При лечении больных деформирующим остеоартрозом возникают две главные задачи — избавить пациента от боли и улучшить функцию конечности. Эти два требования варьируют в зависимости от локализации и тяжести поражения сустава. Лечение должно быть индивидуальным. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава. Прежде чем приступить к лечению, больному необходимо разъяснить сущность и сложность его болезни, ожидаемые результаты планируемых лечебных мероприятий, особенно если возникает необходимость оперативного лечения.
I. «Базисная терапия».
1.Разгрузка пораженных суставов. Снижение нагрузки на измененный дегенеративным процессом сустав тормозит дальнейшее прогрессирование заболевания. Больному запрещаются длительная ходьба, длительное стояние, ношение тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лифтом). Ходьба должна чередоваться с 5—10-минутным отдыхом. Больному следует пользоваться палкой, костылями.
2.Нормализация массы тела. Для нормализации массы тела используются гипокалорийпую диету № 8, разгрузочные дни, общий массаж.
3.Лечение хондропротекторами: румалон, артрон, артепарои, мукартрин. Они улутшают мётаболизм хряща, замедляют и предупреждают его деструкцию, их целесообразно применять для закрепления эффекта лечения
4.Лазерная терапия изолированным лучом гелий-неонового лазера оказывает симптоматическое обезболивающее действие.
5.Аппликации теплоносителей: иловой или торфяной грязи, озокерита, парафина показаны больным I и II ст. без синовита или с небольшим его проявлением, при выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышечных изменениях.
II. Уменьшение болевого синдрома.
1. Применение НПВС: индометацин, ибупрофен, сургам, напроксен, вольтарен, пироксикам. Назначая пожилым и старым пациентам препараты этой группы, следует помнить об их побочных эффектах.
• Поражение желудочно-кишечного тракта — наиболее характерный и частый побочный эффект. Для пациентов в возрасте 60 лет и старше высок риск развития кровотечения и перфорации, вызванных приемом данных препаратов, они составляют по некоторым данным 75 %.
• Влияние НПВС на артериальную гипертензию. Подъем АД часто впервые возникает после назначения НПВС, что объясняется задержкой жидкости, подавлением синтеза простагландинов, участвующих в регуляции АД. Наиболее часто повышение АД отмечается при приеме индометацина, напроксена, в то время как пироксикам, аспирин, ибупрофен и сулиндак повышают его в меньшей степени. Кроме того, НПВС ослабляют действие ряда гипотензивных средств, в первую очередь диуретиков, (3-блокаторов, ингибиторов АПФ, не влияют только на эффективность антагонистов кальция.
• Негативное влияние НПВС на функцию почек и систему кровообращения также характерно у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Длительный прием пролонгированных средств (пироксикама и сулиндака) может привести к снижению функции почек, а у очень пожилых пациентов выявлены два достоверных фактора, влияющих на увеличение креатинина крови более чем на 50 %: высокая доза НПВС и одновременный прием петлевых диуретиков. С особой осторожностью должны они использоваться у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Их назначение и К) раз увеличивает риск декомпенсации застойной сердечной недостаточности.
• В последнее время в литературе появились данные, устанавливающие достоверную взаимосвязь между приемом НПВС в высоких дозах и снижением памяти.
• Несмотря на такое множество негативных влияний нестероидов, ревматологи редко могут обходиться без их применения. Поэтому начинать печение нестероидными препаратами больных пожилого и старческого возраста следует с относительно безопасных препаратов короткого действия: производных пропиоыовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенака, новых препаратов — мелоксикама, нимесулида, целекоксиба и рофекоксиба. Из-за высокого риска побочных эффектов нецелесообразно применять в пожилом возрасте индометацин, папроксен и пироксикам.
2.Внутрисуставное введение суспензии гидрокортизона, триамцинолона ацетонида (кеналог-40), дексаметазона (дексазон), разведенных 0,5 % раствором новокаина или тримекаина. Дозировка и выбор медикаментов зависят от возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний.
4.Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей: индометациновая, бутадионовая, вольтарен или диклофенак в виде геля, никофлекс, финалгон.
III. Улучшение функции суставов.
1.Лечебная физкультура и массаж. Занятия ЛФК проводятся по щадящей методике в режиме разгруженных суставов (лежа, сидя в бассейне).
2.Санаторно-курортное лечение. Показаны грязевые курорты с хлоридными натриевыми, сероводородными и радоновыми водами.
3.При отсутствии эффекта от лекарственной терапии рекомендуется оперативное лечение. Хирургическое лечение показано при быстро прогрессирующем течении заболевания, стойком болевом синдроме, контрактуре сустава в порочном положении. Его назначают обычно при II—III стадиях заболевания. Все многочисленные операции, применяемые при деформирующих артрозах, можно объединить в следующие группы: улучшающие кровообращение в тканях больного сустава, разгружающие, мобилизирующие и стабилизирующие сустав, а также реконструктивные и корригирующие операции. При выборе оперативного метода следует учитывать стадию заболевания, общее состояние, возраст больного, а при коксартрозе — состояние поясничного отдела позвоночника.
Профилактика деформирующего остеоартроза является сложной проблемой. Раннее выявление заболеваний опорно-двигательного аппарата, выявление и прекращение воздействия различных эндо- и экзогенных факторов, своевременное лечение и диспансерное наблюдение за этой группой больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения. Сложность лечебного процесса, в особенности грозные осложнения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, мочевыделительной систем, ставит на повестку дня необходимость участия в лечении больных пожилого и старческого возраста с патологией опорно-двигательного аппарата кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, невропатологов.
8.3. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита с последующей деформацией сустава и развитием анкилоза.
Заболеваемость ревматоидным артритом увеличивается с возрастом, достигая максимальных величин к 60 годам и позже. В пожилом возрасте происходит также «накопление» пациентов с ревматоидным артритом, заболевших им ранее.
Этиология.
Причины, приводящие к развитию ревматоидного артирита, неизвестны. В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:
• генетические факторы;
• инфекционные агенты (вирус Эпстайна — Барр, ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы и др.).
Патогенез.
В основе патогенеза болезни лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор выливает развитие иммунной ответной реакции. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус — грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокиинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставной хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хронической воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации
суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время существует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы. Клиническая картина.
Ревматоидный артрит в пожилом возрасте:
• имеет одинаковую распространенность среди мужчин и женщин;
• имеет тенденцию к вовлечению крупных суставов в начале заболевания;
• имеет острое начало и более благоприятный прогноз;
• всегда сопровождается высоким СОЭ;
• часто бывает серонегативным;
• в пожилом возрасте достоверно чаще отмечается ремиссия заболевания при проведении соответствующей терапии;
• лечение в пожилом возрасте требует тех же терапевтических мероприятий, что в другом возрасте.
Лечение.
I. Противовоспалительные средства.
• Нестероидные противовоспалительные средства.
Многие пожилые люди имеют несколько хронических заболеваний и вынуждены принимать большое количество лекарств, вследствие чего они подвержены побочным действием лекарственных препаратов, а также негативному их взаимодействию. Так, при назначении или увеличении дозы нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов у ряда пациентов наблюдается задержка жидкости, повышение артериального давления, эрозивно-язвенное поражение слизистых желудочно-кишечного тракта. Негативное влияние нестероидные препараты оказывают на функцию почек и систему кровообращения.
• Глюкокортикостероиды.
Отсутствие эффекта нестероидных препаратов на проявления суставного синдрома, плохая их переносимость, наличие внесуставных проявлений служат показанием для назначения глюкокортикостероидов.
При лечении ревматоидного артрита используют следующие варианты глюкокортикоидной терапии:
2)местное (накожное) применение глюкокортикоидов в виде мазей;
3) системное применение глюкокортикоидов:
• ежедневный прием глюкокортикоидов внутрь;
• альтернирующий режим приема глюкокортикоидов;
• пульс-терапия метилпреднизолоном;
• сочетанное применение глюкокортикоидов с базисными противоревматическими препаратами (в первую очередь с цитостатиками).
Современным стандартом их лечебных возможностей является преднизолон. Больные пожилого возраста, как правило, переносят малые дозы преднизолона лучше, чем нестероидов. Поэтому многим больным этой возрастной категории при активном ревматоидном артрите рациональнее и безопаснее проводить противовоспалительное лечение только преднизолоном по 5—7,5 мг в день, избегая назначения нестероидных препаратов или добавляя их в меньшей дозе. Малые дозы преднизолона даже при длительном назначении вызывают серьезные осложнения сравнительно редко.
Пульс-терапия кортикостероидами имеет ограниченное значение при артрите в любом возрасте, поскольку эффект ее непродолжителен. Однако при высокой активности заболевания, лихорадке, системных проявлениях, а также во избежание назначения высокой дозы преднизолона внутрь, проведение ее в пожилом возрасте целесообразно и переносимость, как правило, удовлетворительная. Чаще используется не классическая схема проведения (по 1,0 г 3 дня), а свободная по 500—750 мг метилпреднизолона 1—2 дня. Из побочных эффектов при проведении пульстерапии могут быть тахикардия, гиперемия лица, бессонница, реже — снижение или повышение артериального давления.
При внутрисуставном введении глюкокортикоидов используют следующие препараты: суспензия гидрокортизона, кеналог, дексона, метипред, трикорт, фпоггерон. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов елсдуп проводить по возможности реже. Хороший эффект после однократной инъекции является указанием для прекращения последующих введений. Противопоказаниями для данного метода являются: резко выраженная деформация сустава, поражение тазобедренных суставов, отсутствие терапевтического эффект от данного метода лечения.
II. Базисные средства.
Базисные средства являются препаратами, которые оказывают влияние на основные механизмы патогенеза ревматоидного
артрита, и способны существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование.
В пожилом и старческом возрасте наилучшей переносимостью обладает метотрексат наихудшей — тауредон. Метотрексат имеет положительные качества: удобство приема (1 раз в неделю), относительная простота контроля за безопасностью терапии, возможность его приема в течение длительного времени без уменьшения активности, более редкое развитие побочных явлений, влияние на выраженность рентгенологического прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.
Препараты золота (внутримышечно) дают лучший результат на ранней стадии болезни, на исход, стойкие контрактуры, деформации лечение препаратами золота не влияет. При назначении препаратов золота в пожилом и старческом возрасте более тщательным должен быть контроль за гематологическим и нефрологическими побочными действиями.
Абсолютных противопоказаний к назначению аминохинолиновых соединений (делагил, плаквенил) нет. Относительными противопоказаниями являются: заболевания сетчатки, гепатиты, выраженная цитопения, психозы. Переносимость плаквенила лучше, чем делагила.
Таким образом, в настоящее время стратегия последовательной активной базисной терапии ревматоидного артрита со сменой, по мере необходимости, базисных препаратов считается оптимальной в начале заболевания, как в молодом, так и в пожилом возрасте. При этом для достижения наилучших результатов последовательность и планомерность лечения является не менее важным фактором, чем выбор базисного средства. На выбор конкретных препаратов у пожилых влияет главным образом их предполагаемая переносимость, с учетом сопутствующих заболеваний и их лечения, и возможность полноценного и регулярного контроля за терапией.
III. В пожилом и старческом возрасте в комплексном лечении широко применяется лекальная терапия:
• аппликации мазей, содержащих нестероидные препараты (индометациновая, бутадионовая, вольтареновая мазь и гель). Могут применяться также другие болеутоляющие мази (финалгон и др.);
• аппликации димексида;
• лечение бишофитом;
• локальная иглотерапия;
• локальная криотерапия;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная физкультура и массаж.
IV.Хирургическое вмешательство является важным компонентом лечения ревматоидного артрита. Основным видом хирургического лечения является протезирование коленных и особенно тазобедренных суставов. В лечении поражения мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных суставов ведущее место занимает синовэктомия, артродез и артропластика.
V. Санаторно-курортное лечение возможно только при суставной форме ревматоидного артрита с минимальной активностью и в неактивной фазе.
8.4. Остеопороз
Остеопороз — системное заболевание скелета характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов.
Остеопороз является частым метаболическим поражением костей скелета, и его частота растет с возрастом. Как последствия остеопороза возникают частые травмы костей и позвоночника во второй половине жизни человека, что приводит к потере трудоспособности, инвалидизации и увеличению летальности у пожилых людей. Остеопороз занимает важное место в структуре заболеваемости. Так, в возрасте 65 лет им страдает 25 % женщин, а в возрасте 80 лет — 100 %; показатели заболеваемости у мужчин несколько меньше. Убыль трабекулярной ткани в позвонках, костях таза и других плоских костях начинается с 30—35 лет, убыль кортикальной ткани начинается на десятилетие позже. За всю жизнь теряется около 30—40 % пиковой массы кости у женщин и около 20—30 % у мужчин.