются симпатические нервные влияния на сердечно-сосудистую систему (происходит деструкция симпатических нервных окончаний, снижается синтез норадреналина и угнетается его обратный захват).
Под влиянием катехоламинов чаще происходят нарушения ритма, страдает энергетика миокарда. Ослабляются влияния блуждающего нерва на сердце; во многом это связано с деструктивными изменениями нервного аппарата и сдвигами в синтезе ацетилхолина.
Снижается эффективная концентрация гормонов анаболического типа (инсулин, половые гормоны), что способствует развитию недостаточности обеспечения функции сократимости миокарда.
С возрастом растет чувствительность организма к вазопрессину, другим гормональным веществам, в частности ангиотензину и гистамину.
Таким образом, в регуляции сердечно-сосудистой системы с возрастом ослабевает роль нервных механизмов и повышается значимость гуморальных
С возрастом увеличивается частота ряда заболеваний сердечнососудистой системы, к которой относятся:
• сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения ритма (мерцательная аритмия, блокады сердца, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии синдром слабости синусового узла и др.);
• дегенеративные изменения клапанов сердца;
• артериальная гипертония;
• инфекционный эндокардит.
По отношению к каждому из этих заболеваний отмечены рост распространенности и заболеваемости, ухудшение прогноза и более высокое число осложнений. Хронические состояния, тесно связанные с развитием сердечно-сосудистой патологии, такие, как курение, высокий уровень общего холестерина плазмы и повышенное артериальное давление, у пожилых четко взаимосвязаны с высоким уровнем госпитализации.
Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте
Факторы риска
Эпидемиологические данные
Результаты клинических исследований
Артериальная гипертония
+ + + +
+ + + +
Курение табака
+ + + +
+ +
Повышенный уровень холестерина в крови
+ +
Сахарный диабет
+ + + +
+ + +
Повышенный уровень гомоцистеина
+ + +
Снижение физической активности
+ + +
+
Ожирение
+
3.2. Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — совокупность заболеваний, имеющих общий патогенез — нарушение кровообращения миокарда с замещением его части соединительной тканью. (Развитие ИБС, согласно сосудистой (тромбоцитарно-эндотелиальной) теории старения, является неизбежным инволютивным процессом, результаты которого проявляются стенокардией, инфарктом миокарда, нарушением ритма и проводимости сердца, Поражением клапанов сердца, сердечной недостаточностью. Частота клинически выраженной ИБС растет с возрастом: по международным данным, среди 45—65-летних людей ИБС со ставляет 2,7 %, у 65-—74-летних — 11%, а в возрасте 75 лет и (старше — 14,8 %. Для молодых людей характерно значительное преобладание частоты проявлений ИБС в когорте мужчин, а в более поздних возрастах эта разница снижается.
Стенокардия.
Под термином «стенокардия» следует понимать клинический синдром, характеризующийся специфическими ощущениями (боль, сжатие, дискомфорт, сдавление, жжение), возникающими за грудиной или в области сердца, вызываемыми преходящей ишемией миокарда.
Этиология.
1. Атеросклероз коронарных артерий.
2. Спазм неизмененных или воспаленных коронарных артерий.
3. Относительная недостаточность коронарного кровообращения при гипертрофии миокарда.
В пожилом и старческом возрасте принято выделять стенокардию, не связанную с ИБС; она рассматривается как синдром, соответствующий другим заболеваниям, например ревматизму, системной красной волчанке, клапанному стенозу устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии.