АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами

В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двена­дцатиперстной кишки в сторону преобладания факторов агрес­сии. В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается согласованным взаимодействием нервной и эн­докринной систем.

Агрессивные факторы.

1. Helicobacter pylori.

2. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, обусловленная гиперплазией фундального отдела желудка и связанная с этим повышенная функциональная активность главных и парие­тальных клеток.

3.Повышенный тонус блуждающего нерва.

4.Гиперпродукция гастрина.

5.Повышенная продукция глюкокортикоидных гормонов
коры надпочечников.

6. Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральиый рефлюкс.

В пожилом и старческом возрасте некоторые из этих меха­низмов играют определенную роль, но только в тех случаях, когда язвенная болезнь проявилась в молодые годы. Основное зна­чение в патогенезе язвообразования у этой категории больных придается снижению активности естественных факторов защи­ты, как местных, так и общих.

Защитные факторы гастродуоденальной зоны включают сле­дующие механизмы:

1. Слизистый барьер — устойчивость слизистой оболочки желудка к различным повреждениям благодаря наличию слизисто-бикарбонатного слоя геля. Защита эпителия слизистой обо­лочки от самопереваривания и повреждения осуществляется слизью посредством нейтрализации кислоты и абсорбции детер­гентов. Ионы водорода связываются с отрицательными зарядами муцина, удаляются вместе со слизью с поверхности слизистой оболочки. Бикарбонатная секреция желудка вместе с поверхно­стной слизью является первым барьером на пути агрессии соля­ной кислоты и пепсина. Следует помнить, что ульцерогенные медикаменты обычно тормозят ощелачивание в желудке, осо­бенно у пожилых людей, а простагландины стимулируют щелоч­ную секрецию.

2. Резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны в значительной мере зависит от регионального кровотока:
уже умеренное снижение его сопровождается определенными нарушениями защитного барьера. Установлено, что язвенное поражение слизистой оболочки желудка возникает преимущественно
в тех зонах, где уровень кровотока относительно низок. Расстройства микроциркуляции слизистой оболочки желудка считают основной причиной стрессового язвообразования. В старческом возрасте ведущим фактором нарушения микроциркуляции и повреждения мембран с последующими необратимыми изме­нениями и гибелью клеток является перекисное окисление липидов. Избыточному характеру перекисного окисления липидов в организме противостоит мощная антиоксидантная система, воз­можности которой к старости значительно ослабевают. В связи с этим у пожилых и старых людей для лечения и профилактики яз­вообразования рекомендуются вещества, усиливающие антиоксидантную защиту тканей — сульфгидрильные соединения (унитиол и др.), аскорбиновая и лимонная кислоты, витамин Е.

3.Следующий механизм защиты слизистой оболочки желуд­ка — простагландины. Они усиливают образование слизи и вы­работку бикарбонатов. Доказано, что эндогенные простагланди­ны Е и F улучшают кровоток в слизистой оболочке желудка и препятствуют возникновению эрозий. Предотвращая нарушения микроциркуляции, простагландины способствуют снабжению клеток эпителия кислородом. Они устраняют подслизистые ге­моррагии и микротромбы, вызывающие повреждения эпителия, а также ускоряют регенерацию его в месте повреждения.

4.Немаловажное значение имеет скорость заживления язвен­ного процесса. Известно, что повреждения слизистой оболочки желудка после гастро- и дуоденобиопсии заживают за 3—4 дня. При язвообразовании снижается регенераторная способность слизистой оболочки. У пожилых и старых людей доказано нару­шение дефференциации клеток при сохранении регенерации. Поэтому лучше не усиливать регенерацию, а использовать препа­раты, ускоряющие дефференциацию клеток. Таким действием обладает единственный препарат — натрия карбеноксолон.

5.В возникновении и поддержании язвенной болезни опре­деленную роль играют иммунные механизмы, в первую очередь местные. Так, межэпителиальные лимфоциты и макрофаги сти­мулируют регенерацию слизистой оболочки, секреторный Ig A оказывает бактерицидное действие на HP. Отсюда вытекает не­обходимость стимуляции иммунных реакций при лечении язвен­ной болезни.

Классификация (П. Я. Григорьев, 1986).

I.Локализация язвенного дефекта.

1. Язва желудка.

1.1.Кардиального и субкардиального отделов желудка.

1.2.Медиогастральная.

1.3.Антрального отдела.

1.4. Пилорического канала и препилорического отдела или малой и большой кривизны:

передняя стенка;

задняя стенка.

2. Язва двенадцатиперстной кишки.

2.1.Бульбарная локализация:

передняя стенка;

задняя стенка.

2.2.Постбульбарная локализация:

проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки; дистальный отдел двенадцатиперстной кишки.

II Фаза течения болезни.

1.Обострение.

2.Рецидив.

3.Затухающее обострение.

4.Ремиссия.

I I I Характер течения.

1.Впервые выявленная.

2.Латентное течение.

3.Легкое течение.

4.Средней степени тяжести.

5.Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.

I V. Размеры язвы.

1.Малая язва — до 0,5 см в диаметре.

2.Большая язва — более 1 см.

3.Гигантская — более 3 см.

4.Поверхностная — до 0,5 см в глубину от уровня слизистой

оболочки желудка.

5. Глубокая — более 0,5 см в глубину от уровня слизистой

оболочки желудка.

V. Осложнения язвенной болезни.

1.Кровотечение.

2.Перфорация.

3.Пенетрация с указанием органа.

4.Перивисцерит.

5.Стеноз привратника.

6.Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.

7.Малигнизация.

Клиническая картина.

ЯБ, начавшаяся до наступления старости, протекает дли­тельно.

Первая форма по своему течению мало чем отличается от ЯБ, свойственной лицам молодого и среднего возраста.

Особенности:

Более тяжелое течение.

Обострения более частые, длительные и упорные.

Снижен уровень болевого синдрома.

Наиболее характерными жалобами являются снижение аппе­тита, похудание, запоры, анемия.

Удлиняются сроки рубцевания.

Часто развитие перфорации и кровотечения.

Большие размеры и глубина язвенного дефекта.

Характерна нормальная или повышенная, реже сниженная кислотообразующая функция желудка.

Преобладает «низкая» локализация язв (пилороантральный отдел и нижняя треть желудка).

Часто сочетание язвенной болезни с другими хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, системы кровообращения и т. д.

Часты сочетания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЯБ, возникшая после 60 лет («поздняя» ЯБ).

Возникает в пожилом и старческом возрасте на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Особенности:

Заболевание прогрессирует; рецидивы нередко непрерывные и длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом, наличием длительно незаживающих язв, развитием осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.).

Кислотообразующая функция сохранена.

Язвы локализуются в высоких отделах желудка (кардиальный, субкардиальный и верхняя треть).

Преобладают большие язвы, глубина язв преобладает над площадью поражения.

«Старческие» язвы.

Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80 лет.

Особенности:

Острое начало и короткий анамнез, стертость и малотипич­ная симптоматика.

Ведущим в клинической картине является неинтенсивный болевой синдром, отсутствие его периодичности и четкой связи с приемом пищи в сочетании с различными диспепсическими расстройствами.

Основная локализация язв — средняя и нижняя части малой кривизны желудка.

Язвы чаще одиночные, достигают различных размеров, пло­ские.

Характерно выраженное угнетение кислотовыделительной и ферментативной функций.

Отсутствует циклическое течение.

Язвы склонны к быстрому заживлению без заметной дефор­мации стенки и видимых рубцовых изменений. Отсутствует наклонность к малигнизации. Результаты объективного обследования обычно малоинфор­мативны. При пальпации в эпигастральной области определяет­ся разлитая болезненность, сочетающаяся у некоторых больных с защитным мышечным напряжением.

Возможно острое развитие заболевания, проявляющееся профузным желудочно-кишечным кровотечением. Болевой син­дром, несмотря на его атипичность, можно выявить у 90 % боль­ных: чаще боли тупые, ноющие, без определенной локализации, носят нарастающий характер, редко бывают схваткообразными, режущими, сверлящими. У половины больных наблюдается тошнота, которая иногда заканчивается рвотой.

Язвенная болезнь с сочетанным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

В старости она протекает своеобразно, не укладываясь в рамки классического течения язвенной болезни при желудочной или дуоденальной локализации язв. Последовательность развития и "Присоединения сочетанных язвенных поражений друг к другу оказывается различной. Чаще всего первой возникает дуоденальная язва, значительно реже наблюдается одновременное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки или язва желудка предшествует изъязвлению в двенадцатиперстной кишке. При­чинение вторичных язв у большинства пациентов изменяет клиническую картину заболевания: нарастает интенсивность и распространенность болевого синдрома, появляется двухфазный характер болей (к поздним болям присоединяются ранние), усиливаются диспепсические расстройства. Сочетанная форма язвенной болезни протекает:

• тяжелее, чем при одиночной локализации язв;

• обострения становятся более продолжительными;

• периоды ремиссии сокращаются;

• исчезает сезонность обострений;

• чаще возникают обострения.

Диагностика язвенной болезни.

Для постановки диагноза необходимо выявление язвенного поражения гастродуоденальной зоны и дифференциация его от раковой язвы. При этом необходимы тщательно собранный анамнез заболевания, в том числе особенность его течения, ис­следование общего состояния, данные диагностических методов исследования.

Большое значение в диагностике язвенной болезни имеют данные инструментальных методов исследования. Рекомендует­ся проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследова­ния, так как эти методы дополняют друг друга, и увеличивают вероятность правильной диагностики у людей старшей возрас­тной группы. ФЭГДС всегда должна предшествовать рентгено­логическому исследованию и проводиться с обязательным взя­тием 6—8 биоптатов из различных участков язвенного дефекта и периульцерогенной зоны.

Противопоказаниями к ФЭГДС являются: тяжелые наруше­ния сердечного ритма, острая фаза инфаркта миокарда, инсульт, часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы, хроническая застойная недостаточность кровообращения ИБ - III ст.

Результаты исследования желудочной секреции желудка ме­тодом фракционного зондирования имеют небольшое значение в постановке диагноза. Показатели кислото-, пепсино- и слизеобразующих функций желудка у большинства больных язвенной бо­лезнью старшего возраста снижены (поданным Л. А. Звенигород­ской, Н. Г. Самсоновой, Е. Н. Гайдей, кислотообразующая функ­ция желудка повышается у 15 % больных, дебит-час соляной кислоты снижается у 85 % больных). Скрытое кровотечение диаг­ностируется почти у 50 % лиц пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью, поэтому программа обследова­ния всегда должна включать исследование кала на скрытую кровь.

Осложнения.

Многочисленные осложнения язвенной болезни можно раз­делить на две группы:

1. Возникшие внезапно и угрожающие жизни больного (пер­форация и массивное кровотечение).

2. Развивающиеся медленно и характеризующиеся хрониче­ским течением (стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перивисцерит). Для лиц пожилого и старческого возраста характерны вне­запные массивные кровотечения, малигнизация язв задней стен­ки и тела желудка. Все осложнения имеют определенные черты, схожие с течением заболевания в молодом возрасте, но отлича­ются стертостью и атипичностыо проявлений.

Лечение.

Лечение ЯБ предполагает два основных направления:

1.Лечение в активной фазе заболевания.

2.Предупреждение рецидива.

Лечение в активной фазе заболевания.

1. Этиологическое лечение.

А. Подавление хеликобактерной инфекции: де-нол по 0,12 г За 30 мин до еды и перед сном в течение 4—6 недель; амокси­циллин по 0,5 г 4 раза в день; оксациллин по 0,5 г 4 раза в день; метронидазол по 250 мг 4 раза в день; тетрациклины, ампиокс, эритромицин.

2. Лечебный режим.

При обострении — нестрогий постельный режим в течение 7—10 дней с последующей его заменой на свободный с обеспе­чением физического и психического покоя.

3. Лечебное питание.

Рекомендуется механически и химически щадящая пища, которую следует принимать 5—6 раз в день. Предпочтительно потребление продуктов, обладающих буферными свойствами — отварное мясо и рыба, яйца всмятку, каши. Учитывая снижение кислотности желудочного сока у пожилых людей, следует резко ограничить молочные блюда. Диета дополняется вареными ово­щами, сырыми овощными соками и фруктами с учетом потреб­ности. Столы № 1а, 16, 1.

4. Медикаментозное лечение.

Основные группы лекарственных средств для лечения язвенной болезни.

1.Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, оксациллин, ампиокс).

2.Антисекреторные средства (подавляют секрецию соляной кислоты, пепсина или их нейтрализуют).

М-холинолитики (неселективные: атропин, платифиллин, экстракт белладонны) блокируют Ml и М2-холинорецепторы и снижают секрецию соляной кислоты, бронхиальных и потовых желез, поджелудочной железы, вызывают тахикардию, снижают тонус гладкомышечных органов. У пожилых и старых людей при­менение препаратов этой группы ограничено из-за их побочных эффектов: сухости во рту, снижения остроты зрения, повышения внутриглазного давления, тахикардии, задержки мочеиспуска­ния, атонического запора, нередко застоя желчи, головокруже­ния. Противопоказания для их назначения: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запоры.

Более широкое применение имеют селективные М-холинолитики — гастроцепин, который избирательно блокирует М1-холинорецепторы желудка, снижает секрецию соляной кислоты и пепсина, быстро купирует боль, диспепсические явления, сокра­щает сроки заживления язвы (применяется по 25—50 мг утром перед завтраком и по 50 мг вечером перед сном или внутримы­шечно по 10 мг 2—3 раза); телензепин (в 10—25 раз активнее гастроцепина) по 3—5 г внутрь перед завтраком и перед сном.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Оказывают выраженное антисекреторное действие. К ним относятся: циметидин (гистодил, беломет, тагамет) по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь (длительно, до 6—12 месяцев). В настоящее время препарат употребляется реже из-за возможных побочных эффектов (у 10—20 % больных), ко­торые особенно опасны у пожилых людей (андрогенное дейст­вие, грануло-, тромбоцито- и панцитопения и др.); ранитидин (ранисан, зантак, ранигаст) оказывает более мощное действие на секрецию соляной кислоты и реже вызывает побочные эффекты, применяется по 150 мг утром после еды и по 150—300 мг вече­ром перед сном; фамотидин (пепсид) по 20 мг утром и 20—40 мг вечером перед сном в течение 4—6 недель, этот препарат не вы­зывает побочных эффектов даже при длительной поддерживаю­щей терапии; низатидин (аксид) по 0,15 2 раза в день; роксацидин по 0,075 2 раза в день или 2 таблетки вечером.

3.Блокаторы Н+/К+—АТФазы (протоновой помпы) — зна­чительно подавляют секрецию соляной кислоты. Основным представителем этой группы является омепразол (омез, лосек, тимопразол), который назначают по 20—40 мг 1 раз в день перед завтраком или по 20 мг 2 раза в день.

4.Антагонисты гастриновых рецепторов — проглумид, милид до 6 таблеток в 4—5 приемов около 4 недель.

5.Антациды нейтрализуют соляную кислоту, не влияя на ее продукцию; используются всегда только в комплексной терапии.

Всасывающиеся средства. Натрия гидрокарбонат (сода) по, 5—1 г через 1—3 часа после еды и на ночь; магния оксид (жженая магнезия) по 0,5—1 г через 1—3 часа после еды и на ночь; магния карбонат основной по 0,5—1 г через 1—3 часа после еды на ночь; кальция карбонат (мел осажденный) 0,5—1 г через —3 часа после еды и на ночь; ренни по 1—2 таблетки 4 раза через 1 час после еды и на ночь.

Невсасывающиеся средства — применяются более часто: альмагель, альмагель А, альмагель-нео, фосфалюгель (1—2 пакетика нить небольшим количеством воды или растворить в ¹/₂ стакана воды за 30 мин до еды и на ночь), гастал по 1—2 таблетки через

1 час после еды 4—6 раз в день, алюгастрин (пакетики по 5 мл через 1 час после еды 4—6 раза в день, маалокс (по 1 —2 пакетика через 1 час после еды 4—6 раза в день). С учетом возможности вызывать запоры их следует сочетать с магния оксидом.

Адсорбирующие: висмута нитрат основной (по 0,25—0,5 2 раза в день после еды); викалин по 1—2 таблетки 3—4 раза в день после еды, растворив в ¹/₂ стакана воды); викаир (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день после еды, запивая небольшим количеством воды); де-нол (по 0,12 за 1 час до еды 3 раза в день и на ночь); вентрисол по 0,12.

6. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки)

Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование мизопростал (цитотек) по 0,2 4 раза в день после еды в те­чение 4—8 недель; энпростил по 35 мг 3 раза в день после еды в течение 4—8 недель; биогастрон 0,1 3 раза до еды; сукралфат (вентер) по 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в те­чение 4—8 недель; смекта по 1 пакетику 3 раза в день].

Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута — псалин, викаир.

7. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и
венадцатиперстной кишки: церукал (реглан) по 5—10 мг 4 раза
день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день (данный препарат целесообразно назначать при язвенной болезни,

Протекающей с выраженными диспепсическими симптомами — Тошнотой, рвотой); мотилиум (по 0,01 3 раза в день в течение 3—4 недель; эглонил по 0,1 г 2—3 раза в день внутримышечно в течение 7—15 дней или по 1—2 капсулы 3 раза в день в течение 2—7 недель.

8.Репаранты: солкосерил внутримышечно (по 2,0 2—3 раза в день); масло облепихи до еды (по '/₂ ст. л. 3 раза в день в тече­ние 3—4 недель); этаден по 0,1 г (10 мл) 1 раз внутримышечно; калефлон 0,1—0,2 г 3 раза в день после еды; гастрофарм (по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней), анаболические стероиды: ретаболил (по 1,0 0,5 % внутримышеч­но 1 раз в неделю).

9.Средства центрального действия — седативные средства и транквилизаторы (деларгин внутривенно, внутримышечно 1 мг).

10.Местное лечение: наряду с общим широко применяется местное лечение гастродуоденальных язв с использованием эн­доскопа. Пожилой возраст не является противопоказанием для такого лечения. В старческом возрасте вопрос решается с учетом общего состояния.

11.Эндоскопический метод позволяет применять при язвен­ной болезни лазерное облучение, помимо этого метода все шире стало использоваться внутрисосудистое лазерное облучение кро­ви, что патогенетически обусловлено у лиц с сочетанной патоло­гией (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.).

12.Фитотерапия: сборы № 1—5, порошок корня алтея, сок свежей капусты, семя льна.

13.Минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» № 4, «Смирновская» № 1, «Славяновская», «Лужанская», «Джемрук» — слег­ка подогретые, дегазированные.

14.Физиотерапия: ГБО — позволяет уменьшить гипоксию тканей, стимулирует метаболические процессы в них, тем самым ускоряя заживление язвенных дефектов.

Обобщая вопросы лечения язвенной болезни у пожилых и старых людей, следует отметить, что в каждом случае надо стре­миться к минимальному количеству лекарственных препаратов. Успех лечения во многом определяется компенсацией сопутст­вующих заболеваний.

Профилактика.

1. Устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций,
интоксикаций.

2.Прекращение курения, употребления алкоголя.

3.Нормализация питания.

4.4. Заболевания желчного пузыря

Острый холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно разви­вающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Это довольно частая патология у лиц пожило­го и старческого возраста.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1104 | Нарушение авторских прав