Патогенез. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами
В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии. В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается согласованным взаимодействием нервной и эндокринной систем.
Агрессивные факторы.
1. Helicobacter pylori.
2. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, обусловленная гиперплазией фундального отдела желудка и связанная с этим повышенная функциональная активность главных и париетальных клеток.
3.Повышенный тонус блуждающего нерва.
4.Гиперпродукция гастрина.
5.Повышенная продукция глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников.
6. Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральиый рефлюкс.
В пожилом и старческом возрасте некоторые из этих механизмов играют определенную роль, но только в тех случаях, когда язвенная болезнь проявилась в молодые годы. Основное значение в патогенезе язвообразования у этой категории больных придается снижению активности естественных факторов защиты, как местных, так и общих.
Защитные факторы гастродуоденальной зоны включают следующие механизмы:
1. Слизистый барьер — устойчивость слизистой оболочки желудка к различным повреждениям благодаря наличию слизисто-бикарбонатного слоя геля. Защита эпителия слизистой оболочки от самопереваривания и повреждения осуществляется слизью посредством нейтрализации кислоты и абсорбции детергентов. Ионы водорода связываются с отрицательными зарядами муцина, удаляются вместе со слизью с поверхности слизистой оболочки. Бикарбонатная секреция желудка вместе с поверхностной слизью является первым барьером на пути агрессии соляной кислоты и пепсина. Следует помнить, что ульцерогенные медикаменты обычно тормозят ощелачивание в желудке, особенно у пожилых людей, а простагландины стимулируют щелочную секрецию.
2. Резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в значительной мере зависит от регионального кровотока: уже умеренное снижение его сопровождается определенными нарушениями защитного барьера. Установлено, что язвенное поражение слизистой оболочки желудка возникает преимущественно в тех зонах, где уровень кровотока относительно низок. Расстройства микроциркуляции слизистой оболочки желудка считают основной причиной стрессового язвообразования. В старческом возрасте ведущим фактором нарушения микроциркуляции и повреждения мембран с последующими необратимыми изменениями и гибелью клеток является перекисное окисление липидов. Избыточному характеру перекисного окисления липидов в организме противостоит мощная антиоксидантная система, возможности которой к старости значительно ослабевают. В связи с этим у пожилых и старых людей для лечения и профилактики язвообразования рекомендуются вещества, усиливающие антиоксидантную защиту тканей — сульфгидрильные соединения (унитиол и др.), аскорбиновая и лимонная кислоты, витамин Е.
3.Следующий механизм защиты слизистой оболочки желудка — простагландины. Они усиливают образование слизи и выработку бикарбонатов. Доказано, что эндогенные простагландины Е и F улучшают кровоток в слизистой оболочке желудка и препятствуют возникновению эрозий. Предотвращая нарушения микроциркуляции, простагландины способствуют снабжению клеток эпителия кислородом. Они устраняют подслизистые геморрагии и микротромбы, вызывающие повреждения эпителия, а также ускоряют регенерацию его в месте повреждения.
4.Немаловажное значение имеет скорость заживления язвенного процесса. Известно, что повреждения слизистой оболочки желудка после гастро- и дуоденобиопсии заживают за 3—4 дня. При язвообразовании снижается регенераторная способность слизистой оболочки. У пожилых и старых людей доказано нарушение дефференциации клеток при сохранении регенерации. Поэтому лучше не усиливать регенерацию, а использовать препараты, ускоряющие дефференциацию клеток. Таким действием обладает единственный препарат — натрия карбеноксолон.
5.В возникновении и поддержании язвенной болезни определенную роль играют иммунные механизмы, в первую очередь местные. Так, межэпителиальные лимфоциты и макрофаги стимулируют регенерацию слизистой оболочки, секреторный Ig A оказывает бактерицидное действие на HP. Отсюда вытекает необходимость стимуляции иммунных реакций при лечении язвенной болезни.
Классификация (П. Я. Григорьев, 1986).
I.Локализация язвенного дефекта.
1. Язва желудка.
1.1.Кардиального и субкардиального отделов желудка.
1.2.Медиогастральная.
1.3.Антрального отдела.
1.4. Пилорического канала и препилорического отдела или малой и большой кривизны:
передняя стенка;
задняя стенка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки.
2.1.Бульбарная локализация:
передняя стенка;
задняя стенка.
2.2.Постбульбарная локализация:
проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки; дистальный отдел двенадцатиперстной кишки.
II Фаза течения болезни.
1.Обострение.
2.Рецидив.
3.Затухающее обострение.
4.Ремиссия.
I I I Характер течения.
1.Впервые выявленная.
2.Латентное течение.
3.Легкое течение.
4.Средней степени тяжести.
5.Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.
I V. Размеры язвы.
1.Малая язва — до 0,5 см в диаметре.
2.Большая язва — более 1 см.
3.Гигантская — более 3 см.
4.Поверхностная — до 0,5 см в глубину от уровня слизистой
оболочки желудка.
5. Глубокая — более 0,5 см в глубину от уровня слизистой
оболочки желудка.
V. Осложнения язвенной болезни.
1.Кровотечение.
2.Перфорация.
3.Пенетрация с указанием органа.
4.Перивисцерит.
5.Стеноз привратника.
6.Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.
7.Малигнизация.
Клиническая картина.
ЯБ, начавшаяся до наступления старости, протекает длительно.
Первая форма по своему течению мало чем отличается от ЯБ, свойственной лицам молодого и среднего возраста.
Особенности:
Более тяжелое течение.
Обострения более частые, длительные и упорные.
Снижен уровень болевого синдрома.
Наиболее характерными жалобами являются снижение аппетита, похудание, запоры, анемия.
Удлиняются сроки рубцевания.
Часто развитие перфорации и кровотечения.
Большие размеры и глубина язвенного дефекта.
Характерна нормальная или повышенная, реже сниженная кислотообразующая функция желудка.
Преобладает «низкая» локализация язв (пилороантральный отдел и нижняя треть желудка).
Часто сочетание язвенной болезни с другими хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, системы кровообращения и т. д.
Часты сочетания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
ЯБ, возникшая после 60 лет («поздняя» ЯБ).
Возникает в пожилом и старческом возрасте на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной ЯБ двенадцатиперстной кишки.
Особенности:
Заболевание прогрессирует; рецидивы нередко непрерывные и длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом, наличием длительно незаживающих язв, развитием осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.).
Кислотообразующая функция сохранена.
Язвы локализуются в высоких отделах желудка (кардиальный, субкардиальный и верхняя треть).
Преобладают большие язвы, глубина язв преобладает над площадью поражения.
«Старческие» язвы.
Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80 лет.
Особенности:
Острое начало и короткий анамнез, стертость и малотипичная симптоматика.
Ведущим в клинической картине является неинтенсивный болевой синдром, отсутствие его периодичности и четкой связи с приемом пищи в сочетании с различными диспепсическими расстройствами.
Основная локализация язв — средняя и нижняя части малой кривизны желудка.
Язвы чаще одиночные, достигают различных размеров, плоские.
Характерно выраженное угнетение кислотовыделительной и ферментативной функций.
Отсутствует циклическое течение.
Язвы склонны к быстрому заживлению без заметной деформации стенки и видимых рубцовых изменений. Отсутствует наклонность к малигнизации. Результаты объективного обследования обычно малоинформативны. При пальпации в эпигастральной области определяется разлитая болезненность, сочетающаяся у некоторых больных с защитным мышечным напряжением.
Возможно острое развитие заболевания, проявляющееся профузным желудочно-кишечным кровотечением. Болевой синдром, несмотря на его атипичность, можно выявить у 90 % больных: чаще боли тупые, ноющие, без определенной локализации, носят нарастающий характер, редко бывают схваткообразными, режущими, сверлящими. У половины больных наблюдается тошнота, которая иногда заканчивается рвотой.
Язвенная болезнь с сочетанным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
В старости она протекает своеобразно, не укладываясь в рамки классического течения язвенной болезни при желудочной или дуоденальной локализации язв. Последовательность развития и "Присоединения сочетанных язвенных поражений друг к другу оказывается различной. Чаще всего первой возникает дуоденальная язва, значительно реже наблюдается одновременное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки или язва желудка предшествует изъязвлению в двенадцатиперстной кишке. Причинение вторичных язв у большинства пациентов изменяет клиническую картину заболевания: нарастает интенсивность и распространенность болевого синдрома, появляется двухфазный характер болей (к поздним болям присоединяются ранние), усиливаются диспепсические расстройства. Сочетанная форма язвенной болезни протекает:
• тяжелее, чем при одиночной локализации язв;
• обострения становятся более продолжительными;
• периоды ремиссии сокращаются;
• исчезает сезонность обострений;
• чаще возникают обострения.
Диагностика язвенной болезни.
Для постановки диагноза необходимо выявление язвенного поражения гастродуоденальной зоны и дифференциация его от раковой язвы. При этом необходимы тщательно собранный анамнез заболевания, в том числе особенность его течения, исследование общего состояния, данные диагностических методов исследования.
Большое значение в диагностике язвенной болезни имеют данные инструментальных методов исследования. Рекомендуется проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования, так как эти методы дополняют друг друга, и увеличивают вероятность правильной диагностики у людей старшей возрастной группы. ФЭГДС всегда должна предшествовать рентгенологическому исследованию и проводиться с обязательным взятием 6—8 биоптатов из различных участков язвенного дефекта и периульцерогенной зоны.
Противопоказаниями к ФЭГДС являются: тяжелые нарушения сердечного ритма, острая фаза инфаркта миокарда, инсульт, часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы, хроническая застойная недостаточность кровообращения ИБ - III ст.
Результаты исследования желудочной секреции желудка методом фракционного зондирования имеют небольшое значение в постановке диагноза. Показатели кислото-, пепсино- и слизеобразующих функций желудка у большинства больных язвенной болезнью старшего возраста снижены (поданным Л. А. Звенигородской, Н. Г. Самсоновой, Е. Н. Гайдей, кислотообразующая функция желудка повышается у 15 % больных, дебит-час соляной кислоты снижается у 85 % больных). Скрытое кровотечение диагностируется почти у 50 % лиц пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью, поэтому программа обследования всегда должна включать исследование кала на скрытую кровь.
Осложнения.
Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:
1. Возникшие внезапно и угрожающие жизни больного (перфорация и массивное кровотечение).
2. Развивающиеся медленно и характеризующиеся хроническим течением (стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перивисцерит). Для лиц пожилого и старческого возраста характерны внезапные массивные кровотечения, малигнизация язв задней стенки и тела желудка. Все осложнения имеют определенные черты, схожие с течением заболевания в молодом возрасте, но отличаются стертостью и атипичностыо проявлений.
Лечение.
Лечение ЯБ предполагает два основных направления:
1.Лечение в активной фазе заболевания.
2.Предупреждение рецидива.
Лечение в активной фазе заболевания.
1. Этиологическое лечение.
А. Подавление хеликобактерной инфекции: де-нол по 0,12 г За 30 мин до еды и перед сном в течение 4—6 недель; амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день; оксациллин по 0,5 г 4 раза в день; метронидазол по 250 мг 4 раза в день; тетрациклины, ампиокс, эритромицин.
2. Лечебный режим.
При обострении — нестрогий постельный режим в течение 7—10 дней с последующей его заменой на свободный с обеспечением физического и психического покоя.
3. Лечебное питание.
Рекомендуется механически и химически щадящая пища, которую следует принимать 5—6 раз в день. Предпочтительно потребление продуктов, обладающих буферными свойствами — отварное мясо и рыба, яйца всмятку, каши. Учитывая снижение кислотности желудочного сока у пожилых людей, следует резко ограничить молочные блюда. Диета дополняется вареными овощами, сырыми овощными соками и фруктами с учетом потребности. Столы № 1а, 16, 1.
4. Медикаментозное лечение.
Основные группы лекарственных средств для лечения язвенной болезни.
1.Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, оксациллин, ампиокс).
2.Антисекреторные средства (подавляют секрецию соляной кислоты, пепсина или их нейтрализуют).
М-холинолитики (неселективные: атропин, платифиллин, экстракт белладонны) блокируют Ml и М2-холинорецепторы и снижают секрецию соляной кислоты, бронхиальных и потовых желез, поджелудочной железы, вызывают тахикардию, снижают тонус гладкомышечных органов. У пожилых и старых людей применение препаратов этой группы ограничено из-за их побочных эффектов: сухости во рту, снижения остроты зрения, повышения внутриглазного давления, тахикардии, задержки мочеиспускания, атонического запора, нередко застоя желчи, головокружения. Противопоказания для их назначения: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запоры.
Более широкое применение имеют селективные М-холинолитики — гастроцепин, который избирательно блокирует М1-холинорецепторы желудка, снижает секрецию соляной кислоты и пепсина, быстро купирует боль, диспепсические явления, сокращает сроки заживления язвы (применяется по 25—50 мг утром перед завтраком и по 50 мг вечером перед сном или внутримышечно по 10 мг 2—3 раза); телензепин (в 10—25 раз активнее гастроцепина) по 3—5 г внутрь перед завтраком и перед сном.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Оказывают выраженное антисекреторное действие. К ним относятся: циметидин (гистодил, беломет, тагамет) по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь (длительно, до 6—12 месяцев). В настоящее время препарат употребляется реже из-за возможных побочных эффектов (у 10—20 % больных), которые особенно опасны у пожилых людей (андрогенное действие, грануло-, тромбоцито- и панцитопения и др.); ранитидин (ранисан, зантак, ранигаст) оказывает более мощное действие на секрецию соляной кислоты и реже вызывает побочные эффекты, применяется по 150 мг утром после еды и по 150—300 мг вечером перед сном; фамотидин (пепсид) по 20 мг утром и 20—40 мг вечером перед сном в течение 4—6 недель, этот препарат не вызывает побочных эффектов даже при длительной поддерживающей терапии; низатидин (аксид) по 0,15 2 раза в день; роксацидин по 0,075 2 раза в день или 2 таблетки вечером.
3.Блокаторы Н+/К+—АТФазы (протоновой помпы) — значительно подавляют секрецию соляной кислоты. Основным представителем этой группы является омепразол (омез, лосек, тимопразол), который назначают по 20—40 мг 1 раз в день перед завтраком или по 20 мг 2 раза в день.
4.Антагонисты гастриновых рецепторов — проглумид, милид до 6 таблеток в 4—5 приемов около 4 недель.
5.Антациды нейтрализуют соляную кислоту, не влияя на ее продукцию; используются всегда только в комплексной терапии.
Всасывающиеся средства. Натрия гидрокарбонат (сода) по, 5—1 г через 1—3 часа после еды и на ночь; магния оксид (жженая магнезия) по 0,5—1 г через 1—3 часа после еды и на ночь; магния карбонат основной по 0,5—1 г через 1—3 часа после еды на ночь; кальция карбонат (мел осажденный) 0,5—1 г через —3 часа после еды и на ночь; ренни по 1—2 таблетки 4 раза через 1 час после еды и на ночь.
Невсасывающиеся средства — применяются более часто: альмагель, альмагель А, альмагель-нео, фосфалюгель (1—2 пакетика нить небольшим количеством воды или растворить в 1/2 стакана воды за 30 мин до еды и на ночь), гастал по 1—2 таблетки через
1 час после еды 4—6 раз в день, алюгастрин (пакетики по 5 мл через 1 час после еды 4—6 раза в день, маалокс (по 1 —2 пакетика через 1 час после еды 4—6 раза в день). С учетом возможности вызывать запоры их следует сочетать с магния оксидом.
Адсорбирующие: висмута нитрат основной (по 0,25—0,5 2 раза в день после еды); викалин по 1—2 таблетки 3—4 раза в день после еды, растворив в 1/2 стакана воды); викаир (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день после еды, запивая небольшим количеством воды); де-нол (по 0,12 за 1 час до еды 3 раза в день и на ночь); вентрисол по 0,12.
6. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки)
Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование мизопростал (цитотек) по 0,2 4 раза в день после еды в течение 4—8 недель; энпростил по 35 мг 3 раза в день после еды в течение 4—8 недель; биогастрон 0,1 3 раза до еды; сукралфат (вентер) по 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4—8 недель; смекта по 1 пакетику 3 раза в день].
Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута — псалин, викаир.
7. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и венадцатиперстной кишки: церукал (реглан) по 5—10 мг 4 раза день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день (данный препарат целесообразно назначать при язвенной болезни,
Протекающей с выраженными диспепсическими симптомами — Тошнотой, рвотой); мотилиум (по 0,01 3 раза в день в течение 3—4 недель; эглонил по 0,1 г 2—3 раза в день внутримышечно в течение 7—15 дней или по 1—2 капсулы 3 раза в день в течение 2—7 недель.
8.Репаранты: солкосерил внутримышечно (по 2,0 2—3 раза в день); масло облепихи до еды (по '/2 ст. л. 3 раза в день в течение 3—4 недель); этаден по 0,1 г (10 мл) 1 раз внутримышечно; калефлон 0,1—0,2 г 3 раза в день после еды; гастрофарм (по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней), анаболические стероиды: ретаболил (по 1,0 0,5 % внутримышечно 1 раз в неделю).
9.Средства центрального действия — седативные средства и транквилизаторы (деларгин внутривенно, внутримышечно 1 мг).
10.Местное лечение: наряду с общим широко применяется местное лечение гастродуоденальных язв с использованием эндоскопа. Пожилой возраст не является противопоказанием для такого лечения. В старческом возрасте вопрос решается с учетом общего состояния.
11.Эндоскопический метод позволяет применять при язвенной болезни лазерное облучение, помимо этого метода все шире стало использоваться внутрисосудистое лазерное облучение крови, что патогенетически обусловлено у лиц с сочетанной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.).
12.Фитотерапия: сборы № 1—5, порошок корня алтея, сок свежей капусты, семя льна.
13.Минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» № 4, «Смирновская» № 1, «Славяновская», «Лужанская», «Джемрук» — слегка подогретые, дегазированные.
14.Физиотерапия: ГБО — позволяет уменьшить гипоксию тканей, стимулирует метаболические процессы в них, тем самым ускоряя заживление язвенных дефектов.
Обобщая вопросы лечения язвенной болезни у пожилых и старых людей, следует отметить, что в каждом случае надо стремиться к минимальному количеству лекарственных препаратов. Успех лечения во многом определяется компенсацией сопутствующих заболеваний.
Профилактика.
1. Устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций.
2.Прекращение курения, употребления алкоголя.
3.Нормализация питания.
4.4. Заболевания желчного пузыря
Острый холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Это довольно частая патология у лиц пожилого и старческого возраста.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1110 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |
|