АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. При лечении больных деформирующим остеоартрозом возникают две главные задачи — избавить пациента от боли и улуч­шить функцию конечности

При лечении больных деформирующим остеоартрозом возникают две главные задачи — избавить пациента от боли и улуч­шить функцию конечности. Эти два требования варьируют в за­висимости от локализации и тяжести поражения сустава. Лечение должно быть индивидуальным. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава. Прежде чем приступить к лечению, больному необходимо разъ­яснить сущность и сложность его болезни, ожидаемые результа­ты планируемых лечебных мероприятий, особенно если возни­кает необходимость оперативного лечения.

I. «Базисная терапия».

1.Разгрузка пораженных суставов. Снижение нагрузки на из­мененный дегенеративным процессом сустав тормозит дальнейшее прогрессирование заболевания. Больному запрещаются длительная ходьба, длительное стояние, ношение тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лиф­том). Ходьба должна чередоваться с 5—10-минутным отдыхом. Больному следует пользоваться палкой, костылями.

2.Нормализация массы тела. Для нормализации массы тела используются гипокалорийпую диету № 8, разгрузочные дни, общий массаж.

3.Лечение хондропротекторами: румалон, артрон, артепарои, мукартрин. Они улутшают мётаболизм хряща, замедляют и предупреждают его деструкцию, их целесообразно применять для закрепления эффекта лечения

4.Лазерная терапия изолированным лучом гелий-неонового лазера оказывает симптоматическое обезболивающее действие.

5.Аппликации теплоносителей: иловой или торфяной грязи, озокерита, парафина показаны больным I и II ст. без синовита или с небольшим его проявлением, при выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышеч­ных изменениях.

II. Уменьшение болевого синдрома.

1. Применение НПВС: индометацин, ибупрофен, сургам, напроксен, вольтарен, пироксикам. Назначая пожилым и старым пациентам препараты этой группы, следует помнить об их по­бочных эффектах.

• Поражение желудочно-кишечного тракта — наиболее ха­рактерный и частый побочный эффект. Для пациентов в возрасте 60 лет и старше высок риск развития кровотече­ния и перфорации, вызванных приемом данных препара­тов, они составляют по некоторым данным 75 %.

• Влияние НПВС на артериальную гипертензию. Подъем АД часто впервые возникает после назначения НПВС, что объ­ясняется задержкой жидкости, подавлением синтеза простагландинов, участвующих в регуляции АД. Наиболее часто повышение АД отмечается при приеме индометацина, напроксена, в то время как пироксикам, аспирин, ибупрофен и сулиндак повышают его в меньшей степени. Кроме того, НПВС ослабляют действие ряда гипотензивных средств, в первую очередь диуретиков, (3-блокаторов, ингибиторов АПФ, не влияют только на эффективность антагонистов кальция.

• Негативное влияние НПВС на функцию почек и систему кровообращения также характерно у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Длительный прием пролон­гированных средств (пироксикама и сулиндака) может привести к снижению функции почек, а у очень пожилых пациентов выявлены два достоверных фактора, влияющих на увеличение креатинина крови более чем на 50 %: высо­кая доза НПВС и одновременный прием петлевых диуре­тиков. С особой осторожностью должны они использовать­ся у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Их назначение и К) раз увеличивает риск декомпенсации застойной сердечной недостаточности.

• В последнее время в литературе появились данные, устанавливающие достоверную взаимосвязь между приемом НПВС в высоких дозах и снижением памяти.

• Несмотря на такое множество негативных влияний несте­роидов, ревматологи редко могут обходиться без их приме­нения. Поэтому начинать печение нестероидными препара­тами больных пожилого и старческого возраста следует с относительно безопасных препаратов короткого действия: производных пропиоыовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенака, новых препаратов — мелоксикама, нимесулида, целекоксиба и рофекоксиба. Из-за высокого рис­ка побочных эффектов нецелесообразно применять в пожи­лом возрасте индометацин, папроксен и пироксикам.

2.Внутрисуставное введение суспензии гидрокортизона, триамцинолона ацетонида (кеналог-40), дексаметазона (дексазон), разведенных 0,5 % раствором новокаина или тримекаина. Дози­ровка и выбор медикаментов зависят от возраста больных, нали­чия сопутствующих заболеваний.

3.Физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое об­лучение области пораженного сустава, УВЧ, дециметровые вол­ны, магиитотерапия, фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина, анальгина.

4.Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспа­лительных мазей: индометациновая, бутадионовая, вольтарен или диклофенак в виде геля, никофлекс, финалгон.

III. Улучшение функции суставов.

1.Лечебная физкультура и массаж. Занятия ЛФК проводятся по щадящей методике в режиме разгруженных суставов (лежа, сидя в бассейне).

2.Санаторно-курортное лечение. Показаны грязевые курор­ты с хлоридными натриевыми, сероводородными и радоновыми водами.

3.При отсутствии эффекта от лекарственной терапии реко­мендуется оперативное лечение. Хирургическое лечение показа­но при быстро прогрессирующем течении заболевания, стойком болевом синдроме, контрактуре сустава в порочном положении. Его назначают обычно при II—III стадиях заболевания. Все мно­гочисленные операции, применяемые при деформирующих арт­розах, можно объединить в следующие группы: улучшающие кровообращение в тканях больного сустава, разгружающие, мобилизирующие и стабилизирующие сустав, а также реконструк­тивные и корригирующие операции. При выборе оперативного метода следует учитывать стадию заболевания, общее состояние, возраст больного, а при коксартрозе — состояние поясничного отдела позвоночника.

Профилактика деформирующего остеоартроза является слож­ной проблемой. Раннее выявление заболеваний опорно-двигательного аппарата, выявление и прекращение воздействия различ­ных эндо- и экзогенных факторов, своевременное лечение и дис­пансерное наблюдение за этой группой больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения. Слож­ность лечебного процесса, в особенности грозные осложнения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, моче­выделительной систем, ставит на повестку дня необходимость участия в лечении больных пожилого и старческого возраста с па­тологией опорно-двигательного аппарата кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, невропатологов.

8.3. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное систем­ное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита с последующей деформацией сустава и развитием анкилоза.

Заболеваемость ревматоидным артритом увеличивается с возрастом, достигая максимальных величин к 60 годам и позже. В пожилом возрасте происходит также «накопление» пациентов с ревматоидным артритом, заболевших им ранее.

Этиология.

Причины, приводящие к развитию ревматоидного артирита, неизвестны. В настоящее время обсуждаются следующие воз­можные этиологические факторы:

• генетические факторы;

• инфекционные агенты (вирус Эпстайна — Барр, ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы и др.).

Патогенез.

В основе патогенеза болезни лежат генетически детерминиро­ванные аутоиммунные процессы, возникновению которых спо­собствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неиз­вестный этиологический фактор выливает развитие иммунной ответной реакции. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус — грануляционная ткань, происхо­дящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из ак­тивно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофа­гов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздей­ствия ферментов, индуцированных продукцией цитокиинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставной хрящ исче­зает, происходит замена его грануляционной тканью и развивает­ся анкилоз. Хронической воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации

суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время сущест­вует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних ста­диях большее значение имеют неиммунные механизмы. Клиническая картина.

Ревматоидный артрит в пожилом возрасте:

• имеет одинаковую распространенность среди мужчин и женщин;

• имеет тенденцию к вовлечению крупных суставов в начале заболевания;

• имеет острое начало и более благоприятный прогноз;

• всегда сопровождается высоким СОЭ;

• часто бывает серонегативным;

• в пожилом возрасте достоверно чаще отмечается ремиссия заболевания при проведении соответствующей терапии;

• лечение в пожилом возрасте требует тех же терапевтиче­ских мероприятий, что в другом возрасте.

Лечение.

I. Противовоспалительные средства.

• Нестероидные противовоспалительные средства.

Многие пожилые люди имеют несколько хронических забо­леваний и вынуждены принимать большое количество лекарств, вследствие чего они подвержены побочным действием лекарст­венных препаратов, а также негативному их взаимодействию. Так, при назначении или увеличении дозы нестероидных проти­вовоспалительных препаратов и кортикостероидов у ряда паци­ентов наблюдается задержка жидкости, повышение артериаль­ного давления, эрозивно-язвенное поражение слизистых желу­дочно-кишечного тракта. Негативное влияние нестероидные препараты оказывают на функцию почек и систему кровообра­щения.

• Глюкокортикостероиды.

Отсутствие эффекта нестероидных препаратов на проявле­ния суставного синдрома, плохая их переносимость, наличие внесуставных проявлений служат показанием для назначения глюкокортикостероидов.

При лечении ревматоидного артрита используют следующие варианты глюкокортикоидной терапии:

1)локальное (внутрисуставное) введение глюкокортикоидов;

2)местное (накожное) применение глюкокортикоидов в виде мазей;

3) системное применение глюкокортикоидов:

• ежедневный прием глюкокортикоидов внутрь;

• альтернирующий режим приема глюкокортикоидов;

• пульс-терапия метилпреднизолоном;

• сочетанное применение глюкокортикоидов с базисными противоревматическими препаратами (в первую очередь с цитостатиками).

Современным стандартом их лечебных возможностей явля­ется преднизолон. Больные пожилого возраста, как правило, пе­реносят малые дозы преднизолона лучше, чем нестероидов. По­этому многим больным этой возрастной категории при актив­ном ревматоидном артрите рациональнее и безопаснее проводить противовоспалительное лечение только преднизолоном по 5—7,5 мг в день, избегая назначения нестероидных пре­паратов или добавляя их в меньшей дозе. Малые дозы преднизо­лона даже при длительном назначении вызывают серьезные ос­ложнения сравнительно редко.

Пульс-терапия кортикостероидами имеет ограниченное зна­чение при артрите в любом возрасте, поскольку эффект ее непро­должителен. Однако при высокой активности заболевания, лихо­радке, системных проявлениях, а также во избежание назначения высокой дозы преднизолона внутрь, проведение ее в пожилом возрасте целесообразно и переносимость, как правило, удовле­творительная. Чаще используется не классическая схема прове­дения (по 1,0 г 3 дня), а свободная по 500—750 мг метилпреднизолона 1—2 дня. Из побочных эффектов при проведении пульстерапии могут быть тахикардия, гиперемия лица, бессон­ница, реже — снижение или повышение артериального давления.

При внутрисуставном введении глюкокортикоидов использу­ют следующие препараты: суспензия гидрокортизона, кеналог, дексона, метипред, трикорт, фпоггерон. Внутрисуставные инъ­екции глюкокортикоидов елсдуп проводить по возможности реже. Хороший эффект после однократной инъекции является указанием для прекращения последующих введений. Противо­показаниями для данного метода являются: резко выраженная деформация сустава, поражение тазобедренных суставов, отсут­ствие терапевтического эффект от данного метода лечения.

II. Базисные средства.

Базисные средства являются препаратами, которые оказыва­ют влияние на основные механизмы патогенеза ревматоидного

артрита, и способны существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование.

К базисным средствам относятся:

• препараты золота;

• иммунодепрессанты — цитостатики;

• Б-пеницилламин;

• 4-аминохинолиновые соединения;

• сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин);

• энцефабол;

• циклоспорин и тенидап;

• метациклин.

В пожилом и старческом возрасте наилучшей переносимо­стью обладает метотрексат наихудшей — тауредон. Метотрексат имеет положительные качества: удобство приема (1 раз в неде­лю), относительная простота контроля за безопасностью тера­пии, возможность его приема в течение длительного времени без уменьшения активности, более редкое развитие побочных явле­ний, влияние на выраженность рентгенологического прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.

Препараты золота (внутримышечно) дают лучший результат на ранней стадии болезни, на исход, стойкие контрактуры, де­формации лечение препаратами золота не влияет. При назначе­нии препаратов золота в пожилом и старческом возрасте более тщательным должен быть контроль за гематологическим и нефрологическими побочными действиями.

Абсолютных противопоказаний к назначению аминохинолиновых соединений (делагил, плаквенил) нет. Относительными противопоказаниями являются: заболевания сетчатки, гепатиты, выраженная цитопения, психозы. Переносимость плаквенила лучше, чем делагила.

Таким образом, в настоящее время стратегия последователь­ной активной базисной терапии ревматоидного артрита со сме­ной, по мере необходимости, базисных препаратов считается оп­тимальной в начале заболевания, как в молодом, так и в пожи­лом возрасте. При этом для достижения наилучших результатов последовательность и планомерность лечения является не менее важным фактором, чем выбор базисного средства. На выбор конкретных препаратов у пожилых влияет главным образом их предполагаемая переносимость, с учетом сопутствующих заболе­ваний и их лечения, и возможность полноценного и регулярного контроля за терапией.

III. В пожилом и старческом возрасте в комплексном лечении широко применяется лекальная терапия:

• аппликации мазей, содержащих нестероидные препараты (индометациновая, бутадионовая, вольтареновая мазь и гель). Могут применяться также другие болеутоляющие мази (финалгон и др.);

• аппликации димексида;

• лечение бишофитом;

• локальная иглотерапия;

• локальная криотерапия;

• физиотерапевтические процедуры;

• лечебная физкультура и массаж.

IV.Хирургическое вмешательство является важным компо­нентом лечения ревматоидного артрита. Основным видом хирур­гического лечения является протезирование коленных и особен­но тазобедренных суставов. В лечении поражения мелких суста­вов кистей, стоп, лучезапястных суставов ведущее место занимает синовэктомия, артродез и артропластика.

V. Санаторно-курортное лечение возможно только при сус­тавной форме ревматоидного артрита с минимальной активно­стью и в неактивной фазе.

8.4. Остеопороз

Остеопороз — системное заболевание скелета характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархи­тектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов.

Остеопороз является частым метаболическим поражением костей скелета, и его частота растет с возрастом. Как последст­вия остеопороза возникают частые травмы костей и позвоночни­ка во второй половине жизни человека, что приводит к потере трудоспособности, инвалидизации и увеличению летальности у пожилых людей. Остеопороз занимает важное место в структуре заболеваемости. Так, в возрасте 65 лет им страдает 25 % жен­щин, а в возрасте 80 лет — 100 %; показатели заболеваемости у мужчин несколько меньше. Убыль трабекулярной ткани в по­звонках, костях таза и других плоских костях начинается с 30—35 лет, убыль кортикальной ткани начинается на десятиле­тие позже. За всю жизнь теряется около 30—40 % пиковой массы кости у женщин и около 20—30 % у мужчин.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 916 | Нарушение авторских прав