Лечение. Лечение инфаркта миокарда у пожилых больных должно быть комплексным, поэтапным, дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений
Лечение инфаркта миокарда у пожилых больных должно быть комплексным, поэтапным, дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений.
1. Больной подлежит срочной госпитализации и должен в вые часы находиться в отделении интенсивной терапии. Вопрос продолжительности постельного режима решается строго индивидуально, исходя из обширности поражения миокарда и клинического течения заболевания. Обычно постельный режим отменяется постепенно к концу второй недели с последующей поэтапной активизацией к моменту выписки на 5—6-й неделе. Большое значение в возвращении к обычному трудовому режиму имеют проведение легкого массажа, дыхательной гимнастики уже на 3-й день заболевания.
2.Питание больных в острый и подострый периоды не должно быть обременительным для сердечно-сосудистой системы. Суточная энергетическая ценность рациона составляет 1000—1500 ккал. Рекомендуется дробное (5—6-разовое) питание малыми порциями. Разрешается легко усваиваемая, негрубая пища, бедная холестерином и животными жирами, не вызывающая повышенного газообразования. В диету необходимо включать продукты, способствующие опорожнению кишечника (чернослив, курагу, свеклу, винегрет, растительное масло и др.). При развитии запоров применяют растительные слабительные. Нормализация стула чрезвычайно важна, так как запоры и натуживание ухудшают коронарное кровоснабжение и способствуют развитию аритмий.
3.Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, улучшение коронарного кровотока, профилактику и терапию осложнений (тромбоэмболии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, кардиогенного шока и др.).
Для купирования болевого синдрома используют наркотические и ненаркотические анальгетики: фентанил (0,05—0,1 мг) и дроперидол (5 мг внутривенно на 5 % растворе глюкозы), часто используется готовая смесь этих препаратов — таламонал. В случае отсутствия нейролептиков внутривенно вводят смесь: 3—5 мл 50 % анальгина, 1 мл 1 % димедрола, 1 мл 1—2 % раствора проме-дола в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При интенсивном и продолжительном болевом синдроме целесообразно вводить морфин или его аналоги в дозе 0,5—1 мл или давать наркоз закисью азота. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина. Применение нитратов для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда не подлежит оспариванию, по выраженности антиангинального воздействия они стоят на первом месте. Следует помнить, что у пожилых больных часто развивается безболевая форма ишемии миокарда, и для ее купирования нитраты наиболее показаны.
В последние годы широко используются лекарственные средства нового поколения — препараты изосорбида-5-мононитрата, в частности Моно-Мак, моночинкве, оликард и др. Они отличаются почти 100 % биодоступностью, большой продолжительностью действия, меньшей рефрактерной стимуляцией нервной системы более редким развитием толерантности.
С целью профилактики жизненно опасных аритмий вводится внутривенно 120 мг 2 % раствора лидокаина на изотоническом растворе хлорида натрия и тут же, для пролонгирования действия, 3—4 мл 10 % раствора лидокаина внутримышечно. Лидокаин можно заменить тримекаином в той же дозе или мекситилом.
Лечение антикоагулянтами необходимо назначать с момента начала заболевания. При отсутствии противопоказаний рекомендуется введение гепарина 10 000 ЕД с последующим введени-5000 ЕД внутривенно с интервалом, не превышающим 6 часов, под контролем основных показателей коагулограммы и свертываемости крови. Продолжительность лечения гепарином 8 дней. К концу лечения добавляют антикоагулянты синкумар, чтобы к моменту лены гепарина проявился их эффект. При назначении антиагулянтов больным старших возрастных групп следует учитывать, что у них чаще возникают различные осложнения, в том еле геморрагии, обусловленные нарушением функции печени почек, которое изменяет чувствительность к антикоагулянтам, кроме того, у больных часто снижена активность протромбинового комплекса. Поэтому возраст старше 70 лет является относительным противопоказанием к терапии препаратами этой группы. Это служит основанием для замены в последние годы антиагулянтной терапии антиагрегантной (ацетилсалициловая слота 300 мг однократно в первые сутки, в последующие дни половина этой дозы 1 раз в день в течение периода реабилитации под контролем протромбинового индекса).
Пропранолол (обзидан) уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает объем формирующегося очага некроза. Больным пожилого возраста назначают обзидан (анаприлин) внутрь в дозах меньше суточных ½-1/3) с контролем пульса и артериального давления. Этот препарат особенно выгоден в связи с тем, что в данной группе больных инфаркт миокарда развиваться на фоне стенозирующего атеросклероза. Необходимо учитывать противопоказания: кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, брадикардия, гипотония, бронхиальная астма. Назначение бета-блокаторов вместе с нитратами уменьшает опасность развития сердечной недостаточности.
Широко используются в гериатрической практике антагонисты кальция, в частности при инфаркте миокарда их целесообразно применять: при брадикардии с артериальной гипертензией — нифедипин (коринфар) до 40 мг в сутки; в сочетании с аритмиями — верапамил (изоптин, финоптин) до 120 мг в сутки. Более выгодным действием обладает дилтиазем, он не влияет на нормальное АД и потенцирует действие тиазидных диуретиков; применяется в дозе 60—120 мг в сутки.
Лечение осложнений: при кардиогенном шоке необходимо купировать болевой синдром, назначить вазотонические средства, прессорные амины; наличие гиповолемии является показанием для введения плазмозаменителей, проводится коррекция кислотно-основного состояния; лечение отека легких предусматривает купирование болевого синдрома, снижение АД (если оно повышено), коррекцию кислотно-основного состояния и электролитного баланса, назначаются периферические вазодилататоры (нитроглицерин, каптоприл и др.)
Реабилитация.
Реабилитация больных пожилого и старческого возраста включает в себя совокупность медицинских, физических, психологических и социальных мер, направленных на эффективное оздоровление и адаптацию к жизни, в то время как реабилитация молодых больных инфарктом миокарда направлена на восстановление трудоспособности. Отсюда можно сделать вывод, что физическая реабилитация направлена на устранение гиподинамии с самых ранних этапов лечения в стационаре и, естественно, на профилактику осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, флебитов, тромбозов вен нижних конечностей, задержки мочи, сердечной недостаточности).
Вторичная профилактика после инфаркта миокарда.
Рекомендуются следующие лекарственные препараты: непрямые антикоагулянты или аспирин, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), ингибиторы АПФ (у больных с явлениями сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда), амиодарон (кордарон) — у больных с опасными желудочковыми аритмиями, гипохолестеринемические препараты.
3.4. Артериальная гипертония в пожилом и старческом возрасте
Наличие артериальной гипертонии (АГ) оказывает существенное влияние на состояние здоровья, а также на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр диастолического и особенно систолического артериального давления.
В настоящее время около половины больных, обращающихся за медицинской помощью, составляют лица пожилого и старческого возраста. В течение последних пяти лет отмечено существенное увеличение частоты АГ у лиц данной возрастной категории. В возрасте до 80 лет частота осложнений зависит от длительности течения заболевания, у лиц более старшего возраста этой закономерности нет. Выраженность патологического влияния АГ на функцию органов и тканей зависит от величины АД. В пожилом возрасте увеличение систолического АД на 10 мм рт. ст. приводит к учащению осложнений на 30 %.
Изолированная систолическая гипертония.
Изолированная систолическая гипертония (ИСГ) — самая частая форма артериальной гипертонии в пожилом возрасте. Эксперты ВОЗ дают следующее определение ее: «Изолированная, систолическая гипертония — это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим АД, равным или превышающим 140 мм рт. ст., и диастолическим АД менее 90 мм рт. ст.» Распространенность ее среди пациентов пожилого возраста составляет от 10 до 20 %. У мужчин и женщин старше 55 лет частота ИСГ растет, причем у женщин этот рост более быстрый.
Этиология.
Атеросклероз аорты и крупных сосудов.
Патогенез.
Высокая распространенность АГ среди пожилых объясняется патогенетическими особенностями ее формирования и появлением в процессе старения дополнительных предпосылок к развитию АГ. Склероз аорты и крупных артерий в основном в результате склероза средней оболочки, ведущего к понижению их эластичности, — основной патогенетический фактор. Тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСГ у пожилых является спорным. На фоне основного патогенетического фактора имеется и ряд способствующих. При этом одни из них способствуют гипертонии вообще:
• возрастные изменения симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензинальдостероновой систем;
• склонность к вазоспастическим реакциям вследствие увеличения содержания в сосудистой стенке Na, Са и воды, а также под влиянием эмоций, болевых ощущений и физических нагрузок;
• ишемические изменения почек и сердца;
• ухудшение гемореологии, микроциркуляции и кислородного обмена в тканях;
• увеличение с возрастом избыточной массы тела, снижение физической активности, длительность вредных привычек (курение, алкоголь).
В то время как ее систолический характер обусловлен основным фактором: возрастным снижением эластичности, ригидностью и атеросклерозом аорты и крупных артерий, другие (увеличение скорости изгнания) могут только способствовать возникновению именно систолического характера гипертонии. В результате снижения эластичности сосудов и атеросклеротических изменений увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, снижается чувствительность бета-адренорецепторов. Старение сосудов сопровождается потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы.
Классификация.
Выделяют пограничную ИСГ (систолическое АД 140—149 мм рт. ст. и диастолическое менее 90 мм рт. ст.), первичную ИСГ и вторичную, или симптоматическую, ИСГ.
Заболевания и состояния, которые могут сопровождаться симптоматической систолической гипертонией: недостаточность клапана аорты, полная атриовентрикулярная блокада, артерио-венозная аневризма, аортит, коарктация аорты, тиреотоксикоз, анемия, лихорадка и другие.
Клиническая картина.
Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:
•Высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической;
• многолетняя давность заболевания;
• скудность субъективных симптомов, меньшая яркость клинической картины (наиболее частые симптомы: головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающиеся при повышении АД);
• гипокинетический тип гемодинамики, гипертонические кризы протекают значительно тяжелее, чем в более молодом возрасте, и сопровождаются расстройствами мозгового кровообращения или сердечной левожелудочковой недостаточностью;
• увеличение общего периферического сопротивления;
• высокая частота ортостатических реакций;
• меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения).
Наиболее часто у больных с ИСГ отмечаются цифры АД в пределах 160—200/60—90 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная артериальная гипертония) — заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышению АД, не связанная с каким либо известным заболеванием внутренних органов.
Стадия I — артериальное давление невысокое, но выше «пограничной гипертонии». Без лечения возможна спонтанная нормализация. Нет органических изменений (гипертрофии левого желудочка), на глазном дне определяются непостоянные изменения сосудов по типу спазма. Кризы редки или отсутствуют.
Стадия II — стойкое повышение артериального давления, дующее лечения. Отмечаются:
1. Гипертрофия левого желудочка (левая граница смещена ЭО, признаки гипертрофии на ЭКГ при рентгенографии).
2. Изменения глазного дна (сужение артерий, расширение вен).
3. АД до 200/115 мм рт. ст.
4. Типичны гипертонические кризы.
Стадия III — стадия, характеризующаяся стойким повышением АД и органными поражениями:
6.АД до 300/130 мм рт. ст. и до нормы не снижается.
У больных старческого возраста нередко имеется несоответствие между стадией болезни и ее отличительными признаками. Возрастные изменения, сопутствующие заболеванию, снижают значение критериев различия АГ по стадиям. Поэтому в гериатрической практике только комплексная оценка всех клинико-лабораторно-инструментальных данных позволяет установить стадию заболевания.
Классификация АД у взрослых людей в возрасте 18 лет
и старше
(Национальный комитет по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД, США, 1993 г.)
Категория
Систолическое/диастолическое АД
Оптимальное
Менее 120 и менее 80
Нормальное
Менее 130 и менее 85
Повышенное
130-139 и 85-89
Гипертония
I стадия
II стадия
III стадия
140-159 и 90-99
160-179 и 100-109
180-209 и 110-119
Диагностика.
Обследование пожилых больных с артериальной гипертензией.
Обследование лиц пожилого возраста с повышением АД ставит перед собой три задачи:
• установить причину повышения АД;
• уточнить степень изменений со стороны органов-мишеней;
• оценить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений для конкретного пациента с повышенным АД.
Анамнез. Наиболее важными вопросами, которые необходимо уточнить при сборе анамнеза, являются:
1.Длительность повышения АД.
2.Предшествующее лечение и его эффективность.
3.Лекарственная терапия в момент обследования и ее эффективность.
4.Симптомы, характерные для поражения органов-мишеней. Кроме этого, в процессе сбора анамнеза необходимо получить представление о психических особенностях пациента, степени его знаний об артериальной гипертензии, желании и возможности модифицировать образ жизни, взаимоотношения в семье и на работе, экономических возможностях, так как это существенно влияет на выработку тактики лечения.
Наиболее важные факторы, выявляемые при сборе анамнеза у пожилого пациента с повышением АД
Течение артериальной гипертензии
Когда в последний раз были зарегистрированы нормальные цифры АД. Длительность повышения АД
Семейный статус. Образовательный уровень. Социальное и финансовое положение. Характер работы
Сексуальная функция
Сохранена/изменена
Признаки ночного апноэ
Головные боли по утрам. Сонливость в течение дня. Громкий храп. Неровный сон
Объективное обследование. При объективном обследовании пациента любого возраста с подозрением на гипертоническую болезнь прежде всего должна быть установлена степень вовлечения органов-мишеней в патологический процесс и исключено симптоматическое повышение АД.