АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами

Прочитайте:
  1. Агранулоцитозы. Этиология. Патогенез. Значение для организма.
  2. Аденовирусная инфекция. Эпидемиология. Патогенез. Классификация клинических форм. Диагностика. Лечение на дому.
  3. Адреногенитальный синдром. Патогенез. Классификация Клиника. Лечение
  4. Алкогольная зависимость. Причины. Патогенез. Эпидемиология. Особенности у женщин и подростков. Профилактика. Препараты для лечения алкогольной зависимости.
  5. Аллергия (определение). Общая этиология и общий патогенез. Виды гиперчувствительности
  6. Анемии вследствие кровопотерь. Виды. Этиология. Патогенез. Гематологическая характеристика.
  7. Арбовирусные инфекции. Этиология. Патогенез. Эпидемиология. Классификация. Диагностика. Лечение.
  8. Артериальная гипотензия. Определение понятия, этиология, патогенез. Экспериментальное моделирование гипотензий.
  9. Артериальные гипотензии. Классификация. Сосудистая недостаточность кровообращения: обморок, коллапс. Их этиология и патогенез.
  10. Ботулизм. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Клиническая диагностика. Лечение. Интенсивная терапия. Профилактика.

В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двена­дцатиперстной кишки в сторону преобладания факторов агрес­сии. В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается согласованным взаимодействием нервной и эн­докринной систем.

Агрессивные факторы.

1. Helicobacter pylori.

2. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, обусловленная гиперплазией фундального отдела желудка и связанная с этим повышенная функциональная активность главных и парие­тальных клеток.

3.Повышенный тонус блуждающего нерва.

4.Гиперпродукция гастрина.

5.Повышенная продукция глюкокортикоидных гормонов
коры надпочечников.

6. Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральиый рефлюкс.

В пожилом и старческом возрасте некоторые из этих меха­низмов играют определенную роль, но только в тех случаях, когда язвенная болезнь проявилась в молодые годы. Основное зна­чение в патогенезе язвообразования у этой категории больных придается снижению активности естественных факторов защи­ты, как местных, так и общих.

Защитные факторы гастродуоденальной зоны включают сле­дующие механизмы:

1. Слизистый барьер — устойчивость слизистой оболочки желудка к различным повреждениям благодаря наличию слизисто-бикарбонатного слоя геля. Защита эпителия слизистой обо­лочки от самопереваривания и повреждения осуществляется слизью посредством нейтрализации кислоты и абсорбции детер­гентов. Ионы водорода связываются с отрицательными зарядами муцина, удаляются вместе со слизью с поверхности слизистой оболочки. Бикарбонатная секреция желудка вместе с поверхно­стной слизью является первым барьером на пути агрессии соля­ной кислоты и пепсина. Следует помнить, что ульцерогенные медикаменты обычно тормозят ощелачивание в желудке, осо­бенно у пожилых людей, а простагландины стимулируют щелоч­ную секрецию.

2. Резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны в значительной мере зависит от регионального кровотока:
уже умеренное снижение его сопровождается определенными нарушениями защитного барьера. Установлено, что язвенное поражение слизистой оболочки желудка возникает преимущественно
в тех зонах, где уровень кровотока относительно низок. Расстройства микроциркуляции слизистой оболочки желудка считают основной причиной стрессового язвообразования. В старческом возрасте ведущим фактором нарушения микроциркуляции и повреждения мембран с последующими необратимыми изме­нениями и гибелью клеток является перекисное окисление липидов. Избыточному характеру перекисного окисления липидов в организме противостоит мощная антиоксидантная система, воз­можности которой к старости значительно ослабевают. В связи с этим у пожилых и старых людей для лечения и профилактики яз­вообразования рекомендуются вещества, усиливающие антиоксидантную защиту тканей — сульфгидрильные соединения (унитиол и др.), аскорбиновая и лимонная кислоты, витамин Е.

3.Следующий механизм защиты слизистой оболочки желуд­ка — простагландины. Они усиливают образование слизи и вы­работку бикарбонатов. Доказано, что эндогенные простагланди­ны Е и F улучшают кровоток в слизистой оболочке желудка и препятствуют возникновению эрозий. Предотвращая нарушения микроциркуляции, простагландины способствуют снабжению клеток эпителия кислородом. Они устраняют подслизистые ге­моррагии и микротромбы, вызывающие повреждения эпителия, а также ускоряют регенерацию его в месте повреждения.

4.Немаловажное значение имеет скорость заживления язвен­ного процесса. Известно, что повреждения слизистой оболочки желудка после гастро- и дуоденобиопсии заживают за 3—4 дня. При язвообразовании снижается регенераторная способность слизистой оболочки. У пожилых и старых людей доказано нару­шение дефференциации клеток при сохранении регенерации. Поэтому лучше не усиливать регенерацию, а использовать препа­раты, ускоряющие дефференциацию клеток. Таким действием обладает единственный препарат — натрия карбеноксолон.

5.В возникновении и поддержании язвенной болезни опре­деленную роль играют иммунные механизмы, в первую очередь местные. Так, межэпителиальные лимфоциты и макрофаги сти­мулируют регенерацию слизистой оболочки, секреторный Ig A оказывает бактерицидное действие на HP. Отсюда вытекает не­обходимость стимуляции иммунных реакций при лечении язвен­ной болезни.

Классификация (П. Я. Григорьев, 1986).

I.Локализация язвенного дефекта.

1. Язва желудка.

1.1.Кардиального и субкардиального отделов желудка.

1.2.Медиогастральная.

1.3.Антрального отдела.

1.4. Пилорического канала и препилорического отдела или малой и большой кривизны:

передняя стенка;

задняя стенка.

2. Язва двенадцатиперстной кишки.

2.1.Бульбарная локализация:

передняя стенка;

задняя стенка.

2.2.Постбульбарная локализация:

проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки; дистальный отдел двенадцатиперстной кишки.

II Фаза течения болезни.

1.Обострение.

2.Рецидив.

3.Затухающее обострение.

4.Ремиссия.

I I I Характер течения.

1.Впервые выявленная.

2.Латентное течение.

3.Легкое течение.

4.Средней степени тяжести.

5.Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.

I V. Размеры язвы.

1.Малая язва — до 0,5 см в диаметре.

2.Большая язва — более 1 см.

3.Гигантская — более 3 см.

4.Поверхностная — до 0,5 см в глубину от уровня слизистой

оболочки желудка.

5. Глубокая — более 0,5 см в глубину от уровня слизистой

оболочки желудка.

V. Осложнения язвенной болезни.

1.Кровотечение.

2.Перфорация.

3.Пенетрация с указанием органа.

4.Перивисцерит.

5.Стеноз привратника.

6.Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.

7.Малигнизация.

Клиническая картина.

ЯБ, начавшаяся до наступления старости, протекает дли­тельно.

Первая форма по своему течению мало чем отличается от ЯБ, свойственной лицам молодого и среднего возраста.

Особенности:

Более тяжелое течение.

Обострения более частые, длительные и упорные.

Снижен уровень болевого синдрома.

Наиболее характерными жалобами являются снижение аппе­тита, похудание, запоры, анемия.

Удлиняются сроки рубцевания.

Часто развитие перфорации и кровотечения.

Большие размеры и глубина язвенного дефекта.

Характерна нормальная или повышенная, реже сниженная кислотообразующая функция желудка.

Преобладает «низкая» локализация язв (пилороантральный отдел и нижняя треть желудка).

Часто сочетание язвенной болезни с другими хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, системы кровообращения и т. д.

Часты сочетания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЯБ, возникшая после 60 лет («поздняя» ЯБ).

Возникает в пожилом и старческом возрасте на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Особенности:

Заболевание прогрессирует; рецидивы нередко непрерывные и длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом, наличием длительно незаживающих язв, развитием осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.).

Кислотообразующая функция сохранена.

Язвы локализуются в высоких отделах желудка (кардиальный, субкардиальный и верхняя треть).

Преобладают большие язвы, глубина язв преобладает над площадью поражения.

«Старческие» язвы.

Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80 лет.

Особенности:

Острое начало и короткий анамнез, стертость и малотипич­ная симптоматика.

Ведущим в клинической картине является неинтенсивный болевой синдром, отсутствие его периодичности и четкой связи с приемом пищи в сочетании с различными диспепсическими расстройствами.

Основная локализация язв — средняя и нижняя части малой кривизны желудка.

Язвы чаще одиночные, достигают различных размеров, пло­ские.

Характерно выраженное угнетение кислотовыделительной и ферментативной функций.

Отсутствует циклическое течение.

Язвы склонны к быстрому заживлению без заметной дефор­мации стенки и видимых рубцовых изменений. Отсутствует наклонность к малигнизации. Результаты объективного обследования обычно малоинфор­мативны. При пальпации в эпигастральной области определяет­ся разлитая болезненность, сочетающаяся у некоторых больных с защитным мышечным напряжением.

Возможно острое развитие заболевания, проявляющееся профузным желудочно-кишечным кровотечением. Болевой син­дром, несмотря на его атипичность, можно выявить у 90 % боль­ных: чаще боли тупые, ноющие, без определенной локализации, носят нарастающий характер, редко бывают схваткообразными, режущими, сверлящими. У половины больных наблюдается тошнота, которая иногда заканчивается рвотой.

Язвенная болезнь с сочетанным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

В старости она протекает своеобразно, не укладываясь в рамки классического течения язвенной болезни при желудочной или дуоденальной локализации язв. Последовательность развития и "Присоединения сочетанных язвенных поражений друг к другу оказывается различной. Чаще всего первой возникает дуоденальная язва, значительно реже наблюдается одновременное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки или язва желудка предшествует изъязвлению в двенадцатиперстной кишке. При­чинение вторичных язв у большинства пациентов изменяет клиническую картину заболевания: нарастает интенсивность и распространенность болевого синдрома, появляется двухфазный характер болей (к поздним болям присоединяются ранние), усиливаются диспепсические расстройства. Сочетанная форма язвенной болезни протекает:

• тяжелее, чем при одиночной локализации язв;

• обострения становятся более продолжительными;

• периоды ремиссии сокращаются;

• исчезает сезонность обострений;

• чаще возникают обострения.

Диагностика язвенной болезни.

Для постановки диагноза необходимо выявление язвенного поражения гастродуоденальной зоны и дифференциация его от раковой язвы. При этом необходимы тщательно собранный анамнез заболевания, в том числе особенность его течения, ис­следование общего состояния, данные диагностических методов исследования.

Большое значение в диагностике язвенной болезни имеют данные инструментальных методов исследования. Рекомендует­ся проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследова­ния, так как эти методы дополняют друг друга, и увеличивают вероятность правильной диагностики у людей старшей возрас­тной группы. ФЭГДС всегда должна предшествовать рентгено­логическому исследованию и проводиться с обязательным взя­тием 6—8 биоптатов из различных участков язвенного дефекта и периульцерогенной зоны.

Противопоказаниями к ФЭГДС являются: тяжелые наруше­ния сердечного ритма, острая фаза инфаркта миокарда, инсульт, часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы, хроническая застойная недостаточность кровообращения ИБ - III ст.

Результаты исследования желудочной секреции желудка ме­тодом фракционного зондирования имеют небольшое значение в постановке диагноза. Показатели кислото-, пепсино- и слизеобразующих функций желудка у большинства больных язвенной бо­лезнью старшего возраста снижены (поданным Л. А. Звенигород­ской, Н. Г. Самсоновой, Е. Н. Гайдей, кислотообразующая функ­ция желудка повышается у 15 % больных, дебит-час соляной кислоты снижается у 85 % больных). Скрытое кровотечение диаг­ностируется почти у 50 % лиц пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью, поэтому программа обследова­ния всегда должна включать исследование кала на скрытую кровь.

Осложнения.

Многочисленные осложнения язвенной болезни можно раз­делить на две группы:

1. Возникшие внезапно и угрожающие жизни больного (пер­форация и массивное кровотечение).

2. Развивающиеся медленно и характеризующиеся хрониче­ским течением (стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перивисцерит). Для лиц пожилого и старческого возраста характерны вне­запные массивные кровотечения, малигнизация язв задней стен­ки и тела желудка. Все осложнения имеют определенные черты, схожие с течением заболевания в молодом возрасте, но отлича­ются стертостью и атипичностыо проявлений.

Лечение.

Лечение ЯБ предполагает два основных направления:

1.Лечение в активной фазе заболевания.

2.Предупреждение рецидива.

Лечение в активной фазе заболевания.

1. Этиологическое лечение.

А. Подавление хеликобактерной инфекции: де-нол по 0,12 г За 30 мин до еды и перед сном в течение 4—6 недель; амокси­циллин по 0,5 г 4 раза в день; оксациллин по 0,5 г 4 раза в день; метронидазол по 250 мг 4 раза в день; тетрациклины, ампиокс, эритромицин.

2. Лечебный режим.

При обострении — нестрогий постельный режим в течение 7—10 дней с последующей его заменой на свободный с обеспе­чением физического и психического покоя.

3. Лечебное питание.

Рекомендуется механически и химически щадящая пища, которую следует принимать 5—6 раз в день. Предпочтительно потребление продуктов, обладающих буферными свойствами — отварное мясо и рыба, яйца всмятку, каши. Учитывая снижение кислотности желудочного сока у пожилых людей, следует резко ограничить молочные блюда. Диета дополняется вареными ово­щами, сырыми овощными соками и фруктами с учетом потреб­ности. Столы № 1а, 16, 1.

4. Медикаментозное лечение.

Основные группы лекарственных средств для лечения язвенной болезни.

1.Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, оксациллин, ампиокс).

2.Антисекреторные средства (подавляют секрецию соляной кислоты, пепсина или их нейтрализуют).

М-холинолитики (неселективные: атропин, платифиллин, экстракт белладонны) блокируют Ml и М2-холинорецепторы и снижают секрецию соляной кислоты, бронхиальных и потовых желез, поджелудочной железы, вызывают тахикардию, снижают тонус гладкомышечных органов. У пожилых и старых людей при­менение препаратов этой группы ограничено из-за их побочных эффектов: сухости во рту, снижения остроты зрения, повышения внутриглазного давления, тахикардии, задержки мочеиспуска­ния, атонического запора, нередко застоя желчи, головокруже­ния. Противопоказания для их назначения: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запоры.

Более широкое применение имеют селективные М-холинолитики — гастроцепин, который избирательно блокирует М1-холинорецепторы желудка, снижает секрецию соляной кислоты и пепсина, быстро купирует боль, диспепсические явления, сокра­щает сроки заживления язвы (применяется по 25—50 мг утром перед завтраком и по 50 мг вечером перед сном или внутримы­шечно по 10 мг 2—3 раза); телензепин (в 10—25 раз активнее гастроцепина) по 3—5 г внутрь перед завтраком и перед сном.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Оказывают выраженное антисекреторное действие. К ним относятся: циметидин (гистодил, беломет, тагамет) по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь (длительно, до 6—12 месяцев). В настоящее время препарат употребляется реже из-за возможных побочных эффектов (у 10—20 % больных), ко­торые особенно опасны у пожилых людей (андрогенное дейст­вие, грануло-, тромбоцито- и панцитопения и др.); ранитидин (ранисан, зантак, ранигаст) оказывает более мощное действие на секрецию соляной кислоты и реже вызывает побочные эффекты, применяется по 150 мг утром после еды и по 150—300 мг вече­ром перед сном; фамотидин (пепсид) по 20 мг утром и 20—40 мг вечером перед сном в течение 4—6 недель, этот препарат не вы­зывает побочных эффектов даже при длительной поддерживаю­щей терапии; низатидин (аксид) по 0,15 2 раза в день; роксацидин по 0,075 2 раза в день или 2 таблетки вечером.

3.Блокаторы Н+/К+—АТФазы (протоновой помпы) — зна­чительно подавляют секрецию соляной кислоты. Основным представителем этой группы является омепразол (омез, лосек, тимопразол), который назначают по 20—40 мг 1 раз в день перед завтраком или по 20 мг 2 раза в день.

4.Антагонисты гастриновых рецепторов — проглумид, милид до 6 таблеток в 4—5 приемов около 4 недель.

5.Антациды нейтрализуют соляную кислоту, не влияя на ее продукцию; используются всегда только в комплексной терапии.

Всасывающиеся средства. Натрия гидрокарбонат (сода) по, 5—1 г через 1—3 часа после еды и на ночь; магния оксид (жженая магнезия) по 0,5—1 г через 1—3 часа после еды и на ночь; магния карбонат основной по 0,5—1 г через 1—3 часа после еды на ночь; кальция карбонат (мел осажденный) 0,5—1 г через —3 часа после еды и на ночь; ренни по 1—2 таблетки 4 раза через 1 час после еды и на ночь.

Невсасывающиеся средства — применяются более часто: альмагель, альмагель А, альмагель-нео, фосфалюгель (1—2 пакетика нить небольшим количеством воды или растворить в 1/2 стакана воды за 30 мин до еды и на ночь), гастал по 1—2 таблетки через

1 час после еды 4—6 раз в день, алюгастрин (пакетики по 5 мл через 1 час после еды 4—6 раза в день, маалокс (по 1 —2 пакетика через 1 час после еды 4—6 раза в день). С учетом возможности вызывать запоры их следует сочетать с магния оксидом.

Адсорбирующие: висмута нитрат основной (по 0,25—0,5 2 раза в день после еды); викалин по 1—2 таблетки 3—4 раза в день после еды, растворив в 1/2 стакана воды); викаир (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день после еды, запивая небольшим количеством воды); де-нол (по 0,12 за 1 час до еды 3 раза в день и на ночь); вентрисол по 0,12.

6. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки)

Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование мизопростал (цитотек) по 0,2 4 раза в день после еды в те­чение 4—8 недель; энпростил по 35 мг 3 раза в день после еды в течение 4—8 недель; биогастрон 0,1 3 раза до еды; сукралфат (вентер) по 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в те­чение 4—8 недель; смекта по 1 пакетику 3 раза в день].

Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута — псалин, викаир.

7. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и
венадцатиперстной кишки: церукал (реглан) по 5—10 мг 4 раза
день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день (данный препарат целесообразно назначать при язвенной болезни,

Протекающей с выраженными диспепсическими симптомами — Тошнотой, рвотой); мотилиум (по 0,01 3 раза в день в течение 3—4 недель; эглонил по 0,1 г 2—3 раза в день внутримышечно в течение 7—15 дней или по 1—2 капсулы 3 раза в день в течение 2—7 недель.

8.Репаранты: солкосерил внутримышечно (по 2,0 2—3 раза в день); масло облепихи до еды (по '/2 ст. л. 3 раза в день в тече­ние 3—4 недель); этаден по 0,1 г (10 мл) 1 раз внутримышечно; калефлон 0,1—0,2 г 3 раза в день после еды; гастрофарм (по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней), анаболические стероиды: ретаболил (по 1,0 0,5 % внутримышеч­но 1 раз в неделю).

9.Средства центрального действия — седативные средства и транквилизаторы (деларгин внутривенно, внутримышечно 1 мг).

10.Местное лечение: наряду с общим широко применяется местное лечение гастродуоденальных язв с использованием эн­доскопа. Пожилой возраст не является противопоказанием для такого лечения. В старческом возрасте вопрос решается с учетом общего состояния.

11.Эндоскопический метод позволяет применять при язвен­ной болезни лазерное облучение, помимо этого метода все шире стало использоваться внутрисосудистое лазерное облучение кро­ви, что патогенетически обусловлено у лиц с сочетанной патоло­гией (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.).

12.Фитотерапия: сборы № 1—5, порошок корня алтея, сок свежей капусты, семя льна.

13.Минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» № 4, «Смирновская» № 1, «Славяновская», «Лужанская», «Джемрук» — слег­ка подогретые, дегазированные.

14.Физиотерапия: ГБО — позволяет уменьшить гипоксию тканей, стимулирует метаболические процессы в них, тем самым ускоряя заживление язвенных дефектов.

Обобщая вопросы лечения язвенной болезни у пожилых и старых людей, следует отметить, что в каждом случае надо стре­миться к минимальному количеству лекарственных препаратов. Успех лечения во многом определяется компенсацией сопутст­вующих заболеваний.

Профилактика.

1. Устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций,
интоксикаций.

2.Прекращение курения, употребления алкоголя.

3.Нормализация питания.

 

4.4. Заболевания желчного пузыря

 

Острый холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно разви­вающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Это довольно частая патология у лиц пожило­го и старческого возраста.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1110 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)