Патогенез. Углубленные, тщательно спланированные коронарографические, коронароскопические и патолого-анатомические исследования последних лет позволили установить
Углубленные, тщательно спланированные коронарографические, коронароскопические и патолого-анатомические исследования последних лет позволили установить существенные различия в «материальном субстрате» стабильной и нестабильной стенокардии. При стабильной стенокардии имеется стойкое непрогрессирующее атеросклеротическое сужение просвета коронарных артерий (сужение «покоящейся», «стабильной» атеросклеротической бляшкой). Нестабильному течению стенокардии может способствовать быстрое прогрессирование атеросклеротического повреждения коронарных артерий в период, предшествующий появлению клинических признаков стенокардии, но непосредственной причиной дестабилизации течения стенокардии является интермиттирующая окклюзия коронарной артерии вследствие изъязвления, разрыва или повреждения поверхности «стабильной», «покоящейся» атеросклеротической бляшки, что может сопровождаться спазмом и тромбозом. Роль спазма коронарных артерий в патогенезе нестабильной стенокардии не вызывает сомнений. Этот механизм считается ведущим при спонтанной (вазоспастической) стенокардии. Спазм, в свою очередь, может привести к тромбозу. При коронарографии у 85 % таких больных обнаружено наличие неокклюзирующих тромбов. Косвенным доказательством роли тромбообразования в патогенезе нестабильной стенокардии может служить благоприятный эффект ацетилсалициловой кислоты и гепарина в лечении стенокардии и предупреждении внезапной смерти и инфаркта миокарда у этих больных. Вместе с тем у 10 % больных с нестабильной стенокардией ангиографически коронарные артерии были не изменены или умеренно сфенозированы. Причиной развития постинфарктной стенокардии, как правило, является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Другим возможным патогенетическим механизмом считают тромбоз и спазм коронарных артерий, снижение коллатерального кровотока, «синяром обкрадывания» при применении некоторых лекарственных препаратов, осложнения инфаркта миокарда, сопровождающиеся увеличением потребления кислорода миокардом (тахиаритмия, дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность).
Классификация.
Клинические формы:
1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2.Стенокардия:
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1.Впервые возникшая.
2.1.2.Стабильная (с указанием формы функционального класса).
2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3.Инфаркт миокарда:
3.1.С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)
3.2.Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный) первичный, повторный.
4. Кардиосклероз постинфарктный.
5.Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия).
6.Нарушения сердечного ритма.
7.Безболевая («немая») ишемия.
8.Микроваскулярная (дистальная) ИБС.
9.Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда).
Примечание: стенокардия впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная являются формами нестабильной стенокардии. Клиническая картина.
Многолетние клинические наблюдения показали, что наиболее частой формой ИБС у больных старше 60 лет является стабильная стенокардия, характеризующаяся постоянством клинических проявлений (характер, частота, продолжительность болевого синдрома). Стабильная стенокардия может переходить в нестабильную, однако встречается такая форма реже, чем в среднем возрасте. В пожилом и старческом возрасте крайне редко наблюдается спонтанная стенокардия, в основе патогенеза которой лежит спазм коронарных артерий.
Особенности клинической картины в пожилом и старческом возрасте:
1.Болевой синдром при стабильной стенокардии может быть типичным, однако с возрастом увеличивается частота атипичных проявлений недостаточности коронарного кровообращения.
2.Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых людей является отсутствие яркой эмоциональной окраски.
3.Вегетативные проявления выражены слабо и часто вовсе отсутствуют.
4.Боли, чаще незначительной интенсивности, имеют характер сдавления, стеснения за грудиной или в области сердца.
5.Люди пожилого и старческого возраста часто отмечают ощущения неопределенного характера, например тяжесть в левой половине грудной клетки.
6.Характерна также необычная иррадиация боли — в челюсть, затылок, шею, кисть, лучезапястный сустав, или она ощущается только в местах ее иррадиации.
7.У многих пожилых больных обострение коронарной недостаточности связано с подъемом артериального давления.
8.В ряде случаев на первый план выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения в бассейне того или иного сосуда.
9.Провоцировать приступ стенокардии в пожилом и старческом возрасте могут: метеорологические факторы (значительное изменение атмосферного давления или влажности), обильная или жирная еда, вызывающая переполнение и вздутие кишечника.
Объективно.
Осмотр: возможно несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Иногда возможно выявить факторы риска атеросклероза и ИБС — избыточную массу тела, ксантелазмы, выраженную извитость сосудов на висках.
Пальпация: учащение пульса, возможно появление аритмии.
Перкуссия: границы сердца существенно не изменены, незначительное расширение влево, увеличение зоны сосудистого пучка.
Аускультация: приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во II межреберье справа. Во время приступа стенокардии может быть расщепление II тона, повышение АД, аритмия, ритм галопа.
Диагностика.
1. Расспрос пациента остается основным методом диагностики стенокардии в любом возрасте.
2. ЭКГ с возрастом не теряет своего значения. На ЭКГ, снятой в покое, может не быть выраженных изменений. Более показательны специфические изменения, возникающие при нагрузке или при проведении медикаментозных проб. Однако у пожилых пациентов такие исследования нередко трудно выполнимы, например: из-за невозможности выполнить динамическую нагрузку или при наличии противопоказаний к медикаментозным пробам. В этом случае некоторую пользу могут принести пробы со статической нагрузкой. Наиболее часто безболевая ишемия встречается в пожилом возрасте. Поэтому особенно тщательно необходимо электрокардиографически обследовать пожилых с непонятной острой патологией — внезапная слабость, прострации, ментальные нарушения, тем более с впервые возникшими нарушениями ритма, снижением АД. Во время приступа на ЭКГ регистрируется смещение (вверх или вниз) интервала ST, инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца К.
3.При необходимости следует использовать суточное мониторирование ЭКГ, при котором можно выявить ишемические нарушения, например в ночное время.
Лечение.
Основными задачами фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте являются обеспечение соответствия между доставкой кислорода к миокарду и потребности в нем с целью профилактики повторных приступов стенокардии, борьба с нарушениями ритма, прогрессированием атеросклероза, предупреждение развития сердечной недостаточности. Режим при обострении полупостельный. Диета: стол № 10.
Медикаментозное лечение.
I. Нитраты.
Нитраты являются наиболее эффективными антиангинальными препаратами и остаются основой лечения всех форм стенокардии.
Нитроглицерин — наиболее перспективный препарат для купирования приступов стенокардии, имеет многогранный фармакодинамический эффект, в котором для пожилых пациентов наиболее важным является уменьшение работы сердца за счет периферической вазодилатации. Действие нитроглицерина наступает через 4—5 минут. Многие пациенты пожилого и старческого возраста плохо переносят обычные дозы нитроглицерина, которые вызывают у них общую слабость, головокружение. Причиной этого может быть выраженное снижение артериального давления. Возможно ухудшение венозного оттока от головы при вазодилатации, ведущее к тяжести в голове, головным болям. Нередко половинные дозы нитроглицерина устраняют приступ и не вызывают неприятных ощущений. Пожилым пациентам можно рекомендовать комбинацию, предложенную Б. Е. Вотчалом:
1-й вариант: Sol. Nitroglycerin! spirituosae 1 % 1,0;
Sol. Mentholi spirituosae 3 % 9,0;
MDS: no 5 капель на сахаре под язык.
2-й вариант: Sol.Nitroglycerini spirituosae 1 % 2,0.
Sol. Mentholi spirituosae 3 % 8,0;
MDS: no 5 капель на сахаре под язык.
В настоящее время более перспективными считаются ингаляционные формы нитроглицерина: аэрозоль с нитроглицерином (баллончик), в 1-м нажатии по 0,2 мг нитроглицерина (2—4 нажатия эквивалентны 1 таблетке).
Длительная поддерживающая терапия стенокардии осуществляется нитратами пролонгированного действия [сустак (forte, mite), нитронг (forte, mite), нитрокор (forte, mite), нитромак (forte, mite) и другими]. Дозы пролонгированных нитратов, как и всех препаратов, должны быть ниже на 30—50 % по сравнению с дозами для среднего возраста. Длительность их действия от 8 до 16 часов. Нитраты могут вызвать побочные эффекты (головная боль, тошнота, рвота, гипотония, брадикардия). Чаще всего встречается головная боль, которая со временем проходит. Для ее облегчения можно использовать ацетилсалициловую кислоту. Регулярный прием нитратов влечет за собой толерантность (снижение чувствительности) к их действию, В целях предупреждения толерантности рекомендуется: использование минимально активных доз; прием пролонгированного нитроглицерина или изосорбида динитрата утром и днем, а не в течение всего дня; трансдермальные формы принимать на ночь; прерывистая терапия как самый результативный способ устранения толерантности к нитратам.
В пожилом и старческом возрасте более тщательным должен быть контроль за побочными эффектами препаратов. Следует иметь в виду, что у пожилых людей нитраты устраняют боль раньше, чем повышают толерантность к физической нагрузке; поэтому расширение двигательного режима должно осуществляться постепенно, с исключением быстрой ходьбы (тем более бега), ношения тяжестей.
При нестабильной стенокардии для устранения болевого синдрома применяют нитроглицерин внутривенно. При затянувшемся приступе стенокардии назначают анальгетики, желательно наркотические, в сочетании с антигистаминными препарата. Назначают также нейролептики, вдыхание закиси азота.
11. Блокаторы бета-адренергических рецепторов и кордарон. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС, систолического АД и сократительной функции миокарда; увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет увеличения коллатерального кровотока и др.
Основным противопоказанием для назначения препаратов этой группы является выраженная сердечная хроническая недостаточность, так как при ней бета-адреноблокаторы могут вызвать отек легких и коллапс Противопоказаны они и пациентам сердечной астмой и отеком легких в анамнезе. При умеренной сердечной недостаточности их можно применять вместе с гликозидами, вазодилататорами и мочегонными. Следует избегать их приема у больных при темпе сердечных сокращений менее 50 в минуту, особенно у пожилых больных. Снижение частоты сердечных сокращений может вызвать уменьшение мозгового кровотока и неврологические расстройства. Бета-адреноблокаторы могут вызвать депрессию, нарушение сна.
Возможность побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста возрастает, в связи с чем их следует применять осторожно в небольших дозах и под тщательным контролем. Предпочтение следует отдавать препаратам с внутренней симпатомиметической активностью.
К бета-адреноблокаторам относятся: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), атенолол, бисопролол (конкор), окси-енолол (тразикор), пиндолол (вискен), талимонол (корданум), ордарон (обладает коронарорасширяющим действием, уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает ЧСС, оказывает антиаритмическое действие). При подборе дозы препарата этой группы следует руководствоваться частотой пульса. Темп сердечных сокращений надо замедлять на 10—30 % от исходного уровня (до 55—60 ударов в минуту). Резкое прекращение лечения бета-адреноблокаторами может вызвать «синдром отмены». Во избежание этого их следует отменять постепенно (2—3 недели).
III. Антагонисты кальция.
Обладают коронарорасширяющим действием, расширяют коллатерали, снижают АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде, оказывают антиаритмическое действие, замедляют поступление кальция в клетки. В гериатрической практике применяют все антагонисты кальция, но с учетом возможных отрицательных гемодинамических эффектов (гипотония, снижение инотропной функции сердца, замедление А—У проводимости и т. д.) и противопоказаний. Препараты этой группы: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем, нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, адалат), норваск.
Рекомендуемые комбинации основных антиангинальных препаратов:
1.Бета-адреноблокаторы + нифедипин.
2.Бета-адреноблокаторы + дилтиазем.
3.Бета-адреноблокаторы + нитраты.
4.Антагонисты кальция + нитраты.
5.Пропранолол + изосорбида динитрат + дилтиазем.
IV. Лечение антиагрегантами.
Депрессия антисвертывающей системы крови у пожилых лиц ведет к тромбообразованию, в том числе в бассейне легочной артерии. Для профилактики этих осложнений рекомендуется использование антиагрегантов: аспирина, трентала, курантила.
V. Коррекция липидного состава плазмы.
VI.Психофармакологическое воздействие: настой корня валерианы, успокаивающие сборы, настой травы пустырника, валокордин, корвалол, транквилизаторы (элениум, реланиум, седуксен, нозепам).
VII.Физиотерапия (электросон, электрофорез лекарственных веществ, сухие углекислые ванны, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи и др.). Эти процедуры, расширяя периферические сосуды и снижая общее периферическое сопротивление, способствуют снижению пред- и постнагрузки на сердце и ишемии миокарда.
VIII. Лазерная терапия (обезболивающий эффект, улучшение системы микроциркуляции, уменьшение агрегации тромбоцитов) в пожилом возрасте применяется более осторожно, чем в среднем, под тщательным контролем из-за возможности активации перекисного окисления и применением для профилактики последнего препаратов аитиоксидантного действия (препараты витамина А, эмоксипин).
IX.Хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика коронарных артерий). Основной эффект этих операций — изменение качества жизни; существенного влияния на прогноз заболевания эти процедуры не оказывают. Поэтому в настоящее время считается, что оперативное восстановление кровотока по коронарным артериям в пожилом возрасте показано только при отсутствии противопоказаний к этой операции, когда имеет место неэффективность проводимой консервативной терапии.
X. Санаторно-курортное лечение проводится только в санаториях местного значения. Санаторная реабилитация решает в основном задачи социальной программы по выработке методик лучшего самообслуживания, лучшей психологической адаптации к своему заболеванию и состоянию.
В практике встречается большое число ошибок, одна из главных — идти на поводу у пожеланий пожилого пациента, назначая ему неэффективные, но традиционно применяемые лекарства. В качестве примера устоявшихся врачебных ошибок можно привести наблюдения по лечению стенокардии. Известно, что эффективность валидола, валокордина, корвалола, папаверина и др. при стенокардии не отличается от эффективности плацебо и оценивается примерно в 40 %, тогда как эффект нитроглицерина близок к 100 %. Ни в одном руководстве нельзя найти рекомендаций по приему этих препаратов вместо нитроглицерина. Однако в реальной жизни все не так: лишь 62 % больных со стенокардией пользуются для купирования приступа нитроглицерином, 61 % — корвалолом или валокордином, 32 % — валидолом, 31 % — папаверином и другими средствами. Другими частыми ошибками являются следующие:
Слишком часто назначают препараты даже тогда, когда можно обойтись без них вовсе. Врачу проще рекомендовать на приеме лекарство, чем объяснить возможности лечения диетой, физическими упражнениями, изменением образа жизни и т. д.
Назначают слишком много как в отношении избыточных дозировок, так и в отношении избыточного ассортимента (полипрагмазия).
Особенно часто назначают препараты с недоказанным действием и неизученными осложнениями, нередко — из-за их относительной дешевизны.
Препараты назначают в неадекватных дозах, не учитывая изменений во всасываемости у пожилых и старых людей, метаболизма лекарственных средств, извращения чувствительности к отдельным препаратам, либо, переоценивая эти изменения, выбирают низкие и неэффективные дозировки. Считается адекватным следующее снижение начальных доз препаратов:, бета-бло-каторы и нитраты — на 50 % от средней суточной дозы, антагонисты кальция — в минимальных суточных дозах. При хорошей переносимости дозы можно увеличить (титровать) до среднетерапевтических с учетом клинической эффективности и индивидуальных особенностей пациента.
Лекарственная терапия осуществляется неадекватно или короткими курсами там, где нужна постоянная терапия (сердечная недостаточность, стенокардия и др.), или, наоборот, длительно, там, где можно обойтись относительно коротким курсом.
Желательно регулярно (не реже 1 раза в 2—3 месяца) полностью пересматривать принимаемые пациентом препараты, вносить коррективы, убирать дублирующие препараты. Пожилые склонны либо вообще не применять назначенные средства, либо самостоятельно уменьшать дозы. И обусловлено это не столько экономическими проблемами (чаще препараты для пожилого больного бесплатны), сколько ментальными проблемами, воздействием средств массовой информации, знакомых, а в целом — недостатком внимания к пациенту со стороны медицинских работников.
3.3. Инфаркт миокарда
В последнее десятилетие ишемическая болезнь сердца, в частности такое ее осложнение, как инфаркт миокарда, является одной из основных причин смерти лиц пожилого и старческого возраста. На них приходится и наибольшее потребление лекарственных средств. В пожилом возрасте заболеваемость первичным инфарктом миокарда составляет 54 %, а повторным — 45 %, что является высоким показателем заболеваемости инфарктом миокарда в целом. Статистические данные показывают, что частота осложнений и летальность при инфаркте миокарда у пожилых больных значительно выше, чем у молодых: сердечная недостаточность встречается у 44 % больных, летальность в возрасте 60—70 лет составляет 20 %, а в возрасте 70—80 лет — 30%,
В возрасте старше 80 лет — 50 %, в то время как общая летальность от инфаркта миокарда составляет около 15 %.
Вероятность возникновения инфаркта миокарда у пожилых и старых людей больше, чем в среднем возрасте. В основе этого явления лежат следующие факторы (Чеботарев Д. Ф., 1990):
1. Возрастные изменения физико-химических и биохимических свойств крови: изменение электрокинетических процессов в сосудистом русле, увеличение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, повышение гиперкоагуляционного потенциала (гиперкоагуляция), снижение функциональных возможностей фибринолитической системы, нарушение регуляторных механизмов системы гемокоагуляции, снижение активности липопротеидной липазы, дислипопротеидемия, увеличение содержания грубодисперсных белков.
2. Возрастные изменения сосудистой стенки: гиперпластические и деструктивные процессы (возрастной склероз), изменение коагуляционно-фибринолитического потенциала, угнетение «политических процессов, извитость и аневризматическое расширение капилляров, артериол.
Указанные возрастные изменения в сочетании с нарушениями, вызванными атеросклеротическим процессом, способствуют развитию инфаркта миокарда.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1062 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |
|